村(社区)康复转介服务记录汇总表
残疾人康复服务档案-成人康复
残疾人精准康复服务档案
（2017—2020年）
姓名
山 东省泰安市市县
镇（街道）村（社区）
1、康复需求调查表
2、康复服务记录
3、康复服务评估
姓 名
性别
男□ 女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□ 无□
婚姻状况
生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□ 其它□
精 神： 工（农）疗□ 社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□ 其它□
辅助
器具
视 力： 助视：助听器□人工耳蜗□ 语言训练器具□会话交流用具□
智 力： 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□
肢 体： 生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
年
月 日
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日至 年 月 日
（可另加页）
生活自理程度
完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□
主要残疾
视力：□ （盲□ 低视力□ ）
听力：□
言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□）
肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□
残疾人康复服务记录表【精选文档】
残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□ 主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体 检 血压（mmHg ） ／／ ／ ／ 体重（kg)心 率 ／／ ／ ／ 其 他康 复 服务情况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 转介服务 原 因转介去向 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
村康复台账目录-2012年人人享有康复服务
残疾人康复工作台账目录一、组织管理、网络体系------改抬头1、**村（社区）残疾人工作领导小组2、**村（社区）残疾人康复工作领导小组3、**村（社区）精神病防治管理领导小组4、**村（社区）盲人定向行走领导小组5、**村（社区）盲人定向行走技术指导组6、**村（社区）助残志愿者名单7、社区康复协调员登记表8、社区康复指导员登记表二、职责、制度1、残疾人康复工作领导小组职责2、残疾人康复工作制度3、康复室管理制度4、康复协调员工作职责5、康复指导员工作职责6、社区康复服务内容三、上级来文-----四、本级发文及计划、方案、总结-----10份五、接受康复培训情况-----群共享里培训通知（市里发）六、会议记录---每年2次（年初或具体活动）七、宣传----------残疾人节日宣传报道八、康复基础工作-----按年度分----百分比、花名册、一人一档1、汇总情况----村居一份镇一份残疾人康复工作简介---单独残疾人情况统计表残疾人（疑似残疾人）花名册（2%要做准）康复需求、服务统计表康复需求花名册康复服务花名册2、康复服务档案----------示范社区做康复服务档案建档率统计表残疾人康复服务档案（一人一表）08年-10年、11年-15年3、视力康复视力残疾人康复需求与服务统计表①白内障十一五白内障复明手术汇总表白内障手术需求名单白内障手术服务名单十一五贫困白内障患者免费复明手术登记表②低视力十一五低视力康复任务汇总表低视力需求名单低视力服务名单十一五低视力者配用助视器登记表③盲人十一五盲人定向行走训练统计汇总表盲人定向行走训练需求名单盲人定向行走训练服务名单十一五盲人定向行走训练登记表4、听力语言康复听力语言残疾人康复需求与服务统计表聋儿语训需求名单聋儿语训服务名单十一五新收训聋儿登记表5、智力康复智力残疾人康复需求与服务统计表智力儿童康复需求名单智力儿童康复服务名单成人智力残疾需求名单成人智力残疾服务名单“十一五”智力残疾儿童康复训练/家长培训汇总表“十一五”智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表6、肢体康复肢体残疾人康复需求与服务统计表肢体儿童康复需求名单肢体儿童康复服务名单成人肢体康复需求名单成人肢体康复服务名单“十一五”肢体残疾机构/社区康复训练汇总表“十一五”肢体残疾机构/社区康复训练登记表肢体残疾康复训练档案-----示范社区做7、精防工作精神残疾人康复需求与服务统计表孤独症儿童需求名单孤独症儿童服务名单精神残疾人免费服药需求名单精神残疾人免费服药服务名单“十一五”精神病防治康复工作统计汇总表(向村医生要)“十一五”贫困精神病患者免费服药登记表（到镇残联复印）8、假肢装配假肢装配康复需求与服务统计表假肢装配需求名单假肢装配服务名单“十一五”残疾人辅助器具供应服务任务汇总表“十一五”配发辅助器具/装配假肢、矫形器登记表9、辅助器具辅助器具需求与服务统计表辅助器具需求名单辅助器具服务名单“十一五”残疾人辅助器具供应服务任务汇总表“十一五”配发辅助器具/装配假肢、矫形器登记表10、转介服务残疾人全面康复转介有效率统计表全面康复转介有效的残疾人花名册得到转介服务的残疾人花名册转介单（一人一表）----示范社区做11、康复服务满意度残疾人及其亲友康复服务满意率统计表。
残疾人康复需求转介单
朝阳区残疾人康复需求转介服务单
转出单位: 第一联（存根）
填写日期：年月日注：转介服务后，工作人员对转介效果进行跟踪随访，并在背面记录转介服务效果。
……………………………………………………………………
朝阳区残疾人康复需求转介服务单
转出单位: （盖章）第二联（相关部门留存）
日期：年月日
说明：
⑴各街道（地区）、社区（村）根据残疾人在康复医疗、文化教育、职业培训、劳动就业、生活保障、无障碍环境改造及参与社会生活方面需要，提供转介服务的填写此转介服务单。
⑵此表由转出单位负责填写，并转入相关部门。
康复手册2
2.本页由评估机构或社区康复协调员填写。
第七页至第十六页：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
服务机构名称：
服务人员：残疾人或监护人：
日期：
