定点医院医保建议汇总.doc
医院医保合规建议书
医院医保合规建议书
随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断完善，医保制度在我国的医疗体系中起着至关重要的作用。
医院作为医疗服务的提供者，必须严格遵守医保政策和规定，保障医保资金的合理使用和医保参保人员的合法权益。
为此，我们向各位医院提出以下医保合规建议：
1. 严格执行医保政策和规定
医院应当严格执行国家和地方医保政策和规定，不得违规开展医疗服务和报销操作。
医院应当建立健全内部医保管理制度，加强对医保政策和规定的宣传和培训，确保全体医务人员了解并遵守医保政策。
2. 加强医保信息管理
医院应当建立健全医保信息管理系统，确保医保信息的真实、完整和准确。
医院应当加强对医保信息的保密工作，防止医保信息泄露和滥用。
3. 提高医保服务质量
医院应当提高医保服务的质量，加强对医保参保人员的服务意识和服务水平的培训，提升医保服务的满意度和便利度。
4. 加强医保资金管理
医院应当加强对医保资金的管理和使用，建立健全医保资金监管制度，加强对医保资金的监督和审计，防止医保资金的浪费和滥用。
5. 加强医保风险防范
医院应当加强对医保风险的预警和防范，建立健全医保风险管理制度，加强对医保欺诈和骗保行为的打击和惩处，维护医保制度的公平和公正。
综上所述，医院作为医疗服务的提供者，应当严格遵守医保政策和规定，加强医保信息管理，提高医保服务质量，加强医保资金管理，加强医保风险防范，保障医保参保人员的合法权益，维护医保制度的公平和公正。
希望各位医院认真贯彻落实上述医保合规建议，为医保制度的健康发展做出应有的贡献。
医药行业的医保体系改革与创新建议
医药行业的医保体系改革与创新建议一、医药行业的医保体系现状分析随着人口老龄化、慢性病患者数量的增加，医药费用不断上升成为社会重要问题之一。
在当前我国的医保体系中，存在着一些问题和挑战，例如高频次用药、药价高涨等。
为解决这些问题，改革和创新医保体系是迫切需要的。
1. 高频次用药问题目前我国医保报销政策对于某些常见病、多发病给予了较好的报销待遇，但也导致了患者出现高频次就诊和用药情况。
这不仅增加了医保支付负担，也容易滋生医疗乱象。
因此，应该通过调整报销比例等方式合理引导患者就医和用药行为。
2. 药价高涨问题近年来，一些原料药价格不断攀升，并且衍生物的专利延长也导致了许多新药价格居高不下。
这使得患者承担更多的负担，并且限制了新药的普及与推广。
因此，在改革中应考虑采用多种手段，如强制药企降价、加强对药品价格监管等，来缓解药价高涨问题。
二、医保体系改革与创新建议为了解决上述问题，并提升医保体系的效能和公平性，以下是我对医保体系的改革与创新的建议：1. 完善定点医疗机构管理应建立完善的定点医疗机构评审和管理机制，确保社会各类医疗机构具备一定的专业能力和服务质量。
通过合理设置门槛，引导患者选择有资质的医疗机构就诊，从而减少低价甚至虚假项目的开展，优化医保资金使用。
2. 增加药品目录优化力度在现行基础上进一步优化药品目录，鼓励采购更多临床价值比较高、价格相对低廉的药品。
加大对原料药及关键中间体产业链的支持力度，降低整个产业链成本，以减轻患者用药负担。
3. 引入公立医院绩效考核机制建立健全公立医院绩效考核机制，根据医疗质量、服务满意度等指标对医院进行绩效评估。
将绩效评估与资金分配挂钩，引导医院提高服务质量和办事效率。
通过激励措施，增加医生收入的多元化渠道，减少过度依赖处方药品收入。
4. 探索大数据与人工智能在医保管理中的应用利用大数据技术和人工智能算法分析就诊数据与药品使用情况，及时发现虚假、欺诈行为，并采取相应措施加以处罚。
医保方面存在的主要问题及建议措施
医保方面存在的主要问题及建议措施一、医保方面存在的主要问题近年来，随着社会发展和人口老龄化趋势加剧，医保成为广大人民群众关注的热点问题。
然而，尽管我国已经建立了较为完善的医保制度，但仍存在一些主要问题。
1. 医保基金紧张我国现行的医保制度是以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，并逐步延伸到城镇居民基本医疗保险和大病保险等。
然而，由于参加人数庞大、报销比例高以及费用上涨等因素导致基金紧张。
此外，部分地区农村合作医疗中存在中央和地方政府财政投入不足的问题。
2. 医疗服务供给不均衡在我国，城乡居民对医疗服务需求不同，在服务供给上也存在明显差异。
大城市拥有先进的医院设备和专家资源，而农村地区则缺乏高水平的医护人才和先进技术设备。
这导致农村居民就诊困难，而城市居民则面临就医费用过高的问题。
此外，不同地区医疗服务价格差异大，导致患者跨区域就医费用负担加重。
3. 报销流程繁琐目前我国医保系统尚未实现全国联网和信息互通，导致患者在不同地区就医时需要多次提交报销材料，并经受长时间等待。
此外，报销流程中审批环节繁多，容易出现人为因素干预和滞后。
这使得患者返贫、债务增加，对于贫困人口特别是低收入群体来说是一个极大的压力。
4. 医保支付方式单一我国医保制度主要采取以药付费的方式进行支付。
由于以药养医，导致部分医院和诊所将利益集中在高价药品上方便继续获得更多的利润。
这种单一的支付方式缺乏有效监管措施，在药品定价和使用合理性上存在许多问题。
