10--心包炎

心包炎(Pericarditis) 心包炎
心包炎为心包壁层的炎症，可单独 存在，也可是全身疾病的一部分，或 由邻近组织病变蔓延而来。 临床上有三种形式: 急性心包炎(Acute Pericarditis) 心包渗出(Percardial effusion) 心包缩窄( Pericardial Constriction)
急性心包炎后， 急性心包炎后，少数患者由于形成坚厚的 疤痕组织， 疤痕组织，心脏被致密厚实的纤维化心包所 包围，影响心脏舒缩功能， 包围，影响心脏舒缩功能，以致心排血量减 少，静脉回流受阻等出现一系列循环障碍症 状,称为缩窄性心包炎 称为缩窄性心包炎
病理
心包纤维组织增生显著， 心包纤维组织增生显著，壁层与脏 层增厚粘连， 层增厚粘连，形成坚厚的纤维斑痕外壳 包裹及压迫心脏和大血管根部。 包裹及压迫心脏和大血管根部。 心包腔为纤维组织所闭塞 心包的增厚： 心包的增厚：全面的 或局限的 心脏本身大小正常， 心脏本身大小正常，心外膜心肌常被 累及
多先有上呼吸 常有风湿活动和 心肌炎、 心内膜 道 染 状 感 症 心肌炎、 炎 征 体 高热可持续 2 轻度或中度不规 周 则 热 发
Байду номын сангаас
剧烈咳嗽和胸 痛 不易发现心包摩 易出现心包摩 易有心包摩擦 擦音， 擦音，可见急 音，少见心脏 擦 音 心 压 症 压 征 塞 有亚急性或慢性 性 脏 塞 心 压 征 脏 塞
浆 液 性 心 包 炎 模 式 图
出 血 性 心 包 炎
心 包 脓 肿
心包微脓肿
症状
心包炎本身产生的症状 心前区疼痛 主要见于纤维蛋白性心包炎 心脏受压症状 见于渗出性心包炎 心脏受压： 心脏受压：乏力 气急 紫绀 上腹胀痛 浮肿 休克 肺和支气管： 肺和支气管：咳嗽 胸闷 呼吸困难加剧 食道和喉返神经： 食道和喉返神经：吞咽困难及声音嘶哑 全身症状 以化脓性心包炎为重 发热、乏力、 发热、乏力、出汗
临床表现
症状 体征 心脏本身表现
心尖搏动不明显 心浊音界正常或稍增大 心音轻而远 心包撞击音 颈静脉怒张，肝肿大， 心脏受压表现 颈静脉怒张，肝肿大， 腹水,下肢浮肿 腹水 下肢浮肿
心包撞击音
胸骨左缘3、 肋间听到心包撞击音 胸骨左缘 、4肋间听到心包撞击音 舒张早期音） （舒张早期音） 产生原因：当心房血液在心室舒张早期 产生原因： 迅速进入心室时， 迅速进入心室时，由于心室不能充分舒张 而突然停止， 而突然停止，引起振动而产生的。
心脏压塞 （Cardiac Tamponade)
心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱， 心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱， 它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它并不是一种全或无的过程， 它并不是一种全或无的过程，而是一种连 续性变化。其严重性取决于几种因素： 续性变化。其严重性取决于几种因素： 心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性
有 常 易 心 摩 音 有 包 擦 少见心脏压塞 ， 体 ， 征
血化验
结核性 血沉快
化脓性 非特异性 风湿性 血沉、 血沉快， ” 白细胞总数和 血沉、血象大 血沉快，抗“O” 增高， 增高，白细胞轻 中性粒细胞明 多正常 度上升 显增多
