输血科每月对医师合理用血评价表

输血后评价

输血后评价
（一）输血后疗效评价：
输血治疗患者的主管医师在输血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记录在病程记录中。

（二）临床输血质量评价：
1.各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价。

主要评价内容是：（1）患者是否明确诊断；（2）病例是否符合临床用血条件；（3）主管医师是否严格掌握输血适应证；（4）输血品种和数量是否与患者病情相符、输血治疗是否恰当；（5）急性失血是否进行了先晶后胶的扩容、大量输注抗凝血后是否根据病情变化补充了凝血因子（冷沉淀）和血小板；（6）非急症用血是否执行了备血制度和用血审批制度；（7）输血后是否及时进行了输血疗效评价、输血疗效如何；（8）输血治疗前是否履行了告知义务及是否签订《输血治疗同意书》；（9）输血申请单填写是否规范，输血病程记录等各种输血文书记录是否及时、规范、完整；（10）输血不良反应治疗抢救措施是否得当，是否规范填写输血不良反应回报单并上报。

评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血质量考核”。

2.医务科应定期开展对各临床科室及临床医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核及用血权限认定挂钩。

并针对各临床科室和临床医师输血质量中出现的问题提出整改要求，对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、
培训和奖惩意见。

临床医师合理用血评价表

签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期
（年、月、日、时、分）。
输血申
请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量
与实际
输血量
经治医师在对患者实施择期手术前备血
量（血液制剂种类与数量）与在手术中的
实际用血量（血液制剂种类与数量）是否
符合率
致。
输血量/
经治医师在对患者实施手术中用血量（血
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间:
评价项
目
评价内容
评价结
果
评价人
及评价
时间
输血适
应症符
合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前
告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值致。
出血量
液制剂种类与数里）与手术中患者出血里
比值
间的比值，应V10
血液制
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉
剂种类
记录、护理记录、术后记录、输血病程录
与数量
等中出血量与输血量填写是否完整与
填写是
致；输量与输血科（血库）发血量是否

临床用血评价及公示制度

临床用血评价及公示制度1。

目的加强医院临床用血管理,促进临床安全、有效用血。

2。

职责2。

1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效. 2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价,并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

2.4医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

3。

制定依据3.1《医疗机构临床用血管理办法》3.2《临床输血技术规范》3。

3《三级中西医结合医院评审标准实施细则》4.临床用血评价制度4。

1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

4。

2用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等,判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。

4。

3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。

如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行. 4。

4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价,评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。

根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。

4。

5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等,对临床用血进行评价。

4.6医务处对临床用血的评价4.6。

1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。

每季度至少检查一次,抽取输血病例至少10份。

检查内容包括：4.6。

1。

1《临床输血申请单》的填写是否规范；4。

6.1.2输血前是否有免疫学检查;4。

6.1.3输血前患者是否签写《输血治疗同意书》;4.6.1.4是否有相关实验室检查,是否有临床输血指征；4.6。

医务科督导输血检查记录表

临床用血职能部门督查表
检查日期：年月日被督查科室：总分：
序号
分值
检查项目
输血项目完成情况
扣分
存在问题及原因分析
1
输血申请单是否填写完整
15分
□经治医师和主治医师分别签字
□抽血人和标本传送者需签字；
□输血史、妊娠史填写
2
.
输血适应症
15分
□红细胞悬液的适应症掌握
□血浆的适应症掌握
□全血适应症
3
输血前化验
7
一次性输血耗材进行无害化处理，有记录10分
□是
□否
8
血袋按规定返回、保存、销毁，有记录5分
□是
□否
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改 □ 择期整改 □
科室负责人：检查者：
整改Байду номын сангаас施：
科室负责人：
效果评价：
医务科：
10分
□乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒、
□肝功。
□血型、血常规
4
输血科每月对医师合理用血情况进行评价。10分
□是
□否
5
签署“输血治疗知情同意书”，是否完整10分
□是
□否
6
输血治疗病程记录是否完整详细
25分（每项5分）
□输血原因
□输注成分、血型和数量、
□输注过程观察情况、
□输血不良反应、
□输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述

输血科考核标准

10.配血前对批批检试剂实施质量监控，按要求做好血型鉴定和交叉配血试验，认真核对，记录完整（4分）
一处不规范不得分
11.建立临床用血预警机制，库存量达到周用血量30%以下，立即展开调查分析，把握用血动态，及时召开协调会，研究解决方案，发布预警信息，保证医疗安全（4分）
未预警不得分，未调查分析扣1分，未召开协调会扣2分
2.红细胞使用率≥90%（10分）
每下降1个百分点扣1分
3.病人满意度≥90%（5分）
下降1个百分点扣1分
4.临床满意度≥90%（5分）
下降1个百分点扣1分
5.纠纷投诉
核实有缺陷的质量投诉一件扣2分，
核实有缺陷的非质量投诉一件扣1分
医疗过失造成病人人身损害1件扣15分，未造成人身损害1件扣5分
本款实行倒扣
输血科质量考核标准自评时间：考核时间：
自评得分：考核得分：
考核项目
考核内容
扣分标准
科室自评
考核记录
工作纪律
（10分）
1.着装整齐，佩证上岗（2分）
如有违反1人次扣0.5分
2.科室整洁、环境消毒符合要求（3分）
如有违反1次扣1分
3.遵守劳动纪律，不得无故缺勤（5分）
迟到早退1人次扣1分，该出勤而不在岗1人次扣5分，科主任外出未履行审批手续1次扣5分，本款实行倒扣
7.一次用血或备血大于2000ml开展临床用血会诊（4分）
查用血记录、会诊记录本和病历，缺1次扣1分，不到位酌情扣分
8.按要求做好血液入库验收、登记、储存和温度监测及报警处理（4分）
查登记本，无登记不得分，不完善酌情扣分
9.做好输血前免疫监测和知情告知的审查工作（2分）
查病历，发现1例不到位扣0.5分