二、建议措施针对上述问题，我们应该积极采取相应的改革和调整措施来提升我国医保制度的效能。
1. 加大医保基金投入和管理政府应加大财政投入，尤其是对农村合作医疗等地方性医保项目的支持力度，以确保医保基金的可持续发展。
同时，加强对医疗服务价格的监管，控制药品价格上涨，并建立有效的风险分担机制。
此外，提高基层卫生事业发展水平、加强定点医院和药店建设，缩小城乡居民之间的服务差距。
2. 建立统一和便捷的报销流程推进全国医保系统联网和信息互通，将患者在不同地区就医时需要提交多次报销材料的问题解决。
定点医院医保服务管理工作的难点及建议
医院病情重 、 费用 高的病 人不在少数 ， 大额 医疗 费用客 观上无法避 免 ， 在 现行结算方式 下 ， 医院要 承担 大额 医
疗费用超标带来 的经济 损失 ， 使得合 理正 常的诊 疗行 为反 而受到抑制 。并 且 ， 医保 基金 的增长 跟不 上医疗 费用 的增长 ， 医保 控费却 一 味强调运 用普及 且 经济适 用的材料 、 方法 、 技术， 一 定程度 上制约 了新技术 、 新方 法的应用 ， 可能影 响 到医 院对大 型设 备及 基础 设施 的 投入 ， 制约了医院的长期 发展 ， 最终会 导致医疗资源萎
缩并加剧病人“ 看病难” 的问题 。
１ ． ３ 医院对 医保 政策解释的压力过重
笔者试对医保服务管理工作 中的难点问题进行剖 析并
提 出几点建议 。
总体而言 ， 目前 医保政 策 的 宣传 普及 率 非 常 低。 医保管理部 门对 医保政策 宣传 力度不 足 ， 导致 参保 者 无从知 晓； 参保单位 只买保险并不普及政策宣传 ， 参 保
【 Ｄ ｏ Ｉ 编码 】 １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２— ４ ２ ３ ２ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ６ ． ０ ２ １ 医疗保 险制度是通过立法而 强制实施 的一项社会 保 障制度 ， 涉及到广大参保群众 的切身利益 ， 关 系到社 会 和谐发展 和稳定 ， 是 国家 医疗卫 生体制 “ 三 项改革 ” 之一 …。它 的推 行将 传 统 的“ 医院一 患者 ” 单 一关 系 转变 成 为 “ 医院一患 者一 医 疗保 险 ” 这 一 多元 关 系。 度上 引导 医院“ 合理 检查 、 合理 用药 、 合 理治疗 ” ， 遏制 医院的逐利 导 向， 但 是也会 导致各 种 负面 问题 。三 甲
医院医保工作计划及建议
医院医保工作计划及建议
医保工作是医院管理工作中至关重要的一部分，对于保障患者的权益和医院的经济效益都具有重要意义。
为了更好地开展医保工作，我们制定了以下工作计划和建议：
1. 积极开展医保政策宣传，增强患者对医保政策的了解和信任，减少患者因误解医保政策而产生的纠纷。
2. 健全医院医保管理机制，明确责任部门和个人，加强医保管理人员的培训，提高他们的业务水平和服务意识。
3. 严格执行医保政策，规范医疗行为，杜绝虚假、夸大、违法收费行为，确保医院医疗服务的合规性和公平性。
4. 加强医保费用监控和审核工作，严格控制医疗费用的增长速度，降低医疗成本，提高医保资金的利用效率。
5. 完善医保信息化系统，提高医院医保管理的科学化、精细化水平，提升医保管理工作的效率和质量。
通过以上工作计划和建议，我们将不断优化医院医保工作，推动医院医保工作向更加规范、高效、便利的方向发展。
当前医保定点医疗机构管理存在的问题及建议
违规原因
一是力图节省个人医疗费用，骗取统筹基金。一部分参保人员为了达到住院少花钱的目的，小病大养，办理假住院、冒名住院以骗取统筹基金；另外，目前公立医院的公益性减弱，看病贵、看病难已经成为一个公认的社会事实，少部分参保人群就试图寻找不符合规章制度的渠道节省医疗费用。
二是定点医疗机构工作人员对现行医疗保险政策执行力度不够。一些定点医疗机构与医疗保险监管部门之间缺乏沟通，医保监管部门下发到定点医疗机构医保科的文件没有传达到医院的各科室，或者传达过程中歪曲原意，导致定点医疗机构出现违规用药的情况，医、保双方产生建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系，在工作中建立 “五员”监督模式：一是医疗服务监察员。医疗服务监督管理部门设立医疗服务监督管理岗位，配备专职人员，明确其职责和工作范围。同时将定点医疗机构和定点零售药店分为若干组，每组由一个专职人员负责，监察员分别负责一定数量的定点机构，定期轮换。二是医院专管员。向规模较大和重点监控的定点医疗机构派驻专职监管工作人员，跟踪审查参保人员住院的每一个环节，发生问题随时处理。三是医保管理员。大型定点机构设立医疗保险管理科室，设立专人负责医保工作，配备医疗财务和计算机专业人员。四是医保联络员。定点医疗机构在每个科室指定一名医护人员负责本科室医保工作的协调和医保各项规章制度的落实，使医保管理形成完整的医保工作链。五是社会监督员。从社会聘请义务监督员，充分发挥社会监督职能。