心 包 液 常有大量渗出液 脓性 ， 涂片或 小量或中等， 常为小量，黄色 小量或中等， 常为小量， 脓性， 检查 多为血色 或草绿色， 或草绿色，血色 培养可查到致 黄色或血色 较少为草黄色 病菌 者少 浓缩或培养可能 查到抗酸杆菌 病程 － 取决于早期诊断 取决于早期诊 平均 6－7 周 随风湿活动病程 能自行痊愈， 能自行痊愈， 而异 及时充分抗痨治 断，适时处理 但常反复发作 疗 及时治疗预 抗痨治疗后好转 后改善， 易形成缩窄 后改善 ， 治疗 良好 不及时预后差 性心包炎 随风湿活动 而异
体征
心包摩擦音 心包积液征 心界向两侧扩大，随体位变化 心尖搏动弱，心音遥远 Ewart氏征：左下肺实变体征 心脏压塞征 急性心脏压塞 慢性心脏压塞 奇脉(Pulsus Paradoxus)
心包摩擦音
干性心包炎的典型体征 性质： 性质：表浅的抓搔样声音 部位：局限于胸骨下段左缘 部位： 坐位、 坐位、深呼吸后屏息时易听到 持续时间： 持续时间：短暂或数日
心 包 渗 出 ___ ___
超 声 心 动 图
心 ……CT ……CT
包
渗
出
诊断及鉴别诊断
确定是否心包炎 明确病因诊断
渗出性心包炎应心脏增大鉴别 渗出性心包炎 位于心浊音界内或不明显 心尖搏动 心浊音界 心音
心脏增大 与心浊音界左缘一致
不随体位变化 随体位变化移动浊音 低而遥远， 心音常清晰， 低而遥远，除风湿性可伴有杂 心音常清晰，常伴有杂音 音外， 音外，一般无杂音 无
心机械图
PEP／LVET 正常 ／
治疗
尽早行心包剥离术 术前准备 术后处理
急性心脏压塞三大特征： 急性心脏压塞三大特征： 静脉压上升 血压下降 心脏大小正常， 心脏大小正常，但搏动减弱
奇脉 （ Pulsus Paradoxus） ）
吸气时脉搏减弱或消失， 吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强 或重现， 或重现，适与正常人相反 动脉血压峰值随呼吸波动≥ ． 动脉血压峰值随呼吸波动≥1．33kPa 原因： 原因：静脉回流受阻 血液贮积肺部
超声心动图
多无低电压， 低电压较多见， 低电压较多见，伴 T 波改 多无低电压 ， 有 T 波变 化，有时见病理性 Q 波， 变， 除心房颤动外， 除心房颤动外 ， 常有其它 可有心房颤动 心律失常， 心律失常 ， 如房室传导阻 室内阻滞， 滞 、 室内阻滞 ， 可见心室 肥厚或劳损。 肥厚或劳损。 无心室肥厚或心腔变小 心室肥厚， 心室肥厚，心腔变小 PEP／LVET 增加 ／
心 包 炎 线 胸 片 X
超声心动图
有助于确定心包积液量和心包穿刺的定位 表现为左室后壁与心包膜之间出现无回声区 ，即液性暗区增宽 积液量多时， 积液量多时，在右室壁之前也出现无回 声区 心脏压塞时，可见心脏震动波， 心脏压塞时，可见心脏震动波，吸气 时左室舒张期二尖瓣口开放减小， 时左室舒张期二尖瓣口开放减小，呼气时 左室舒张期容积缩小
预后
治疗
原则为治疗病因、解除心脏压塞及症状 原则为治疗病因、 处理 ．一般治疗 ．病因治疗 ．心包积液的处理
心包穿刺抽液指征
患者有心脏压塞征象 大量渗液经一般治疗后， 大量渗液经一般治疗后，渗液无减少趋 势者 心包积液病因及性质不明时， 心包积液病因及性质不明时，拟行诊断 穿刺者
缩窄性心包炎
（Constrictive Pericarditis） ）
病理生理
心室舒张期扩张受限 左心室单纯受压：肺淤血 左心室单纯受压： 右心单纯受压： 腹水、 右心单纯受压： 腹水、肝肿大及 体循环高压 全心受压： 全心受压： 出现上述两类症状
