住院期间医患沟通记录单 2

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医患沟通记录怎么书写

医患沟通记录怎么书写-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1医患沟通记录怎么书写（一）首次床旁医患沟通记录单姓名：住院号： 1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（二）住院期间医患沟通记录单姓名住院号 1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

（三）术后医患沟通记录单姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（四）出院前医患沟通记录单姓名住院号 1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日南阳市第二人民医院南棉分院医务科二〇一一年五月十一日。

住院患者沟通记录

住院患者沟通记录 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】华川医院住院病员医患沟通记录患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别：谈话时间：谈话地点：谈话人员：医院方：患者方（患者或家属）：谈话内容医生告知事项：为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话：一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。

你主管护士是：。

有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。

二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。

三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是：1.2.3.4.5.四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1.2.3.4.5.五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。

因此，在检查、治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效.2.发生药物过敏反应等医疗意外。

3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。

4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。

5. 其他不可预计的情形等情况发生。

六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。

七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况：1.病情加重。

2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。

3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。

4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。

入院医患沟通记录单

入院医患沟通记录单
姓名：病室：床号：
住院号：
1、初步诊断：
2、病情状况及病程阶段：
3、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗)：
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用：
6、需要患者及其家属配合的事宜，如因患者年龄较大，输液时需
要家属陪伴以防意外发生。

7、患者需要了解的其它情况：如部分药物和材料、农合自费项目
等。

8、其它有无意想不到的事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，并表示同意。

患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日。

医患沟通记录怎么书写

医患沟通记录怎么书写(一)首次床旁医患沟通记录单姓名: 住院号: 1、初步诊断:2、诊断依据:3、病情状况及病程阶段:4、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗):5、进一步治疗及检查方案:6、拟行治疗时间:7、治疗风险、药物副作用及花费估算:8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况: 今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。

患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年月日 (二)住院期间医患沟通记录单姓名住院号 1、明确诊断:2、主要治疗手段:3、重要检查及结果:4、可能出现的并发症:5、药物使用及其不良反应: 今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。

患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年月日※注:住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

(三)术后医患沟通记录单姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致:2、术后诊断:3、术后主要治疗:4、术后注意事项:5、需要患方配合事宜: 今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通，并作1了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。

患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年月日(四)出院前医患沟通记录单姓名住院号 1、简要治疗过程:2、出院前诊断:3、治疗效果:4、出院后注意事项:5、出院用药及用法:6、随访: 今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。

患者(或其代理人)签字: 参加沟通的医师签字: 年月日南阳市第二人民医院南棉分院医务科二〇一一年五月十一日2。

医患沟通记录单(全套内容)

医患沟通记录单入院时医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断：2、病情状况：3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：4、进一步治疗及检查方案：5、治疗风险、药物副作用：6、需要患者及其家属配合的事宜：7、患者需要了解的其它情况：8、有无意想不到的事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日住院期间医患沟通记录单(入院3日内)姓名：病室：床号：住院号1、目前诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的风险及并发症：5、药物使用及其不良反应：6、可能意想不到的其它事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日住院期间医患沟通记录单(住院期间)姓名：病室：床号：住院号1、目前诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的风险及并发症：5、药物使用及其不良反应：6、可能意想不到的其它事宜：解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日术前医患沟通记录单（用术前协议书代替）姓名：病室：床号：住院号：1、明确诊断2、手术方式：3、麻醉方式4、术中可能存在的风险：5、术中、术后可能出现的并发症6、手术应注意事项7、需要家属配合事宜今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日术后医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号1、手术大体过程：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日出院时医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号：1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：解，表示同意。

入院医患谈话记录(2)

姓名：性别：年龄：住院号：1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：2010 年月日2010年月日姓名：性别：年龄：床号：住院号：1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：2010年月日2010年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

术后医患沟通记录单姓名：性别：男、女年龄：床号：住院号：1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：2010年月日2010年月日出院前医患沟通记录单姓名：性别：男女年龄：床号：住院号1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：2010年月日2010年月日泥溪镇卫生院医患沟通记录单入院时医患沟通记录单姓名张邦云性别男年龄55岁科别内科床号05 住院号13009251、初步诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危；2、病情状况：“左侧肢体乏力5月，语言不利3天”入院；3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）：①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察；③病情变化加快，可能发展为高血压危象、高血压脑病、脑血管意外等严重的高血压并发症。

医患沟通记录单

入院时医患沟通记录单
姓名：病室：外科床号：8床住院号：1999
1、初步诊断：腰椎骨质增生
2、诊断依据： 1.腰痛10余年伴双下肢麻木1月余2.于2011年11月29日在重庆市北碚中医院CR检查示腰椎退行性变。