（三）严格费用结算。一是严格结算程序。定点医院向医保部门提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不按时上报材料的，当月不予结算；材料不全的，补齐材料后再结算。二是严格结算过程，准确掌握出入院诊断标准、及时录入参保人员信息和各项费用明细，对串换和挂靠病种发生的费用统筹基金不予支付。三是坚持公正、科学的结算原则。医疗保险费用的支出管理是关键环节，采取“总量控制、定额管理、部分病种实行单病种管理、超支共担”的结算办法，在费用审核方面严格执行3个目录，认真审核收费价格和各项费用合理性，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
关于加强定点医疗机构医保基金使用监管的对策
关于加强定点医疗机构医保基金使用监管的对策民进四川省委医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，对医保基金使用监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。
近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。
目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的住院及门诊特殊疾病结算费用，占到基金支出的86%。
因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。
目前，定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生，结合实际情况，就如何进一步加强定点医疗机构医保基金的使用监管建议于下。
一、定点医疗机构套取医保基金的几种主要行为定点医疗机构监管采取分级管理、属地结算的模式进行管理，即三级定点医疗机构由市级医保局进行监管结算，二级及以下定点医疗机构由所在区(市)县进行监管结算。
近年来，人社部门虽然采取了种种措施，进一步加大对定点医疗机构的管理力度，不断规范医疗行为，保障医保基金的安全平稳运行，但是由于定点医疗机构和个别参保人员受利益驱使、医患双方信息不对称等原因，套取、骗取医保基金的行为时有发生。
定点医疗机构违法造假行为归结起来主要有以下三种：（一）造假住院。
（一）造假住院。
一是挂床住院，指以下四种情况：患者在住院期内，两次或两次以上被医保经办机构抽查不在院；患者住院期间请假两天以上或累计三天以上；患者入院48小时以内或住院期间72小时内无实质性的检查治疗；患者住院体检式检查。
二是冒名住院，指非参保人员冒充参保人员住院并违规享受参保患者待遇，套取统筹基金，医院为了增加收益争夺病员采取视而不见的态度。
三是伪造病历，一些定点医疗机构与少数参保人员勾结，利用参保人员的医保卡办理假住院，编造假病历以达到套取医保基金的目的。
（二）过度医疗。
由于医院对医生的收入与业务挂钩，同时医患双方的信息不对称，住院患者对自身病情不完全了解，加之住院费用主要由医保基金支付，从而造成只要不用花自己钱，随便定点医疗机构如何处理，都与本人无关的心理。
医保定点医院协议书意见和建议范文
医保定点医院协议书意见和建议范文一、意见。
# （一）医保报销流程方面。
1. 手续繁琐。
每次去医保定点医院看病，报销手续就像走迷宫一样。
又是要填这个表，又是要找那个医生签字的。
就拿门诊报销来说，得先在挂号处排队挂号，然后到医生那看病，看完病又得跑到专门的医保窗口排队交资料审核，最后才能去缴费窗口缴费报销。
这一通下来，没病都能给折腾出病来。
希望能简化一下这个流程，最好能像超市结账一样，一站式搞定，医生看完病直接就能把医保报销的事儿处理了，这样多方便。
2. 报销范围不清晰。
这医保报销范围啊，就像一团迷雾。
有些药明明看着是治疗我这个病的，可到报销的时候就被告知不在报销范围内。
医院能不能在开药方或者做检查的时候，就给我们患者明确提示一下，这个药或者这个检查能不能报销，报销比例是多少。
别让我们总是在缴费的时候才发现不能报销，那时候心里就像被浇了一盆冷水似的。
# （二）医疗服务质量方面。
1. 候诊时间过长。
在医院候诊就像在等一个永远不会来的人一样。
每次挂号都早早地去了，结果等了老半天才能看上病。
尤其是那些专家号，等两三个小时都算是快的。
这期间也没个准确的通知，就干巴巴地在那等着。
医院能不能想个办法，像餐厅叫号那样，给个大概的等候时间，或者安排一些临时的医护人员来给我们解答一些基本的健康问题，这样候诊的时候也能安心点。
2. 医护人员态度有待提高。
有些医护人员的态度就像冬天的冰块一样冷。
可能他们每天面对很多病人比较累，但是我们患者生病本来就心情不好，再遇上态度不好的医护人员，那心情就更糟糕了。
希望医院能多给医护人员做一些服务态度方面的培训，让他们能多一点耐心和热情，哪怕只是一个微笑或者一句温暖的话，都能让我们患者心里舒服很多。
二、建议。
# （一）医保宣传与沟通。
1. 设立医保咨询专员。
在医院大厅专门设立几个医保咨询专员，就像商场的导购员一样。
他们的任务就是专门解答患者关于医保报销的各种问题，包括报销政策、报销流程、哪些项目可以报销等等。
医保定点医院协议书意见和建议范文
医保定点医院协议书意见和建议范文甲方（医保经办机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（定点医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据国家、省、市有关法律法规和医疗保险政策规定，甲乙双方经平等协商，就乙方为参保人员提供医疗服务事宜达成如下协议。