注：1.“服务项目”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》中的服务项目填写；
“服务频次”：指残疾人实际接受服务的频率及每次服务持续的时间；
第二页至第六页：
康复需，提高日常生活能力。
是否需转介：是√□否□
转介至：**镇卫生院（机构）
（机构）
评估机构名称：***镇卫生院
评估人：卫计人评估时间：2017年6月20日
康复需求评估与转介记录
注：1.“康复需求”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》中的
裕安区县（市、区）**镇**村**组
监护人
姓名
吴振宇
与残疾人关系
父亲
监护人
联系电话
是否为建档立卡未脱贫残疾人
是
残疾类别
视力□听力□言语□肢体√□
智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级√□二级□三级□四级□未定级□
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
注：1.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号；
2.本页由社区康复协调员填写。
“服务周期”：指残疾人接受“服务项目”中所注明服务的实际起止时间。
2.本页由康复服务机构填写，残疾人或监护人在其接受服务后须签字确认。
附件：
残疾人基本康复服务建议目录（2016版）
（内容见附件1）
附件4
封面：
残疾人精准康复
服
务
手
册
封二：
小二寸
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
康复患者康复评估表及康复记录单
康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
康复档案
编号：
残疾人康复服务档案
（2020—2024年）
姓名
省
地、市区、县（市）
街道、乡镇社区、村
目录
1、使用说明
2、康复需求调查表
3、康复服务记录
4、康复服务评估
使用说明
一、康复需求调查表
此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。
填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。
“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。
二、康复服务记录
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。
“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。
服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
三、康复服务评估
康复服务评估于每年第四季度进行。
内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。
“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
康复需求调查表
康复服务记录
5
康复服务评估。
残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表之老阳三干创作姓名：编号□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,品级最重的那一类残疾；如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾.多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾.如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类另外残疾,合并残疾可以多选.例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾.残疾水平：按残疾人证上的品级填写,如未办证者选〝未评定〞.康复服务情况：按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选.转介服务：指在本社区解决有困难,需转到其它处所康复.举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗.原因：患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向.转介去向：到XXX精神医院住院治疗.功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填）,并作以下随访.1.功能训练：功能训练次数与每次的时间.2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选.3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数.4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高.将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选.5.训练效果：依照康复训练档案中效果判定的标准进行评定.只可单选.6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的水平判定.只可单选.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的水平综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞.。
康复疗程记录表
---
*注意：以上信息仅供参考，如有疑问，请咨询医生。*
康复疗程记录表
时间范围：[开始日期]至[结束日期]
病患信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-身高：
-体重：
-病史：
-主诉：
-诊断：
康复疗程详情
日期
时间
康复治疗内容
挂号医生
治疗效果
[日期1]
[时间1]
[治疗内容1]
[医生姓名]
[效果1]
[日期2]
[时间2]
[治疗内容2]
[医生姓名]
[效果2]
[日期3]
[时间3]
[治疗内容3]
[医生姓名]
[效果3]
...
