家庭药师服务标准与路径专家共识用药相关信息记录表

决的用药 相关问题
□用药后出现新的不适，是药物的不良反应吗？还是其他原因？
□其他情况：
二、当前症状和查体
系统分类
对应的常见症状
具体/其他表现
呼吸 循环 消化
□咳嗽 □咳痰 □胸痛 □呼吸困难 □咯血 □发热 □盗汗
□心悸 □气短 □呼吸困难 □咳嗽 □咯血 □头痛 □头晕 □黑曚 □发 绀 □心前区疼痛 □晕厥 □水肿
就诊日期
沟通日期
当前诊断
当前用药治疗方案优化建议
药品名称 、规格
用法用量 (剂量、频次、时间、途径、疗程)
药物治疗
问题原因分析 优化建议
优化建议
沟通方式 □当面沟通，医生签名： 沟通结果 □全部接受 □部分接受 □不接受
沟通情况 医生反馈意见
□电话沟通 医生姓名：
药品名称 、规格
医生给与的新用药治疗方案
时间
手术类型
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□冠状动脉支架植入术 □起搏器除頔器植入术 □冠状动脉旁路移植木(搭桥手木 □其他手术
量(支/天)
成瘾
□红酒量(两/天)
成瘾
□是□否 □是□否
戒烟 限酒
时间 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□已□未□无法 □已□未□无法
喝酒 □无□有
四、手术史 (请备注手术全称及手术日期, 如“□√冠状动脉支架植入术 2010年5月4日”)
手术类型
时间
□甲状腺 切除术
□子宫切 除木
□白内障 摘除术
□胃肠切 除术
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
五、个人史
吸烟 □无□有
时间(年)
手术类型
□颇内血肿清除 术 □体表肿物切除 术
□关节置换术
□白酒量(两/天)
成瘾
□啤酒量(两/天)
成瘾
□是□否 □是□否
限酒 限酒
□已□未□无法 □已□未□无法
□洋酒量(两/天)
成瘾
□是□否
限酒
□已□未□无法
运动 □无□有
具体类型
频率(天/周)
量(小时/天)
熬夜
□无□有
饮食
□高盐 □高脂(肥肉、内脏) □高糖 □高嘌呤(老火汤、海鲜、动物内脏)
六、过敏史 (如果是抗菌药物/抗生素等需要皮试的药物, 请在症状一栏备注是皮试时发生还是用药时或用药后, 如“青霉素、2010年5月4
籍贯
民族
工作
家庭住址
手机
体重(kg)
身高(cm)
体重指数(kg/m2)
所属社区
就诊医院
身份证号
主治医生联系电话
定期复诊
□是 □否
最后检查时间
年月日
填写人
□本人 □家属 □药师
既往疾病史： 主要诊断
现病史：
□确实需要服用这么多药物吗？能否减少一点？
药事服务 需求/拟解
□病情已经好转，可以减量或停药吗？
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□心功能不全 □动脉硬化/斑块 □甲状腺疾病 □骨质疏松 □胃食管反流 □胆囊结石 □前列腺增生 □肾功能不全 □癌症/肿瘤
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
备注 (给药顺序等)
原因分析
优化建议
依从性
□药品太贵 □无法吞咽/服用 药物 □药品短缺 □给药时间过于复 □患者忘记服药 □没有理解用药说 明书 □患者服药观念不 正确 □因病无法自行服 □自行增减药物或 药量
评估项目
用药相关问题
与用药相关检查不足
□不知道要定期检查和记录检查结果 用药相关 □没有购买相关器具(如血压计等)
药师签名
表8家 庭药箱 管理记
患者基本信息
姓名
性别
年龄
当前诊断
电话
住址
家庭药箱管理服务情况填写说明: 请在下面相应项目内打“√”。
服务项目 □效期药品管理 □药品存放指导
□儿童安全用药指导
□药品回收 药师联系方式 门诊时间 门诊地址
□保留药品包 装，定期查看药 品有效期。 □优先使用近效 期药品。 □避免过度囤 药：除慢病患者 长期用药外，家 □定期清理过期 和变质药品。 □存放条件：按 照说明书贮存要 求□(分包类括存温放度：、大湿 人与小儿药品分 开□、所内有服药和品外应用远 离儿童能触及的 地方，最好加锁 □应在医生和药 师指导下用药。 □应使用儿童药 品(专用剂型和规 格)，严格按照说 品随意减量使用 。 □加强对儿童的 药品安全教育， 区分药品和食 □避免随意使用 儿童保健品。
疾病类型
病程