一、总则1. 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关基本医疗保险政策规定，共同为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。
2. 本协议有效期自______年____月____日起至______年____月____日止。
协议期满，双方可协商续签。
二、就医管理1. 乙方应认真核实参保人员的身份信息，确保人证相符。
对冒名就医等违规行为应及时制止并向甲方报告。
2. 乙方应按照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制医疗费用的不合理增长。
3. 乙方应为参保人员提供便捷的就医流程和服务，设立医保咨询窗口，公布医保政策和就医流程。
三、诊疗项目和药品管理1. 乙方应严格执行基本医疗保险诊疗项目和药品目录，优先使用医保目录内的诊疗项目和药品。
2. 对医保目录外的诊疗项目和药品，应事先告知参保人员并征得其同意。
3. 乙方应加强对诊疗项目和药品的管理，确保医疗服务质量和安全。
四、医疗费用结算1. 乙方应按照甲方规定的结算方式和标准，及时、准确地为参保人员结算医疗费用。
2. 乙方应严格遵守医保费用结算的相关规定，不得虚报、冒领、套取医保基金。
3. 甲方应按照约定及时向乙方拨付医保结算费用。
五、监督管理1. 甲方有权对乙方的医疗服务行为进行监督检查，乙方应积极配合。
新形势下医院医疗保险管理的几点建议
新形势下医院医疗保险管理的几点建议摘要】目前，全国实际参保人数占总人口数的95%以上。
基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。
医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势。
为此，医院必须适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。
中国论文网 /2/view-6842357.htm【关键词】全民医保；新形势；医院；医保管理当今是质量挑战的新时代，一方面社会生活的方方面面都需要依靠质量管理保障人民群众的生活质量、生命质量以及社会、经济的正常发展：另一方面各行各业均须在质量竞争中求生存，求发展。
不断完善医院质量体系，全面加强质量管理。
1.健全医院医保管理组织机构在医院管理中医保管理是其中非常重要的一部分，想要建立完善的医保管理组织机构需要多个部门间相互配合，从源头做起，环环相扣，控制好每一环节。
医院应要求医务人员严格执行医保政策，一旦发现医保基金使用不合理现象需及时预计处理[1]。
我院已将医保管理工作列为全院中心的重点任务，而且医院领导也在不断加大对医保管理的支持力度，并成立了一直独立的医保管理小组，由院长和主管副院长分别任组长和副组长。
在医保管理组织机构上，医保科、医教部、护理部、药剂科、物价科及临床各科室主任护士长组成医保管理体系。
医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。
我院医保科设有7名专职人员，对全院的医保管理进行具体实施。
目前，我院医保专职人员已与医院其他部门形成了一种和谐良好的工作关系，其中医保管理人员发挥了重要作用。
同时对医保专职人员进行分工深入各临床医技科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利进行。
从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。
医保定点医院协议书意见和建议范文
医保定点医院协议书意见和建议范文尊敬的[相关部门/负责人]：我想说说我对咱们医保定点医院协议书的一些看法，这里面有好的地方，也有一些我觉得能改进的小地方。
一、肯定的方面。
首先得夸夸这个协议书在保障患者权益方面做得挺不错的。
就像规定医保报销的范围和比例，这让咱老百姓心里有数，知道自己看病大概能省多少钱，这就像给患者吃了颗定心丸。
而且对医院的诊疗规范也有要求，这能保证咱们接受的医疗服务是比较靠谱的。
就好比给医院划了条线，告诉医院在这条线以内好好给患者治病，不能乱来。
二、意见和建议。
1. 医保报销流程简化。
现在这医保报销流程啊，就像走迷宫似的。
有时候我们患者要跑好几个窗口，交一堆材料，这对于生病的人来说可太折腾了。
能不能把这个流程变得像坐滑梯一样顺溜呢？比如说，咱们能不能建立一个线上的一站式服务平台。
患者只要在这个平台上把相关材料上传一次，医院和医保部门就可以直接在这个平台上审核、处理报销事宜。
这样既方便了患者，也能提高医院和医保部门的工作效率，就像给大家都开了个“便捷通道”。
2. 医保药品目录更新。
我发现医保药品目录有时候更新得有点慢。
有些新出的特效药，对我们患者来说可能就是救命稻草，可就是不在医保报销范围内。
这就像看着近在咫尺的宝藏却拿不到手一样难受。
希望能加快医保药品目录的更新速度，让更多有效的新药能尽快进入目录。
也许可以定期（比如每季度或者半年）对那些在临床上已经被广泛认可、效果显著的新药进行评估，符合条件的就赶紧纳入医保。