医务科临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)

4.医务科和输血科每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。
附：输血前评估及输血后效果评价
弥勒市中医医院
2014年12月27日
临床输血前评估及输血后效果评价
一、输血前评估制度：
1.医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2.患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
3.临床输血申请和审批：输血申请单一律由主管医师填写，主治医生以上职称医生签字核准。严格控制<600 ml的输血申请，即失血量<600 ml原则上不输血；申请输血量1600ml以上，择期手术报医务科审批外，须经输血科医生会诊审核。紧急输血须由科主任或值二线的医生（或总住院医师）签字核准，急诊用血事后2个工作日内及时补办相关手续。
弥勒市中医医院临床输血评估及输血效果评价制度
为切实落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法（2012版）》第19条“医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。”和第28条“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。”之规定，结合我院实际制定如下制度：

临床科室合理化输血管理考核评价及自查分析记录(修订)

标本采集及血袋处理（10分）
是否准确进行患者身份识别，准确采样，及时送检；血袋是否输血后24h内送回输血科
血液输注过程、不良反应处理及输血护理单填写（10分）
输血前核对，血液输注是否及时，输注过程情况观察，输血不良反应的处理，输血护理单填写是否及时、规范、完整
输血病程记录（10分）
是否包括：输血原因、输注成分、血型和数量、输血前评估和输血后效果评价
临床科室合理化输血管理考核评价及自查分析记录
自查考核时间：科别：检查者：
自查考核项目
具体内容
得分
扣分原因
自查改进措施
改进效果评价
备注
输血前传染病检查（10分）
输血前九项检查是否齐全是否按规定进行
输血知情同意书（10分）
输血知情同意书填写是否规范完整
临床合理化用血（10分）
是否符合输血适应症，是否有血液过度申请、浪费情况
特殊血液输注（10分）Байду номын сангаас
大量输血、紧急输血、非同型血液输注，Rh阴性等稀有血液输注是否履行规定的相关审批流程
科室输血考核管理（10分）
科室有没有将医师合理用血评价用于个人业绩考核及个人用血权限的认定管理
医生访谈（10分）
输血适应症的了解，输血前后评估，输血不良反应的识别、处理，特殊用血审批流程等
护士访谈（10分）
标本采集及送检、临床取血及输血过程监测，输血不良反应处理，输血前后核对内容等

临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

静海中医医院临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度（附评价表）为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。

特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。

2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、评价方法1、评价内容（见附件）：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

3、输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务。

4、医务部评价：根据报送材料和抽查，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

三、公示与管理以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。

2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

合理用血评价分析

合理用血评价分析为进一步加强输血管理，确保临床科学、合理、安全、有效用血，建立科学、合理的输血质量管理体系，让“一切行为有依据，一切行为有记录，一切行为可溯源”，使输血工作每一个环节都有章可循，保障患者安全，依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《二级综合医院评审标准（2012版）》相关要求，医务科对临床科室合理用血进行督导检查，现将检查结果反馈如下督查方式每个科室随机抽查5份归档病历①查看输血前血常规中Hb含量、RBC 计数、HCT、ALT及感染性指标检查结果及输血适应症指标；②患者住院期间的血液（浆）用量及用血记录。

用血数据统计以单位（U）计算。

每200ml全血分离制备1U新鲜冰冻血浆（FFP，容积100 ml；③交叉配血、出入库及输血回执记录，查看是否有输血不良反应。

督查内容1.用血申请单书写质量。

2.输血知情同意书签署情况。

3.输血适应证掌握情况。

4.输血疗效评价情况。

5.用血的不良反应情况及不良反应报告情况。

6.超1600ml用血报批情况。

7.输血相关知识培训、考核情况。

8.各科室临床用血申请分级管理执行情况。

9.用血感染质控情况登记。

存在问题1.输血申请单填写不完整，患者入院好几天，血常规检查结果早已出来，但申请单上Hb、HCT、Plt还是填写结果待报/结果待查；甚至有的患者住院期间已经输过血，申请单上血型结果还填写未知或待查，输血史填写无输血史；预定输血日期、时间没有按实际情况填写，申请单上填写的用血时间是第二天下午，病区第一天上午就打电话问血好了没有；输血目的、输血前检查结果没有按规定填写，漏填血型，申请医师、审核医师漏签字经常发生。