疾病类型
病程
疾病类型
病程
□高血压 □房颤年 □糖尿病 □痛风 □慢阻肺 □胃炎 □肝炎 □肾小球 肾炎 □抑郁症
年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天 年/月/天
□冠心病 □中风/脑卒中 □高脂血症 □高尿酸血症 □哮喘 □消化性溃疡 □胆囊炎 □肾结石 □焦虑症
晚餐
前 中 后前 中 后前 中 后
药事服务日期 年 月 日
睡前
疗程
备注(含给 药具体时间 点、顺序)
用药变更及注意事项 1 2 3
检查和就医建议 1 2 3
健康管理建议 1 2
3 随访评估计划 1. 随访时间：
2. 随访内容：
药师联系方式 门诊时间 门诊地址
门诊电话 药师签名
有效性 安全性 依从性 用药相 生活方 其他
起始时间
药师签名：
表 2 用药治疗方案评估记录表
评估项目
用药相关问题
适应证
不必要的药物治疗 □没有用药指征 □疾病治疗无效 □药品剂型不合适 □给药途径不合适 □提示可以非药物治疗 □治疗可以避免的不良反应
需要增加药物治疗 □存在未治疗病情或疾病 □应给予预防性药物治疗 □需要合并另一种药物来加强疗效
诊室/最近监测结果
日期 / mmHg
日期:次/分
日期: 空腹：mmol/L 餐后：mmol/ L 日期: 糖化血红蛋白: % 血清C肽：nmol/L
日期: 甘油三酯:mmol/L 胆固醇moI/L 低密度脂蛋白: mmol/L 尿酸：umol/L 日期: AST：U/L ALT：U/L
日期: 血肌酐：umol/L 肌酐淸除率：ml/min
□过期药品/保健 品。
□变质药品/保健 品。
□第一类精神药 品使用剩余药品 。
□麻醉药品使用 剩余药品和废贴 。
详情
门诊电话 药师签名
身份证号 管理日期
表 4 患者用药指 导书
姓名 当前诊断 服药清单
性别
年龄
患者基本信息 身份证号
药品名称、规格
用法用量(剂量 、频次、时间、
途径)
早餐
午餐
有效性 安全性
需要选择不同药品
□还有更加有效的药物 □可选用单一成分药，不需用复方药 给药剂量过低 □给药剂量过小 □给药频次过少 □疗程不足 □药物相互作用 药物用法不合适 □给药时间不合适(如餐前、餐后等) □未掌握药物装置的正确用法 □给药途径不合适 药物不良反应 □正常剂量下产生 不期望的药理作用 □产生过敏反应 □存在药物相互作
神经精神
□头痛 □失眠 □嗜睡 □意识障碍 □肢体痉挛 □肢体麻木 □肌肉萎缩 □瘫痪 □视力障碍 □晕厥 □感觉及定向障碍 □记忆力减退 □性格改变
肌肉骨 □关节肿痛 □运动障碍 □肢体痉挛 □肢体麻木 □肌肉萎缩 □瘫痪 其他
三、既往病史 (请备注疾病全称及患病多长时间, 如“□√高血压 高血压病3级极高危10年”)
日、皮试时局部皮疹伴瘙痒、停药后缓解”)
药物过敏 □无□有
药品名称
食物名称
食物过敏 □无□有
时间
症状
年月日
年月日
时间
症状
年月日
年月日
处理
1.停药 2.耐受 3.减量 4.后遗症
处理
七、既往长期用药史
药品名称 、规格
用法用量(剂量、 频次、时间、途 径)
起止时间
疗程
八、用药相关检查检验
类型选择
1.疾病痊愈 2.治疗无效 3.遵医嘱 4.不良反应 5.无货 6.换医生
尿
甘油三酯:mmol/L 胆固醇moI/L 低密度脂蛋白: mmol/L
尿酸：umol/L
日期:
肝功能 AST：U/L ALT：U/L
肾功能
日期: 血肌酐：umol/L 肌酐淸除率：ml/min
心功能
日期: 肌酸激酶: U/L 酸激酶同工酶：U/L
肺功能
日期: FEVI/FVC= %
日期： 血药浓度 药品：
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
□是□否
□不知道□不方便□不想
疑血功能
日期： 凝血酶原时间： 秒 凝血酶原活度： % INR值:
日期： 凝血酶原时间： 秒 凝血酶原活度： % INR值:
九、当前用药
药品名称、规格
用法用量 (剂量、频次、时间、途径)
□腹痛 □腹胀 □恶心 □呕吐 □嗳气 □反酸 □吞咽困难 □呕血 □便 血 □腹泻 □便秘 □黄疸 □皮肤瘙痒
泌尿
□尿频 □尿急 □尿痛 □少尿 □无尿 □血尿 □排尿困难 □夜尿增多 □颜面水肿
造血
□头晕 □乏力 □皮肤黏膜苍白 □皮肤瘀斑/出血点 □鼻出血 □牙龈出 血 □骨骼痛
内分泌 □多饮 □多食 □多尿 □消瘦 □怕热 □多汗