这样我们患者就能有更多的用药选择，也能跟上医疗发展的脚步。
3. 对医院的考核激励机制。
协议书里对医院的约束比较多，这是好事，但感觉少了点激励的东西。
如果能给那些在医保服务方面做得特别好的医院一些奖励就好了。
比如说，设立一个医保服务优秀医院的奖项，这个奖项可以是一些资金奖励，也可以是政策上的支持，像在新的医保项目试点方面有优先权之类的。
这样医院就会更有动力去提高医保服务质量，而不是仅仅满足于不违规。
医院医保工作计划及有关建议
医院医保工作计划及有关建议
医院医保工作计划：
1. 加强医保政策宣传，提高医护人员对医保政策的理解和认识，确保医疗行为符合医保规定。
2. 加强医保资金管理，严格执行医保费用管理制度，防止医保资金浪费和滥用。
3. 完善医保信息化建设，提高医保服务效率，减少患者等待时间，提升医疗服务质量。
4. 加强医保数据监测和分析，发现医保违规行为和漏洞，及时进行纠正和整改。
5. 深化医保改革，促进医疗资源公平分配，提高医保保障水平，满足患者多样化医疗需求。
建议：
1. 加强医保政策宣传力度，利用多种渠道，普及医保知识，提高医护人员和患者对医保政策的了解。
2. 强化医保资金监管，建立完善的监管机制，加强对医保资金的审计和监督，有效防止医保资金的挥霰和滥用。
3. 推动医保信息化建设，提高医保服务的便捷性和准确性，优化医保服务流程，提升患者就医体验。
4. 加强医保数据监测和分析能力建设，引入先进的数据分析技术，及时发现医保违规行为和漏洞，精准有效地进行医保风险防控。
5. 坚持以人为本，充分听取医护人员和患者的意见和建议，不断完善医保政策和服务，提高医保制度的公平性和可持续发展性。
医保部门对定点医药机构工作的改进建议
医保部门对定点医药机构工作的改进建议医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，涉及到广大人民群众的切身利益。
定点医药机构作为医疗保险服务的主要提供者，其服务质量直接影响到医疗保险的运行效果和人民群众的满意度。
近年来，虽然医保部门在管理定点医药机构方面取得了一定的成效，但仍然存在一些问题和不足。
为了进一步提高医保服务质量和水平，本文提出以下改进建议。
一、完善医药机构准入机制1. 提高医药机构准入标准，确保医药机构具备一定的规模、专业技术能力和服务质量。
2. 建立医药机构分类管理制度，根据不同类型、不同规模的医药机构，制定相应的管理措施和评价标准。
3. 加强对医药机构资质的审核和动态管理，对不符合要求的医药机构及时予以调整。
二、加强医保基金监管1. 完善医保基金监管制度，建立健全医保基金使用监测体系，确保医保基金安全、合理使用。
2. 加大对违规行为的查处力度，对于骗取、套取医保基金的行为，依法予以严厉打击。
3. 加强对医药机构医保服务行为的监管，规范医药机构收费行为，杜绝过度治疗和乱收费现象。
三、优化医保支付政策1. 完善医保支付方式，逐步推广按病种付费、按床日付费等支付方式，引导医药机构合理控制医疗费用。
2. 建立医保支付标准动态调整机制，根据医疗市场变化和药品价格波动，及时调整医保支付标准。
3. 加强对医保目录的管理，合理调整药品、医疗服务项目等目录，保障参保人员的基本医疗需求。
四、提升医疗服务水平1. 加强对医药机构服务行为的引导和培训，提高医药机构的服务质量和水平。
2. 推动医药机构信息化建设，实现医保信息与医药机构信息系统的互联互通，方便参保人员就医购药。
3. 鼓励医药机构提供多元化、个性化的医疗服务，满足参保人员的不同需求。
五、加强部门协同监管1. 建立健全医保、卫生、药监等多部门协同监管机制，形成监管合力，提高监管效果。
2. 加强信息共享和数据比对，对医药机构进行全方位、多角度的监管。
医保建议
一、抓创新，重实效，优质服务让人民群众满意。
1. 提供一站式服务。
医保服务大厅设置无障碍通道，拥有快捷的服务流程和完善的服务内容，为参保单位、参保人员、定点单位提供“一条龙”服务；在大厅内将医疗保险的所有业务实行窗口式服务，建立岗位职责，公开服务内容，明确办事程序。
2.设置一个咨询服务电话。
设置医疗保险咨询服务专线电话，指派专人提供服务；同时设置热线电话提供自动查询；对受理的投诉举报，有妥善的处理程序和规定。
3.发放一本通俗的参保就医手册。
编发了集参保、就医、定点名录为一体的小册子，并根据政策和规定的调整，及时印制和发放，并在医保服务大厅免费提供。
4.制定一个简捷的就医服务流程。
中心与医院相结合，制定出人性化、可操作性强的就医服务流程，使中心与医院、医院与科室之间协调畅通，参保职工就医简单、快捷。
二、通过积极推进医疗保险“四个一”服务工作，实现医疗保险工作的“四化”工作，推动医疗保险优质服务活动又好又快的发展：1. 工作的一体化。
通过医疗保险服务大厅这个平台，集中医疗保险经办业务，使广大参保单位和职工的申报、缴费、转诊、报销等事项实现“一站式”办理。
2. 管理的透明化。
通过医疗保险服务大厅敞开式办公，使所有医疗保险经办业务在同一个服务平台下实行“阳光”管理，公开、公正、透明。
3. 服务的人性化。
通过大厅这个平台，为全市参保职工提供了最为贴近的“人性化”服务，也在群众中树立了“开封医保人”的形象。
4. 功能的延伸化。
