定点医院医保建议汇总.doc

定点医疗安排医保办理工作中存在的问题及主张

一、三大目录方面：

1.药品目录方面

1.1 限药方面：目录中部分限药自身约束不合理或约束含糊，医院在实际操作中

难以精确掌握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培育又是阴性，医师经验性

用药后病况缓解；参麦“限急重症抢救” ，到底是急症、重症和抢救仍是急重症

的抢救？卡文限小肠功用缺失，现在，医保审阅要求卡文仅胃肠道器质性病变使

用，实际上，胃肠功用缺失，有短暂性缺失，也有较长时刻的缺失，患者因各种疾

病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功用缺失；利伐沙班，现在仅用于关

系关节置换防备血栓，实际上，发生了血栓的患者，更应该将其用于医治。并且，现行药品目录已运转近 6 年，已不习惯临床医学的展开。

因而主张：社保局招集专家拟定“限药约束性规则解说” ，对可具体化的规则进

行具体化，难以具体化的规则清晰病种规模等，防止医院因与贵局审阅人员了解

不共同危害患者利益，糟蹋医保基金。一起，关于限药，应该在体系中有提示，

非约束规模内的疾病直接提示医师，自费处理。

1.2 主张对医保约束用药的药品目录及约束规模进行整理并作恰当的调整。尽量

结合临床教科书和药品运用说明书。

1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加

存在与医疗准则不相符的问题。例如运用参松养心胶囊，一起给予速效救

心丸医保违规；抗结核医治利福平加异烟肼也得违规等。

因而主张：赶快修订该项规则，对契合医治惯例的叠加用药不予处分。

2. 医治项目方面

现在的医治项目目录，简直一切的理疗、针灸、恢复项目均约束在理疗科或

中医科运用。事实上，一些简略的不需求技术含量的理疗，临床科室均可进行。

别的，现行渝劳社办发【2008】275 号、【2012】239 号文对恢复的相关规则，

不契合神经病变患者恢复根本需求，未能满意医保保根本的要求，将导致病程延

长、预后差、住院时刻延伸等，既添加患者家庭担负，又导致社保基金开销添加，还占用有限的医疗资源。因而，咱们主张：

2.1 一般理疗项目，不该约束仅在恢复理疗或中医科进行，主张约束阶段。

如 TDP照耀、肢体气压医治、脑电生物反应等能够约束付出疾病规模、付出阶段

等，既满意临床需求，减轻恢复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的办理，

节省基金。

2.2 恢复项目（指需求恢复技师完结的项目）应在具有恢复医学执业资质医

院的恢复医学科展开，其他科室的恢复医治须经恢复医学科进行会诊后，由具有

执业资历的恢复医治师依据会诊定见进行医治。定点医疗安排应将恢复医学科设置、恢复医师、恢复技师等资质相关资料交经办安排存案。

2.3 对现行【2012】239 号中约束的运动疗法的阶段、次数进行修正。

3.耗材目录方面

3.1 赶快修订一次性耗材目录，医治项目目录虽于 2013 年进行了微调，但未对以

前欠合理的计费单位、资料称号进行修订，许多太抽象，不方便于医院对照。主张

对耗材目录进行修订、规范，防止医院过错对照的状况。

3.2 主张撤销限价付出的耗材，一则影响医院的查核目标（报销率），最首要的是

引起患者的不解和不满。或许在目录库中对限价付出的耗材、医治项目予以提示，便于患者了解，削减医患对立，保证医务人员人身安全。

二、门诊特病办理方面：

1. 现行特病规则，首要参照【 2002】166 号文，迄今已 14 年，严峻不习惯特病

医治。主张：赶快修正 166 号文件，调整并具体化特病门诊医治规模。若能通过网络直接操控特病可报销的医治、检查、药品，更有利于进步工作效率，合

理运用医保基金。

2. 树立特病报销费用封顶线：为合理操控医保基金运用，保证参保患者权益。

主张：从方针层面，加强特病办理，设定特病单病种报销封顶线，防止乱用，

糟蹋基金。

三、医保审阅与监督方面：

1. 在医保费用审阅中各区县经办安排、各审阅人员间均存在规范不共同现象。建

议加强对审阅人员的专业训练。

2. 相关处室定时（每季度）安排与医疗安排的交流交流会，通报审阅中存在的问

题，清晰审阅规范，对不清晰的要做到及时共同，及时调整，及时告诉。将审

核监督变成事务辅导。

3. 现在每年的专项检查，追溯时刻 1 年，临床医师反响激烈，主张及时监管，发

现问题赶快纠正，防止秋后算总帐的状况。

4. 在现在体系和方针自身不完善或存在问题的前提下，主张应以尊重科学、尊重

医学展开为根底，而不是一味地以本来就欠合理的方针来履行。

5. 日常审阅，需求医院申述的问题，贵局可否将经过或未经过的反应医院，以便

医院及时整改。等扣款回来医院已经是几个月今后的事了，这时再纠正，为时稍晚。

四、费用结算方面

因为参保人医保待遇暂停、区县转诊方针不共同（出院后补转诊）、参

保人信息更改（在职改退休）等要素，导致医保返结算患者极多。尤其是接连

多月未交纳的，患者需求后退一切费用，才干进行返结算，给医院及参保人带来

极大不方便。主张：能否树立未交费提示机制，可利用微信、短信提示单位经办人，

亦可在缴费发票上提示患者“医保欠费，封闭统筹” ，或许提示欠费不能运用医

保卡买卖，只能换用自费卡买卖。

五、网络建造方面：

1.进一步晋级和完善医保网络，最好能对超限、过量、超规模及在规则时刻

内重复开药等状况进行警示。

2.请改动当时网络统计数据拖延的状况，每个月的目标数据要下个月的中旬

才干查询，无法满意医院实时查询的要求。

3.居民医保网络体系应尽量同员工医保显现的内容共同；备份不要太快，建

议推迟备份时刻，以便医院检查上一年每月运转状况，与本年同期状况进行

比照。

六、参保人监管方面：

现在，医保准则缺少对参保人就医行为的监管，参保人诈骗骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治好或好转后仍不肯出院，糟蹋医保基金。医保监督准则往往针对医疗安排与经办安排，但对参保人的监管惩办力度不行，难以对参保人起到监督自律的效果，也造成了医疗安排办理的难度。主张：树立社保、公安、司法等多部分协作的参保人诚信监督安排，核对、监督参保人的就医行为，对歹意骗得医保基金的参保人行为监督核对后进行处分，如违规公示警醒、全额现金垫支手艺审阅报账、暂停医保待遇等。

七、其他：

1. 现在很多医保方针履行方面的文件定点医疗安排都没有。主张市社保局对医保

方针更新与修正的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗安排，必要时进行训练。

2. 经办安排采纳多种途径加大医保方针宣扬力度，提高老百姓医保方针方面的常

识。