3、病情状况及病程阶段：患者目前腰痛不适伴双下肢麻木半月余。

行走时麻木严重。

4、可供选择的治疗方案及初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：牵引，针灸理疗等对症处理。

5、进一步治疗及检查方案：外科护理常规，完善相关各项检查。

6、拟行治疗时间： 2011-12-12
7、治疗风险、药物副作用及花费估算：因为病情是不断发展中，在治疗过程中可能病情加重，甚至行走不便。

因为现在参加新农合报销比例比较高，此次住院产生费用大约300元左右，望患者予以准备。

8、需要患者及其家属配合的事宜：治疗过程中，患者要注意休息，避免劳累，睡硬板床。

配合医生治疗。

9、患者需要了解的其它情况：今日与患者钟云森及其家属就上述情况进行了沟通，并作了详细解
释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
2011 年 12 月 12 日。

医患沟通记录 2

医患沟通记录
亲爱的病员家属同志，目前你的家属姓名性别年龄《现元通第一卫生室》处理，目前诊断：
目前患者病情危重，住院期间可能出现如下情况：
1、肺性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、呼吸道、泌尿道感染、应激性溃疡出血，褥疮等
3、下肢深静脉血栓形成；
4、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
5、多器官功能衰竭；
6、弥漫性血管内凝血（DIC);
7、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
8、其他。

嘱病员卧床休息，保持情绪平稳，保持大小便通畅。

嘱家属加强护理，防褥疮，坠床及窒息发生。

所造成后果由患者自行承担。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，根据我国法律规定，为抢救患者，我可以在不征得你同意的情况下依据救治工作大的需要对患者先采取抢救措施，并使用急救的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请你予以理解并积极配合我的抢救治疗。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予以理解。

家属表示理解、明白以上告知内容，签字为证，签字如下：
告知人：
被告知人：
与患者关系：
告知地方：
告知时间：。

入院医患沟通谈话记录

入院医患沟通谈话记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1重庆璧山渝人中医院医患沟通谈话记录患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：内科床号：谈话时间：谈话地点：医生办公室谈话人员：医方：患方：患者及其家属为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生叫，我的上级医师是，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。

二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。

三、初步诊断：四、目前病情：五，治疗方案：六、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。

因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重； 5、其他不可预计的情形等情况。

七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。

八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现：1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。

九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。

住院病人首次医患沟通记录

住院病人首次医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：欢迎您来到我院住院治疗，为了您的身体早日康复，现将您的目前诊断、治疗原则、可能发生的情况以及预后等如实告知您和您的家属。

1、患者目前的病情和诊断：2、患者目前治疗原则（治疗方案及用药情况）：3、可能出现的并发症及预后（可能出现的意外、治疗风险、药物副作用、并发症、后遗症、病情发展的后果及花费估算）4：治疗期间因病情的复杂化和不可预测的变化，必要时可转入上级医院治疗。

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者或家属意见：是否了解，是否同意病人∕家属（或）授权委托人签字：医生签字：医生职称或职务：签字日期：年月日住院病人住院期间医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：为加强医患沟通，便于您早日康复，现根据您的病情，将医疗环节中的情况告知您和您的家属：1：目前诊断及下一步检查计划：2：前一段诊治效果及下一步治疗计划：3：预后：4：其它无法预料的疾病：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者或家属意见：是否了解，是否同意病人∕家属（或）授权委托人签字：医生签字：医生职称或职务：签字日期：年月日住院病人出院前医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：由于您住院期间的理解与配合，您的治疗得到了预期的效果，为使您出院后更好地康复，预防/和减少并发症的发生和发展，减少本病的复发/和类似病情的再次发生，现将有关情况告知您和您的家属：1：出院诊断：2：治疗效果：3：出院医嘱：4：预后：5：其它无法预料的疾病：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者或家属意见：是否了解，是否同意病人∕家属（或）授权委托人签字：医生签字：医生职称或职务：签字日期：年月日三氧+胶原酶融盘术后医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：由于您和家属的理解和支持，接受了三氧+胶原酶融盘术为核心技术的治疗方案，使您的治疗得到了顺利进行和圆满完成，现将有关情况及注意事项告知您和您的家属：1：施术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2：施术后诊断：3：施术后主要治疗：4：施术后注意事项：5：需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

医患沟通记录单

医患沟通记录单
姓名: 病区：床号：住院号：
时间地点人员进行有关病情的沟通，沟通顺利，告知患者及其家属：
1、初步诊断：
2、病情状况：。

3、初步治疗方案：
4、进一步治疗及检查方案：。

5、治疗风险、药物副作用：
1) 胃肠道刺激；2) 肝、肾功能损害；
3) 血细胞减少；4) 精神兴奋；
5) 步态不稳；6) 麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7) 视神经炎、视力模糊、视力减退；
8) 过敏反应；9) 头痛；
10) 发热；11) 呼吸困难；
12) 肌肉疼痛；13) 皮疹；
14) 周围神经炎
15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
6、需要患者及其家属配合的事宜：告知患者及其家属注意休息，加强营养，注意观察病情的变化。

7、患者需要了解的其它情况：
以上内容已与患者（或家属）进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：医师签字：
年月日。

