消化道出血病历 - 360文档中心

常见急救病例模拟(上消化道出血)

6 上消化道出血
检查人员：主考官、医疗、护理、院感、总务、设备、检验、行政（家属）各一人，共8人角色扮演：模拟人一个
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体格检查
T36.7℃，P112次/分,呼吸26次/分,血压91/66mmHg
神志清,贫血痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，睑结膜苍白，全身浅表沟淋巴未及肿大；全身皮肤未见皮疹、红斑。

心肺检查：两肺(-)，心率112次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部检查，腹平软，肠鸣音4～5次/分，无亢进及减弱，剑突下上腹部有轻压痛，无明显的反跳痛，未及包块，全腹无肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,麦氏点压痛及反跳痛阴性，移动性浊音（-）,肛门指检未及异常。

其他：双下肢无浮肿,神经系统(-)。

舌质红，苔黄；
脉数（脉来急促，一息五至以上而不满七至）
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检查结果血细胞自动化分析
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凝血谱测定结果
动脉血气分析
血型：O，Rh（+）尿常规正常
肝肾功能正常血、尿淀粉酶正常文案大全
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内科护理大病历书写范文

1. 内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。

（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。

待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

【病历】上消化道出血-首

4、体查: T：36.8 ℃
P：112 次/分
R：20 次/分
BP：103/53 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺
呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率 112 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，
无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。
阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊
断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案
大致同前，注意观察。
陈奕彬
2015-4-14
患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良
好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。
下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，
PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型 P 波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血++。
急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET 阴性。血凝常规示：未见明显异常。大
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 373583
2015-4-9 14：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，55 岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血 1 天”收入我科。
（一）、病例特点:
1、中年男性，急性起病。
2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史 6 年，服用拜阿司匹林等治疗。
便常规示：OB+++。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约 500mL,解柏油样糊状便1次，量约300400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。

上消化道出血病历

石洞沟乡卫生院
诊断证明
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民临床诊断：1、上消化道出血
处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰
单位：石洞沟乡卫生院
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院入院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
初步诊断：1、上消化道出血
医师：贺建杰
2012年6月10日
石洞沟乡卫生院出院证
姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血
出院诊断：1、上消化道出血
治疗状况：好转出院
处理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗
医师：贺建杰
2012年6月10日
住院病案首页
石洞沟乡卫生院住院病历。

病历-内科上消化道出血首次病程记录模板

动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。

双下肢无浮肿。

"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。

110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。

唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。

心率98次/分，未及明显杂音。

腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。

入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。

下消化道出血病历

下消化道出血病历摘要：一、下消化道出血概述1.下消化道出血的定义2.常见病因二、病历摘要1.患者基本信息2.症状描述3.诊断过程4.治疗方案三、下消化道出血的诊断与治疗1.诊断方法2.治疗原则3.预后及预防正文：一、下消化道出血概述下消化道出血是指发生在肠道从胃幽门至肛门的出血症状。

常见病因包括痔疮、肛裂、肠道炎症、肿瘤、憩室等。

下消化道出血可能导致贫血、休克等严重并发症，因此及时诊断和治疗至关重要。

二、病历摘要1.患者基本信息患者，男，45岁，汉族，已婚，职业为教师。

患者平时有吸烟、饮酒习惯，无明显遗传病史。

2.症状描述患者主诉近期出现大便带血，血色鲜红，伴有便秘、腹痛等症状。

患者就诊时，血压、心率正常，体型偏胖。

3.诊断过程根据患者的病史和临床表现，医生初步怀疑为下消化道出血。

为进一步明确诊断，医生安排了直肠指检、内镜检查等检查项目。

直肠指检发现肛门附近有明显痔核，内镜检查发现肠道有炎症病灶。

综合检查结果，诊断为下消化道出血。

4.治疗方案针对患者的病情，医生制定了综合治疗方案。

首先，对患者的便秘、腹痛等症状进行对症治疗，如使用肠道润滑剂、止痛药等。

其次，针对痔核进行手术治疗，如痔切除术。

最后，对肠道炎症病灶进行药物治疗，如使用抗生素、抗炎药等。

三、下消化道出血的诊断与治疗1.诊断方法诊断下消化道出血主要依靠病史、临床表现和检查。

常见的检查方法有直肠指检、内镜检查、X线钡餐检查等。

对于疑难病例，可能需要进行血管造影、CT、MRI等检查。

2.治疗原则治疗下消化道出血的原则包括：消除病因、止血、纠正贫血、预防并发症。

具体治疗方法根据病因和病情不同而有所差异，如药物治疗、手术治疗等。

3.预后及预防下消化道出血的预后与病因、病情的严重程度及治疗效果等因素有关。

大部分患者经及时、恰当的治疗后，预后良好。

为预防下消化道出血，建议患者保持良好的生活习惯，如避免吸烟、饮酒，保持规律饮食、运动等。

消化道出血鉴别诊断病历书写模板

消化道出血第一节上消化道出血一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀（一）消化性溃疡［临床特点］（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生; 主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。

值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。

（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳, 出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。

