艾滋病抗病毒治疗后免疫重建炎性综合征(IRIS

IRIS 的诊断
目前还没有一种确切的生物标记或者检查 能够直接诊断
靠临床医师的经验诊断：
1、ART开始后，病毒载量迅速下降 2、CD4细胞数迅速升高 3、临床表现恶化或者短暂的炎症反应与启动ART有关 4、排除机会性感染与药物的不良反应
IRIS的预防: 开始ART 的时机
IRIS的预防
ART前要控制病原微生物感染 开始ART的最佳时机
非感染因素
卡波西氏肉瘤、 系统性红斑狼疮（SLE）, 干燥综合征 , 甲状腺炎，反应性关节炎等
宿主因素
常见IRIS的临床表现
发热、淋巴结肿大或病情加重
TB-IRIS的临床表现
Meintjes G, et al. Lancet Infect Dis 2008;8:516–523
实例分享1：TB-IRIS
抗病毒治疗因推迟到抗真菌治疗稳定以后或在：
Defer ART initiation until evidence of a sustained clinical response to anti-fungal therapy AND after:
Stephen D Lawn, Graeme Meintjes. Pathogenesis and prevention of immune reconstitution disease during antiretroviral therapy Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(4), 415–430 (2011)
要等多久? 不同的病原微生物感染开始ART的时间
不同吗?
结核分枝杆菌感染：早期ART会减低患 者的死亡率 (with CD4<50 cells/ul)
Abdul Karim et al., N Engl J Med 2012
隐球菌脑膜炎：早期ART会增加患者的 死亡率
Boulaware et al., N Engl J Med 2015
隐球菌脑炎患者何时开始HAART治疗
因有发生危及生命的IRIS的高度危险，所以不推荐立即开 始ART治疗。
Immediate ART initiation is not recommended in patients with CM due to high risk of IRIS, which may be life-threatening
IRIS的特征
IRIS 常发生在CD4+ T-cell counts of <50 cells/µL, 开始 cART3个月内的患者。
IRIS 很常见 10–50% 的患者在接受 cART后都会发生 1 是导致患者cART后头几个月死亡的主要原因 2,3
会导致针对病原体或其它特异性抗原免疫病理反应 是导致临床上ART治疗开始后貌似感染症状恶化的免疫炎
机体失去了用免疫保护来控制病原 体繁殖的能力
HIV 病毒载量 炎症 治疗
低 典型而夸张 有自限性，可以不需要治疗
高 较弱 常需要使用抗生素
Adapted from French MA, Clin Infect Dis 2009
IRIS的分类与发生频率
Unmasking IRD (在ART开始后新出现的) Paradoxical IRD (在ART开始后原疾病恶 化的)
实例分享2：PML - IRIS
ART前 ART二周后 继续ART一年后
实例分享3： CMV-IRIS
通常开始抗病毒治疗后1-2月内出现
眼部疾病：
视网膜病变、葡萄膜炎、 玻璃体炎
临床表现：无痛飞蚊症， 畏光，视力模糊、视力急性下 降，眼痛甚至失明。
带状疱疹 IRIS
继续ART治 疗
IRIS表现为 典型带状疱 疹，但可能
抗原可能是静止、死亡或将要死亡的病原体或
剩余的抗原
2、ART后机体免疫功能的变化
天然免疫细胞在T细胞辅助下的过度免疫反应 Treg细胞数量减少，导致过度免疫应答 Th1与Th2失衡，ART导致Th2向Th1应答的转变 ART导致单核细胞产生IL-10减少，T细胞功能恢复 LPS激活天然免疫细胞，引起大量细胞因子分泌 遗传因素：TNFA-308*2， HLA-B44等
艾滋病抗病毒治疗后免疫重建炎性综 合征（IRIS）
深圳市第三人民医院 王辉
免疫重建综合征（IRIS）
定义与病因 临床表现 发病机理 开始ART的时机 治疗
定义
免疫重建综合征是机体针对病原体或其它特异性 抗原而产生的一系列免疫病理反应
IRIS（免疫重建）
免疫缺陷
原因
通过对病原体特异性的免疫反应来 保护机体的免疫病理反应
更严重
多见于开始 ART后1-4个
月内
眼部或扩散 性/坏死性病
变：
阿昔洛韦 +/- 甾体类 皮质激素
IRIS
HBV- IRIS
IRIS可见于HBV/HCV合并感染 导致肝脏炎性反应活动升高
多数情况下，可继续抗病毒治疗 很难区分IRIS 与药物毒性
IRIS 的发病机理
1、感染或非感染性抗原的存在
症反应
1. French MA. Clin Infect Dis. 2009;48:101-7; 2. Braitstein P, et al. Lancet 2006;367:817–824; 3. Etard JF, et al. AIDS 2006;20:1181–1189
引起IRIS的感染因素
病wenku.baidu.com体
结核分枝杆菌
新型隐球菌 MAC 巨细胞病毒 水痘-带状疱疹病毒 乙肝或丙肝病毒 JC 病毒 PCP
疾病
结核相关性免疫重建炎性综合征 (TB-IRIS)
隐球菌相关 IRIS MAC -IRIS
免疫重建性葡萄膜炎
ART后带状疱疹或脊髓病变 ART后爆发性肝炎
ART后出现进行性多发性脑白质病变(PML) ART后肺炎复发
肺部感染
抗感染治疗后
ART治疗一个月后
继续ART+抗感染治疗后
发生TB-IRIS的时间
Stephen D Lawn, Graeme Meintjes. Pathogenesis and prevention of immune reconstitution disease during antiretroviral therapy Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(4), 415–430 (2011)