手术室规章制度

手术室

规章管理制度

制度：

1、手术室安全管理制度

2、查对制度

3、交接班制度

4、无菌物品管理制度

5、消毒隔离制度

6、感染手术管理制度

7、手术间管理制度

8、药品管理制度

9、手术室参观制度

10、卫生清洁制度

细则：

无菌技术操作规范

各类手术配合及用药

一次性物品管理细则病理标本处理细则贵重及特殊仪器使用管理细则差错防范细则接送患者细则

手术室安全管理制度

一、手术室应24h 有护士值班，随时配合急诊手术。

二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。

三、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。

四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手五、妥善保存标本，及时送检并记录。

六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。

七、定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。

手术室查对制度

一、接病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病

人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。

二、手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M 胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。

2、用药查对

（1）按医嘱及时用药。

（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。七对：对姓名、药名、剂

量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。

（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

三、送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24 小时。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

手术室交接班制度

一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。

二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。

三、若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。

四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：

1、查看手术留置各种引流管。

2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。

3、仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。

4、清点从病房带出的物品。

无菌物品的管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单

价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面》20cm,距墙壁》5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应,感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科、设备科。

8、医院发现不合格产品质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。

9、一次性无菌医疗用品使用后,须进行消毒、毁形,进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒隔离制度

1、医院工作人员着装整齐,不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手,执行注射一人一针一管一使用, 换药一人一份一用一消毒, 晨间护理湿式扫床一床一刷, 床旁桌做到一桌一巾,体温表使用后用含有效氯500mg/L 的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3、常规器械消毒灭菌合格率100% ,干燥无菌持物钳及镊子筒每4 小时更换一次, 2%戊二醛液浸泡则每周更换二次,疑污染随时更换,注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4、无菌物品均要写明灭菌日期,有灭菌指示带,灭菌有效期为7 天。

5、消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换,消毒瓶应加盖每周灭菌更换 2 次,无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6、冰箱每周消毒保养1 次,做好记录,物品放置有序,无过期物品。

7、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区, 无菌物品与污染物品分开放置,污物与垃圾分开。

8、病室每天通风换气,地面每日用湿拖拖地二次,每周大扫除一次,每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次,每月空气细菌培养和监测

1 次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测, 监测不合格的要及时采取相应措施, 超过1000 小时或强度低至70uw/cm

2 时应更换。

9、便器每次用后用含有效氯1000mg/L 消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效

浓度并有标牌。

10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡

病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13、口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或

2% 戊二醛浸泡10 小时以上。

14、连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L 的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20 分钟以上，灭菌则应浸泡

10 小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16、非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17、门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传

染病报告程序上报。