值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。

［诊断要点］①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。

急诊纤维胃镜检査对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行必要的、有效的止血治疗。

若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行顿餐X线检查。

［鉴别诊断要点］应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。

（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。

（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。

完整病历模板

住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：，11:50记录日期：，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB/L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。

近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。

既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。

系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。

家族史：无家族遗传性疾病史。

下消化道出血病历

下消化道出血病历
（原创实用版）
目录
1.下消化道出血病历概述
2.病历基本信息
3.病历分析
4.结论
正文
【下消化道出血病历概述】
下消化道出血病历是关于患者出现下消化道出血症状的医学记录，通过对患者的病史、症状、体征以及检查结果等进行详细的描述和分析，为临床医生提供诊断和治疗的依据。

本篇病历旨在记录一位患者的下消化道出血情况，并探讨可能的病因。

【病历基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45 岁
入院时间：2022 年 8 月 1 日
病历记录时间：2022 年 8 月 2 日
【病历分析】
1.主诉：患者因“反复解黑便 3 天”入院。

2.病史：患者平时身体健康，无明显疾病史。

患者无药物过敏史，无手术史。

3.症状：患者 3 天前开始出现反复解黑便，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。

黑便呈稀糊状，无腥臭味。

4.体征：入院查体：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。

全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。

心脏听诊无病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及。

5.检查结果：血常规：血红蛋白 120g/L，红细胞计数 4.5×10^12/L。

便常规：潜血试验阳性。

6.初步诊断：下消化道出血。

【结论】
根据患者的病历资料，患者出现下消化道出血症状，表现为反复解黑便。

结合便常规检查结果，潜血试验阳性，提示有出血情况。

消化道出血大病历书写模板

消化道出血大病历书写模板患者信息：- 姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX- 主诉：食欲减退，黑便现病史：患者XXX于XXXX年XX月XX日开始出现食欲减退症状，伴有黑便。

持续数天后，患者主动就诊。

患者表现不适，乏力，但否认腹痛、呕吐、头晕等症状。

既往史：1. 高血压病，已患XX年，定时服用抗高血压药物2. 高脂血症，已患XX年，定期复查，坚持控制饮食3. 胃溃疡，已患XX年，经保守治疗后症状减轻体格检查：- 体温：XXX℃- 心率：XXX次/分钟- 呼吸：XXX次/分钟- 血压：XXX/XXX mmHg- 一般情况：面色憔悴，活动度不高- 消化系统：腹部轻度压痛，肠鸣音正常辅助检查结果：- 血常规：血红蛋白（Hb）XXX g/L，红细胞计数（RBC）XXX × 10^12/L，白细胞计数（WBC）XXX × 10^9/L，血小板计数（PLT）XXX × 10^9/L- 凝血功能：凝血酶时间（PT）XXX秒，国际标准化比值（INR）XXX，活化部分凝血活酶时间（APTT）XXX秒- 粪便常规：潜血（FOB）阳性- 腹部超声：无明显异常发现初步诊断：1. 消化道出血2. 高血压病3. 高脂血症治疗方案：1. 消化道出血：患者由于持续出现黑便，提示消化道出血的可能性较大。

予以禁食、卧床休息，并开始静脉输液进行补液治疗。

同时，给予质子泵抑制剂和抗酸药物以减少胃酸分泌。

监测病情变化，如病情加重，需尽快行内镜检查以明确出血部位并予以相应治疗。

2. 高血压病：根据患者既往病史，患者已被确诊为高血压病多年。

继续给予抗高血压药物，如ACEI或ARB等。

加强生活方式调整，包括限制盐摄入、增加运动等。

3. 高脂血症：建议患者积极控制饮食，低脂饮食、低胆固醇饮食等。

定期监测血脂水平，根据实际情况进行药物治疗。

治疗过程：患者按医生建议进行治疗，经过数天的休息和药物治疗后，黑便症状有所改善，食欲也逐渐恢复。

消化科病历书写鉴别诊断模板

一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。

2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。

3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。

该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。

功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。

二.结肠息肉1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。

三. 克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。

两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。

内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。

(简化版)上消化道出血病历记录

(简化版)上消化道出血病历记录上消化道出血病历记录=====================病历编号：xxxx-xxxx-xxxx-xxxx患者姓名：张三年龄：60岁性别：男就诊日期：20xx年x月x日主诉----患者主诉持续呕血4小时。

现病史------患者于就诊当天早上开始出现呕血症状，伴有黑便，估计呕血量约200ml。

病情在这4个小时内逐渐加重。

患者没有其他明显症状，食欲尚可。

既往史------1. 高血压病，已有近10年病史，平时口服降压药物控制，未发生过相关并发症。

2. 胃溃疡，因早期发现并积极治疗，已经痊愈多年。

家族史------无消化道疾病家族史。

体格检查--------神志清楚，面色略苍白，唇色稍带紫绀，血压145/90mmHg，脉搏90次/分，皮肤黏膜无明显出血点，心肺听诊未见异常。

辅助检查结果--------------1. 大便隐血试验：阳性2. 血常规：血色素水平下降（Hb 90g/L）及血小板减少（85×10^9/L）3. 凝血功能：凝血酶原时间延长（PT 15.5s）、凝血酶原活动度降低（PTA 65%）初步诊断与治疗计划--------------------根据患者的病史、主诉及辅助检查结果，初步诊断为上消化道出血。