“四个一”优质服务可以满足不同层次、不同人群、不同需求的参保人员的医疗保险服务，参保人员可以有选择的通过电话、医保手册、就医流程，享受全方位、多层次医疗保险优质服务。
医保定点医院做好医保工作的几点建议
中国医疗前沿China Healthcare Innovation January,2008 Vol,3No.22008年01月第3卷第2期医疗保险制度改革是社保改革的必然趋势,医疗机构的内部改革必须与医疗保险制度改革相适应。
随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村基本合作医疗保险覆盖范围的扩大,以及计算机网络技术的广泛应用,各医院的本地区医保和异地联网医保病人比例逐年大幅度上升。
因此,认真贯彻执行医保政策规定,加强这些病人的医疗服务质量管理和医疗费用控制就显得尤为重要。
同时也给医院内部管理带来一系列新问题,在控制上增加一定的难度,也必然促使医院加强各方面管理,更好地为患者服务,最大限度地挖掘内在潜力,吸收和留住医保病人。
笔者就所在城市的医保具体政策、对医院的影响以及采取对策措施分析如下。
一、医保政策相关要求(一)必须有一名院领导主管基本医疗保险工作,设立专门机构经办医保工作,并配备专(兼)职人员负责医保工作。
(二)设立医保患者费用结算与取药等专用窗口,公布咨询与投诉电话,设置意见箱、及时更新医保政策宣传栏内容,并主动向就医参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单。
(三)在就诊过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,不断提高医疗质量。
合理检查、合理治疗、合理用药,以甲类药为首选,不开大处方。
(四)要将收费标准公示于众,并向患者提供住院日清单和结算清单,各种清单要做到及时、清晰、准确、真实。
(五)向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务和药品时,应征得参保人员或其家属同意,并逐项签订文字协议,协议内容包括使用原因、使用数量和单价及费用总值等,否则参保人有权拒付相关费用,由此造成的损失和纠纷由乙方负担。
(六)出院带药不超过7日常用量,不得外带注射针剂,金额不超过1000元。
(七)下列情况发生费用不予结算:挂床住院、未收存患者医保卡、病历记录与病人实际情况不符、与病情及诊断不符的费用、病历中没有收存报告单的检查治疗等费用。
定点医院医保建议汇总
定点医院医保建议汇总
一、
为了更好地满足百姓的医疗保健需求，我市调整了地区内定点医院的设置，并提出建议完善医保政策，进一步提升定点医院的服务质量和医疗水平。
二、建议汇总
1.提高医保报销比例
定点医院是百姓看病就医的首选，但是不同医保报销比例的设定可能导致一些患者因为无法接受高额的医药费而选择放弃就医，影响健康。
因此，建议提高医保报销比例，降低个人医疗费用负担，增强患者就医信心。
2.增设麻醉师岗位
现代医学的发展需要越来越多的麻醉师来进行手术麻醉，但是现在还存在一些定点医院没有找到麻醉师的现象。
因此，建议增设麻醉师岗位，以提高手术的安全性和医疗质量。
3.增加医药品种
随着科技的进步和临床实践的不断发展，新药和新技术层出不穷，而且一些疾病的治疗需要特殊的药品，但是现在一些定点医院的药品种类较少。
因此，建议增加医药品种，以满足患者的需求，提高医疗质量。
4.完善医疗设备
医疗设备是医院诊疗的重要保证，现在很多医院还没有配备先进的医疗设备，影响了医疗质量和效率。
因此，建议完善医疗设备，提高医疗诊疗的水平。
5.设立预约挂号
现在，很多人选择去定点医院看病，但是现场排队等候的时间过长，给就医者带来了不便。
因此，建议设立预约挂号系统，方便患者及时就医，并且能够提高医疗服务的效率。
三、
针对以上建议，定点医院需要结合自身的实际情况，充分考虑患者的需求和医疗保健的诉求，进一步加强科学管理和技术创新，提高医疗质量和服务水平。
希望本建议能够在未来的定点医院改革中得到应用，为民众的健康保驾护航。
关于医保工作存在问题及建议
关于医保工作存在问题及建议为进一步推动我县医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX年X月至X月，县人大常委会调研组先后深入县医保局、县卫生健康委、县财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX街道、XX镇等X个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我县医保工作情况进行了专题调研。
现将调研情况现报告如下。
一、我县医保工作的基本情况近年来，在县委、县政府坚强领导下，我县认真落实中央、XX市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路, 积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。
(-)完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格一是建立了医保工作领导保障体系。
县政府高度重视医保工作，成立了全县城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。