医患沟通表（含5篇）

医患沟通表（含5篇）第一篇：医患沟通表主要内容：1、住院患者及家属，请仔细阅读《成都市第二人民医院住院须知》，并遵守相关规章制度。

2、请24小时留陪伴者注意：在陪伴离开的情况下，请勿单独下床活动，若有需要请联系医务人员。

3、防烫伤、防走失、防自伤、防坠床、防跌倒，特别是老年人及未成年病人应特加注意。

在住院期间，请勿擅自离院，若擅自离院，发生意外，后果自负。

4、请每位病人不要取下手腕标志，此为核对您身份的重要方式。

5、输液的病人，在护理人员调节好输液速度后，请勿自行加快。

6、我们为您提供了热水壶、开水、针线盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，请联系护理人员。

7、请自行保管好您的财物，贵重物品请随身携带，以免遗失。

8、消防治安安全教育：正确使用微波炉、电开水锅炉，防火、防盗，宣传安全通道出口位置。

9、宣传相关规章制度：病室管理、探视、清洁卫生、陪护管理制。

10、介绍医疗费用查询方式、地点、医院投诉机制。

11、健康宣教：（见健康宣教资料册）12、加强沟通，征求意见或建议：主要内容：1、住院患者及家属，请仔细阅读《成都市第二人民医院住院须知》，并遵守相关规章制度。

2、请24小时留陪伴者注意：在陪伴离开的情况下，请勿单独下床活动，若有需要请联系医务人员。

3、防烫伤、防走失、防自伤、防坠床、防跌倒，特别是老年人及未成年病人应特加注意。

在住院期间，请勿擅自离院，若擅自离院，发生意外，后果自负。

4、请每位病人不要取下手腕标志，此为核对您身份的重要方式。

5、输液的病人，在护理人员调节好输液速度后，请勿自行加快。

6、我们为您提供了热水壶、开水、针线盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，请联系护理人员。

7、请自行保管好您的财物，贵重物品请随身携带，以免遗失。

8、消防治安安全教育：正确使用微波炉、电开水锅炉，防火、防盗，宣传安全通道出口位置。

9、宣传相关规章制度：病室管理、探视、清洁卫生、陪护管理制。

10、介绍医疗费用查询方式、地点、医院投诉机制。

医患沟通谈话记录

泸州医学院附属中医医院
医患沟通谈话记录
科别床位住院号
姓名性别年龄
患者因“”于年月日时分入住我科，主管医师与其家属就诊疗计划、可能存在的问题、需做的相关检查以及病情预后等作了如下谈话：
目前考虑诊断：
患者病情危重，积极与患者家属沟通、交代患者目前病情，家属表示理解。

治疗过程中可能出现的问题：
①患者年老，病情危重，感染重，易反复发作，甚至危及生命，预后极差。

必要时转ICU监护治疗。

②患者存在严重酸碱失衡，可引发严重并发症，如脑水肿，可危及生命。

③患者久卧床，易形成血栓致栓塞，如栓及重要脏器，可危及生命。

④患者痰多，不易咯出，易致窒息，甚至危及生命，注意拍背排痰。

⑤治疗过程中，根据病情需常常复查抽血等，希望积极配合。

⑥注意适度翻身，防止褥疮。

治疗时间长，费用高。

⑦患者存在严重心肌梗死后遗症，可出现猝死。

⑧患者病情重，饮食差，必要时给予安置胃管。

以上内容，医师已向我作了详细说明，我已充分理解其含义。

告知医务人员签字：被告知人签字：
与患者关系：
2010年月日年月日
注：1. 原则上由患者本人签字，如患者委托他人签字，患者与委托代理人之间应签定委托书交医院，委托书与病案同时存档。

2. 签字人盖手印有效。

医患沟通记录单(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】（一）首次床旁医患沟通记录单姓名：住院号：1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜：9、患者需要了解的其他情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（二）住院期间医患沟通记录单姓名：住院号：1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

（三）术后医患沟通记录单姓名：住院号：1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（四）出院前医患沟通记录单姓名：住院号：1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日。

医患沟通记录单模板

年月日
年月日宁津街道卫生院医患沟来自记录单姓名:性别：年龄:床号:住院号:
出院前医患沟通记录
1、治疗效果:治愈、好转、无效
2、出院后注意事项:复诊时间、康复训练方法、饮食、生活习惯
。
3、出院用药及用法:
4、自动出院，后果自负。
今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。
宁津街道卫生院医患沟通记录单
姓名:性别：年龄:床号:住院号:
入院首次医患沟通记录
1、初步诊断:
2、病情状况及病程阶段:起病(急/缓)、病程(长/短)、症状重(病重/病危)
3、初步治疗及检查方案:对症、抗炎、观察、支持等，完善相关检查。
4、治疗风险、药物副作用:药物过敏、病情加重、其他难预料的并发症。
5、患者病情危重，随时可能死亡，再次建议转院不转院，后果自负。
6、拒绝做相关检查，后果自负。
7、其他:
今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。
参加沟通医师签字:
患者(或其代理人)签字:
与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他)
5、患者病情危重，随时可能死亡，建议转院，不转院，后果自负。
6、拒绝做相关检查，后果自负。
7、其他:
今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。
参加沟通医师签字:
患者(或其代理人)签字:
与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他)
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与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他)