2.输血病程记录不规范，不完整。

运行病历检查发现，有的患者输血结束24小时以上，病程记录还是一点没写。

有的科室虽然有输血记录，但是记录太简单，只是在病程记录里提到“通过血液制品输注，患者情况有所好转”，究竟输注什么血液制品，输注的量是多少，输注的起止时间，输注过程有无不良反应等等都没有记录。

输血前评估和输血后评价制度

用血前评估和用血后效果评价制度随着《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的颁布和施行，我院制为科学合理、节约用血，把降低输血总量，提高成分输血比例作为医院的目标，根据国家卫生部制订医疗用血评价制度，医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历的要求,将对患者在临床治疗时，是否有必要使用大量的血液和血液成份制品正确应用进行用血前评估，对是否有必要用血以及用血能起多大的作用进行输血后评价。

第一条、本暂行规定输血专指输注红细胞，其他血液制品暂不列入本暂行规定范畴。

第二条、本暂行规定不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。

医师在对上述五种不列入评估的类型进行输血时，请在“用血前评估（附件1）和或用血后效果评价表”（附件2）中相应处注明。

第三条、除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本暂行规定执行。

第四条、输血前评估：（一）医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“手术及创伤输血指南（附件3）和或内科输血指南”（附件4）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中。

第五条、手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后八小时之内必须由临床医师给患者开急复查血常规医嘱并切实落实到位。

第六条、输血后评价：（一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“双流县中医医院合理用血评价表”（附表1）填写结果、签名。

输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

（二）质控科和输血科每个月按照“双流县中医医院合理用血评价表”（附表1）抽查至少20%的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量简报的一部份内容。

临床用血考核评分表

2、查双签字及发血记录项目。
3、抽查临床使用中血袋有无不合格现象。
4、抽查5-10份已发血编号核对有无相应血样，受血者血标本是否按规定保存。
5、血液有无发出后退回现象。
任一项不符合扣分
分
《中华人民共和国南血法》第二十条
血液去向
《中华人民共和国南血法》第十一条
医疗机构无非法出售无偿献血的血液
抽查3-5名输血病人费用清单，查费用是否与用血量相符。
抽查输血病历相关资料是否齐备、规范。
任一资料不规范扣分
分
《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条
2、现场查看输血科（血库）房屋、设备、人员设置情况
任一项不符合扣分
分
《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条
相关制职责技术规程
《四川省输血科（血库）基本标准（试行）》第七条
按照《四川省输血科（血库）基本标准（试行）》要标至少建立十九种制度、职责、规程。
1、查阅医院制度文件
2、查阅落实相关制度的检查记录
1、查监测报告
2、查消毒记录
缺任一项扣分
分
《中华人民共和国南血法》第二十条
《中华人民共和国南血法》第十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条、《临床输血技术规范》第二十一、第二十二条
储血冰箱符合要求：
1、储血使用专用冰箱；
2、有同血型血液、血液成分应分别贮存于冰箱不同层内或不同专用冰箱内。并有明显标识
临床用血
（分）
项目
检查内容
检查依据
检查要点
检查方法
评分细则
分值
得分
法律责任
临床用血
输血管理委员会
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会并开展相关管理的指导工作。

输血前评估和输血后评价制度

用血前评估和用血后效果评价制度随着《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的颁布和施行，我院制为科学合理、节约用血，把降低输血总量，提高成分输血比例作为医院的目标，根据国家卫生部制订医疗用血评价制度，医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历的要求,将对患者在临床治疗时，是否有必要使用大量的血液和血液成份制品正确应用进行用血前评估，对是否有必要用血以及用血能起多大的作用进行输血后评价。

第一条、本暂行规定输血专指输注红细胞，其他血液制品暂不列入本暂行规定范畴。

第二条、本暂行规定不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。

医师在对上述五种不列入评估的类型进行输血时，请在“用血前评估（附件1）和或用血后效果评价表”（附件2）中相应处注明。

第三条、除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本暂行规定执行。

第四条、输血前评估：（一）医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“手术及创伤输血指南（附件3）和或内科输血指南”（附件4）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中。

第五条、手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后八小时之内必须由临床医师给患者开急复查血常规医嘱并切实落实到位。

第六条、输血后评价：（一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“双流县中医医院合理用血评价表”（附表1）填写结果、签名。

输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

（二）质控科和输血科每个月按照“双流县中医医院合理用血评价表”（附表1）抽查至少20%的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量简报的一部份内容。

临床科学合理用血考核检查表【模板】

现场实地察看；
查阅资料、记录等
5分
无输血科(血库)不得分；覆行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。
查阅资料，现场询问
2分
分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分
1.4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。
查阅检查记录
2分
无检查不得分；检查不到位，扣1分
现场查看
2分
业务用房面积低于标准50%的不得分；低于标准面积但大于标准面积50%的扣1分
2.7输血科（血库）人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000单位的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人；未设置输血科（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作。
抽查《临床输血申请单》
2分
有1例不符合规定扣1分
4.
临床
用血
（60分）
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定）
抽查相关临床科室出院病历
4.1
外科
输血
(25分)
4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。
1分
有1例未签署同意书扣1分
3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。