..束日期]
[结束时间]
[最后一次康复治疗内容]
[医生姓名]
[效果]
评估结果
-评估日期：[评估日期]
-评估结果：
-体力状况：
-功能状况：
-日常生活状况：
-心理状况：
下一步康复计划
-接受康复治疗频率：
-康复治疗内容：
-饮食建议：
-锻炼建议：
改名词：康复护理康复措施记录表
改名词：康复护理康复措施记录表
概述
本文档旨在提供一份康复护理康复措施记录表的模板，以便记
录和跟踪患者的康复护理过程和措施。
该记录表可用于康复中心、
医疗机构或医疗团队使用，以确保患者得到适当的康复护理。
康复护理康复措施记录表
数据填写说明
- 序号：每条记录的唯一序号，方便对应患者的康复护理措施。
- 日期：记录康复护理措施的日期。
- 患者姓名：填写患者的姓名或标识信息。
- 康复护理措施：简要描述康复护理措施的具体内容。
- 护理人员：填写执行该康复护理措施的护理人员的姓名或标识信息。
使用注意事项
- 每条记录应准确填写相关信息，确保记录真实可靠。
- 康复护理措施应根据患者的具体情况进行制定和执行，以提供个性化的康复护理。
- 康复护理人员应按照规定的时间间隔填写记录表，以实时记录康复过程。
- 记录表应由相关专业人员及时整理和归档，以供后续参考和评估。
结论
康复护理康复措施记录表是一份重要的文档，用于记录和跟踪患者的康复护理过程和措施。
通过使用该记录表，康复中心、医疗机构或医疗团队可以确保患者接受到适当的康复护理，并进行个性化的康复方案制定和评估。
康复服务随访记录表
康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾，智力残疾。
残扶程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。
传介服务：指在康复服务点解决有困难，需转到其它地方康复。
学例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况（在社区开展功能训练者需填写此项）：有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心（站）或康复站进行训练：“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6.遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随该今类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。
残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
东湖街道综合(职业)康复服务中心4月份康复服务记录(精)
东湖街道综合（职业）康复服务中心6月份康复服务记录一、服务项目：职业康复二、康复治疗师：陈佩珊三、服务内容：1.工疗服务，组织会员制作手工—海绵胶囊：89328粒。
2.家具训练，组织会员轮值，学习洗米、使用电饭锅，清洗碗筷等。
3.清洁技能训练，组织会员轮值打扫。
4.娱乐活动，阅览书籍，使用健身器材健身。
5.测量体温，部分测量血压，并指导使用血压计和体温计。
6.与会员家属电联、面谈会。
7.认知训练：指导个别会员认识/写数字（1—100）8.学做广播体操9. 组织会员参与讲师团心理、养生讲座10.新会员到职康的欢迎活动四、服务对象及时间：1、服务对象：张男士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次2、服务对象：张女士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次3、服务对象：刘男士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次4、服务对象：梁女士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次5、服务对象：王女士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次6、服务对象：陈男士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次7、服务对象：叶女士服务时间：6月1日～6月30日，共服务18次8、服务对象：杨男士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次9、服务对象：王男士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次10、服务对象：李男士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次11、服务对象：钟女士服务时间：6月1日～6月30日，共服务21次五、活动：6月11号下午，组织会员到文体中心活动。
6月21日下午，组织会员参加中医养生讲座《夏季如何养生》。