形成过程
持续型 间歇型 缓起型 急性心包炎后1年内出现心 急性心包缩窄 急性心包炎后 年内出现心 包缩窄 慢性心包缩窄 1年以上者为慢性缩窄 年以上者为慢性缩窄
缩窄性心包炎
女性, 女性 39岁 岁
心 包 钙 化
诊断与鉴别诊断
须与肝硬化、 须与肝硬化、心衰及限制型 心肌病相鉴别
缩窄性心包炎和限制性心肌病的鉴别 缩窄性心包炎 症状和体征进展 较缓慢 额外心音 可听到心包撞击音 二尖瓣或三尖瓣闭锁不全 无 杂音 心脏轻度扩大， ％ 心脏轻度扩大 ， 50％ 病例 X 线检查 有心包钙化 心电图 限制性心肌病 较迅速 可听到奔马律 较常听到 心脏常增大， 心脏常增大，无心包钙化
脓 化 性 急 骤
特 性 非 异 急 骤
湿 风 性 随 湿 动 起 风 活 而
败血症、 原 发 病 多有心外结核病 败血症、脓毒 灶 变 血症或心脏邻 近 位 脓 部 化 灶 全 身 反 常 长 驰 热 高热，有明显 有 期 张 高热， 应 热 较 度 低 毒 症 现 血 表 软 无 ， 汗 弱 力 盗 体 减 重 轻 痛 胸 征 体 无 有 常
实验室检查
静脉压测定： 静脉压测定：常显著升高 心电图： 低电压，心动过速，房颤， 心电图： 低电压，心动过速，房颤，多 导联T波平坦或倒置 波平坦或倒置。 导联 波平坦或倒置。 X线检查： 心影大小正常或稍大，心包钙 线检查： 心影大小正常或稍大， 线检查 化。 超声心动图：心包增厚， 超声心动图：心包增厚，左室后壁活动减 弱，心室舒张受限
病因
感染 急性非特异性 肿瘤 伴有全身疾病
结缔组织病变 过敏、 过敏、血清病 邻近器官病变 代谢性疾病
物理因素 化学因素
病理及病理生理
纤维蛋白性心包炎或干性心包炎 急性渗出性心包炎 浆液性 脓性 出血性 缩窄性心包炎：壁层与脏层粘连， 缩窄性心包炎：壁层与脏层粘连， 心包增厚、 心包增厚、钙化
纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 模 式 图
奇脉 X 线检查
有
心影呈球形或靴形， 心影呈三角形或烧瓶状， 心影呈三角形或烧瓶状，肺野 心影呈球形或靴形，肺野瘀血 清晰 低电压，多导联 T 波平坦或倒 有心室肥厚图形 低电压， 置 胸壁或心室前壁之间有液平段 显示房室腔扩大或室壁肥厚
心电图
超声心动图
床 见 包 鉴 表 临 常 心 炎 别 结 性 核 起 病 缓 慢
急性心包炎
心电图－心电交替
心包渗出
心 电 向 量 模 式 图 …… ……
急 性 心 包 炎 与 急 性 心 梗 的 区 别
X线胸片 线胸片
积液量大时， 积液量大时，心脏可普遍性的向两侧扩 外形呈烧瓶状， 大，外形呈烧瓶状，各心缘弓的正常界限 消失， 消失，心膈角变钝 透视见心脏搏动减弱或消失 X线计波摄影可见心脏搏动减弱或缺如 线计波摄影可见心脏搏动减弱或缺如
实验室检查
化验检查 心电图 X线胸片 线胸片 超声心动图 CT和核磁共振（MRI) 和核磁共振（
心电图
导联外， 除aVR导联外，各导联 段普遍抬高 导联外 各导联ST段普遍抬高 弓背向下,常有窦性 心动过速， ，弓背向下 常有窦性 心动过速，数日至数 周后ST段下降 继之T波低平或倒置 段下降， 波低平或倒置， 周后 段下降，继之 波低平或倒置，持 续数周至数月。 续数周至数月。 QRS波群低电压，电压交替(electrical 波群低电压，电压交替 波群低电压 alternans)