同时，结合机构改革，在年初新组建成立了县医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的县政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。
二是建立了多层次的全民医保体系。
我县在基本医保基础上, 相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。
截至XX年X月，全县应参保的X万人中，共参保X万人（其中职工医保X万人，居民医保X万人，含全县X名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达X%,全民医保已基本实现。
三是医疗服务网络日趋完善。
全县定点医疗机构X家，执行二级医疗机构医保政策X家，执行一级医疗机构医保政策X家。
其中公立医院X家，职工医院X家，民营医院X家，门诊部X个，村卫生室X个，诊所X个。
全县纳入医保定点的零售药店X家（城县X个，乡镇X个），已基本实现“城县医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
医院医保办希望得到的支持和建议
医院医保办希望得到的支持和建议1、加大医保培训及宣传。
定期组织医保经办人员及定点医疗机构的医务人员医保政策培训，特别是一级及以下医疗机构医务人员的培训，可联合卫健、市监、财政等部门，推进基层医疗人员进行综合培训。
要注重医保政策宣传，可通过定点医药机构及医保综合窗口向各参保单位、定点医药机构医务人员及全市参保人员进行广泛宣传，设置宣传展板和医保改策咨询台，宣传医保政策，解读医保内容，解答群众疑问，提高医疗机构和参保人员的医保意识。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。
充分利用计算机管理系统，实行动态监控。
对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用实行重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。
建立定点医疗事前、事中和事后管理模式，扩大参保人员知情权和选择权，加大社会监管力度，促使医院规范医疗服务行为，提高服务质量。
医保检查人员采取定期和不定期检查，抽查与重点检查相结合。
查阅在案病历，是否做合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费。
及时将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。
3、加大信息化建设，利用现代化科技手段高效管理。
目前，医疗保险所使用的信息系统的功能主要是费用结算，完成交易、记账和数据统计，实时监控和审核方面的信息较少，智能监控及审核方面主要在市级经办机构，区县工作近年来，各地医疗保障局也尝试联合保险公司，聘请第三方网络公司建立医保全数据筛查，全面分析了当地医保具体情况，医保的初衷应该是监督医保服务行为，协助定点医药机构医保服务合理化。
今后，应该将摸索建立医保联网的医疗保险信息系统，实现数据共享作为信息化建设的方向。
它应该包括三目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程全记录等在内的信息，集成建立一套完善、祥实、标准的医疗基础数据库，并设置政策、管理参数和监控指标。
通过时间、人群、费用等多重条件的组合，筛选可疑记录，为医疗费用审核、分析以及监管提供准确、详细的有价值的基础数据，供工作人员使用，通过计算机反馈的数据实现对医疗费用进行实时监控，确保医疗保险基金的合理支出。
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定点医疗安排医保办理工作中存在的问题及主张
一、三大目录方面：
1.药品目录方面
1.1 限药方面：目录中部分限药自身约束不合理或约束含糊，医院在实际操作中
难以精确掌握。
如，部分抗生素，限重度感染，但血培育又是阴性，医师经验性
用药后病况缓解；参麦“限急重症抢救” ，到底是急症、重症和抢救仍是急重症
的抢救？卡文限小肠功用缺失，现在，医保审阅要求卡文仅胃肠道器质性病变使
用，实际上，胃肠功用缺失，有短暂性缺失，也有较长时刻的缺失，患者因各种疾
病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功用缺失；利伐沙班，现在仅用于关
系关节置换防备血栓，实际上，发生了血栓的患者，更应该将其用于医治。
并且，现行药品目录已运转近 6 年，已不习惯临床医学的展开。
因而主张：社保局招集专家拟定“限药约束性规则解说” ，对可具体化的规则进
行具体化，难以具体化的规则清晰病种规模等，防止医院因与贵局审阅人员了解
不共同危害患者利益，糟蹋医保基金。
一起，关于限药，应该在体系中有提示，
非约束规模内的疾病直接提示医师，自费处理。
1.2 主张对医保约束用药的药品目录及约束规模进行整理并作恰当的调整。
尽量
结合临床教科书和药品运用说明书。
1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加