建议以下治疗计划：1. 综合治疗：休息卧床、限制活动2. 抑酸治疗：常规使用质子泵抑制剂3. 止血治疗：注射生长抑素、静脉补液以维持循环稳定4. 监测：密切观察血压、血常规及凝血指标的变化情况随访计划--------1. 患者需在住院期间持续监测病情变化，包括血压、出血量、血常规及凝血指标等。

2. 定期复查胃镜、纤维内镜等检查，以明确病变部位及原因。

注意事项--------1. 避免进食刺激性食物，如辛辣、烟酒等。

2. 注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

以上病历记录仅为临时诊疗建议，请结合医生的实际诊断和治疗方案进行综合判断。

下消化道出血病历

下消化道出血病历摘要：1.下消化道出血病历概述2.病历基本信息3.病历分析4.结论正文：【下消化道出血病历概述】下消化道出血是指胃十二指肠以下的消化道出血，常见病因有肠道疾病、肛门疾病、肝胆疾病等。

对于医生来说，分析下消化道出血病历是至关重要的，因为这可以帮助他们确定病因，制定有效的治疗方案。

本文将分析一份下消化道出血病历，以帮助读者更好地理解这一病症。

【病历基本信息】患者：张先生，45 岁主诉：反复排黑便一周既往史：无明显慢性疾病史家族史：无明显家族遗传疾病史初步检查：血常规、凝血功能、肝功能等指标正常。

结肠镜检查发现，乙状结肠有一处直径约1 厘米的溃疡，表面有新鲜出血。

【病历分析】根据患者的主诉和检查结果，可以初步判断张先生患有下消化道出血。

其病因可能为乙状结肠溃疡。

下面我们来分析一下可能的病因：1.肠道疾病：结肠炎、结肠息肉、结肠癌等都可能导致下消化道出血。

根据结肠镜检查结果，乙状结肠溃疡可能是由结肠炎或结肠息肉引起的。

2.肛门疾病：痔疮、肛裂、肛瘘等肛门疾病也可能导致下消化道出血。

但根据病历，张先生并无明显的肛门症状，因此肛门疾病的可能性较低。

3.肝胆疾病：肝脏和胆囊疾病可能导致门脉高压，从而引发下消化道出血。

但根据病历，张先生的肝功能指标正常，因此肝胆疾病的可能性也较低。

【结论】综合分析张先生的病历，我们可以初步判断他患有下消化道出血，病因可能为乙状结肠溃疡。

为了进一步明确诊断，建议进行进一步的检查，如腹部CT、MRI 等。

治疗方案应根据具体病因制定，如药物治疗、内镜治疗或手术治疗等。

普外科电子病历模板——急性上消化道出血

住院病历病史主诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。

无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。

婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。

月经史: 患者为男性。

家族史:否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.2℃ 脉搏105 次/分呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况：发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。

下消化道出血病历

下消化道出血病历摘要：一、下消化道出血概述1.下消化道出血的定义2.常见病因二、病历摘要1.患者基本信息2.症状描述3.检查结果4.诊断与治疗三、下消化道出血的诊断与鉴别诊断1.诊断方法2.鉴别诊断四、下消化道出血的治疗方法1.内科治疗2.外科治疗五、预防与护理1.预防措施2.护理建议正文：一、下消化道出血概述下消化道出血是指发生在肠道从空肠到直肠这一段区域的出血。

常见病因包括痔疮、肛裂、肠道炎症、肿瘤等。

下消化道出血的症状主要包括便血、黑便、贫血等。

二、病历摘要本病例患者为一名45岁的男性，主诉为便血、黑便伴乏力、头晕。

患者有长期便秘史，近期症状加重。

体检结果显示贫血貌，血压偏低。

辅助检查结果显示大便潜血阳性，血红蛋白降低。

根据病历资料，诊断为下消化道出血。

针对患者的病情，采用了内科保守治疗，包括应用抗生素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物，改善便秘症状，同时补充血容量，纠正贫血。

经过治疗，患者的症状得到明显改善，大便潜血转阴，血红蛋白逐渐回升。

三、下消化道出血的诊断与鉴别诊断诊断下消化道出血需要结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果。

在诊断过程中，需要与其他引起便血的疾病进行鉴别，如痔疮、肛裂、肠道炎症等。

四、下消化道出血的治疗方法针对下消化道出血，治疗方法主要包括内科治疗和外科治疗。

内科治疗包括应用抗生素、ACEI等药物，改善便秘症状，补充血容量，纠正贫血等。

外科治疗主要针对出血病因无法控制的病例，如肠道肿瘤、严重的痔疮等。

五、预防与护理预防下消化道出血的关键是积极治疗相关疾病，如痔疮、肛裂等。

在治疗过程中，要注意饮食调理，保持大便通畅，避免剧烈运动。

对于已确诊的患者，要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。