存在与医疗准则不相符的问题。
例如运用参松养心胶囊，一起给予速效救
心丸医保违规；抗结核医治利福平加异烟肼也得违规等。
因而主张：赶快修订该项规则，对契合医治惯例的叠加用药不予处分。
2. 医治项目方面
现在的医治项目目录，简直一切的理疗、针灸、恢复项目均约束在理疗科或
中医科运用。
事实上，一些简略的不需求技术含量的理疗，临床科室均可进行。
别的，现行渝劳社办发【2008】275 号、【2012】239 号文对恢复的相关规则，
不契合神经病变患者恢复根本需求，未能满意医保保根本的要求，将导致病程延
长、预后差、住院时刻延伸等，既添加患者家庭担负，又导致社保基金开销添加，还占用有限的医疗资源。
因而，咱们主张：
2.1 一般理疗项目，不该约束仅在恢复理疗或中医科进行，主张约束阶段。
如 TDP照耀、肢体气压医治、脑电生物反应等能够约束付出疾病规模、付出阶段
等，既满意临床需求，减轻恢复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的办理，
节省基金。
2.2 恢复项目（指需求恢复技师完结的项目）应在具有恢复医学执业资质医
院的恢复医学科展开，其他科室的恢复医治须经恢复医学科进行会诊后，由具有
执业资历的恢复医治师依据会诊定见进行医治。
定点医疗安排应将恢复医学科设置、恢复医师、恢复技师等资质相关资料交经办安排存案。
2.3 对现行【2012】239 号中约束的运动疗法的阶段、次数进行修正。
3.耗材目录方面
3.1 赶快修订一次性耗材目录，医治项目目录虽于 2013 年进行了微调，但未对以
前欠合理的计费单位、资料称号进行修订，许多太抽象，不方便于医院对照。
主张
对耗材目录进行修订、规范，防止医院过错对照的状况。
3.2 主张撤销限价付出的耗材，一则影响医院的查核目标（报销率），最首要的是
引起患者的不解和不满。
或许在目录库中对限价付出的耗材、医治项目予以提示，便于患者了解，削减医患对立，保证医务人员人身安全。
二、门诊特病办理方面：
1. 现行特病规则，首要参照【 2002】166 号文，迄今已 14 年，严峻不习惯特病
医治。
主张：赶快修正 166 号文件，调整并具体化特病门诊医治规模。
若能通过网络直接操控特病可报销的医治、检查、药品，更有利于进步工作效率，合
理运用医保基金。
2. 树立特病报销费用封顶线：为合理操控医保基金运用，保证参保患者权益。
主张：从方针层面，加强特病办理，设定特病单病种报销封顶线，防止乱用，
糟蹋基金。
三、医保审阅与监督方面：
1. 在医保费用审阅中各区县经办安排、各审阅人员间均存在规范不共同现象。
建
议加强对审阅人员的专业训练。
2. 相关处室定时（每季度）安排与医疗安排的交流交流会，通报审阅中存在的问
题，清晰审阅规范，对不清晰的要做到及时共同，及时调整，及时告诉。
将审
核监督变成事务辅导。
3. 现在每年的专项检查，追溯时刻 1 年，临床医师反响激烈，主张及时监管，发
现问题赶快纠正，防止秋后算总帐的状况。
4. 在现在体系和方针自身不完善或存在问题的前提下，主张应以尊重科学、尊重
医学展开为根底，而不是一味地以本来就欠合理的方针来履行。
5. 日常审阅，需求医院申述的问题，贵局可否将经过或未经过的反应医院，以便
医院及时整改。
等扣款回来医院已经是几个月今后的事了，这时再纠正，为时稍晚。
四、费用结算方面
因为参保人医保待遇暂停、区县转诊方针不共同（出院后补转诊）、参
保人信息更改（在职改退休）等要素，导致医保返结算患者极多。
尤其是接连
多月未交纳的，患者需求后退一切费用，才干进行返结算，给医院及参保人带来
极大不方便。
主张：能否树立未交费提示机制，可利用微信、短信提示单位经办人，
亦可在缴费发票上提示患者“医保欠费，封闭统筹” ，或许提示欠费不能运用医
保卡买卖，只能换用自费卡买卖。
五、网络建造方面：
1.进一步晋级和完善医保网络，最好能对超限、过量、超规模及在规则时刻
内重复开药等状况进行警示。
2.请改动当时网络统计数据拖延的状况，每个月的目标数据要下个月的中旬
才干查询，无法满意医院实时查询的要求。
3.居民医保网络体系应尽量同员工医保显现的内容共同；备份不要太快，建
议推迟备份时刻，以便医院检查上一年每月运转状况，与本年同期状况进行
比照。
六、参保人监管方面：
现在，医保准则缺少对参保人就医行为的监管，参保人诈骗骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治好或好转后仍不肯出院，糟蹋医保基金。
医保监督准则往往针对医疗安排与经办安排，但对参保人的监管惩办力度不行，难以对参保人起到监督自律的效果，也造成了医疗安排办理的难度。
主张：树立社保、公安、司法等多部分协作的参保人诚信监督安排，核对、监督参保人的就医行为，对歹意骗得医保基金的参保人行为监督核对后进行处分，如违规公示警醒、全额现金垫支手艺审阅报账、暂停医保待遇等。
七、其他：
1. 现在很多医保方针履行方面的文件定点医疗安排都没有。
主张市社保局对医保
方针更新与修正的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗安排，必要时进行训练。
2. 经办安排采纳多种途径加大医保方针宣扬力度，提高老百姓医保方针方面的常
识。