医院感染个案登记表2019最新
医院感染个案登记表
沙湾雷氏骨科医院 医院感染个案登记表感染情况：有无医院感染：□有 □无 与原发疾病的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死亡 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期： 标本名称： 检查方法：□镜检□培养血清学病原体： 药敏试验：□是□否 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期：标本名称：检查方法：□镜检□培养血清学 病原体： 药敏试验：□是□否 抗 菌 药 物 敏 感 试 验抗菌药物细菌名称青霉素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦苯唑青霉素头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星阿米卡星四环素红霉素万古霉素克林霉素呋喃妥因敏感记为：S 耐药记为：R填表日期：主治医生签字：住院医生签字：注：本表纳入病历 实线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
基本资料： 姓名：性别：年龄：科室：骨一科 床号：住院号：入院日期： 出院日期： 住院天数： 入院诊断： 出院诊断： 愈后： □治愈 □好转 □未愈 □死亡 □其他易感因素： □肝硬化 □癌症 □ICU □免疫抑制剂 □激素 □使用呼吸机 □血液病 □糖尿病 □放疗/化疗 □其他：侵袭性操作：□泌尿道插管 □动静脉插管 □内窥镜 □透析疗法 □器官插管 □引流 □气管切开 □其他抗生素使用情况: □未使用 □一联使用 □二联使用 □三联及以上使用 手术情况 手术日期： 手术方式：□急诊 □限期 □择期麻醉方式： 切口类型/愈合情况 ：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ/甲、乙、丙、其他）手术持续时间： 手术者：。
医院感染个案调查表
医院感染个案调查表(总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.4职业：1.5工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2主要症状、体征：℃入院时：℃①有②无①有②无①有②无①有②无①有②无①有②无①有②无若有，出现时间：年月日①有②无①有②无（若有出现部位：出现时间年月日①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日）①有②无①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状①有②无①有②无①有②无3.4 消化系统症状①轻度②厌食③无①有②无①有②无①有②无①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）①有②无①有（次/天）②无①血便②黑便③水样便④其它①有②无3.5 运动系统症状关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无(部位： )3.6 循环系统症状①有②无①有②无①有②无①有②无3.7 泌尿系统症状①有②无3.8 精神神经症状①有②无①有②无①有②无①有②无3.9 其它：4 实验室检查4.1 血常规4.2 尿常规4.3 肝功能4.4 其它检测4.5 血清学和病原学检查5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无6.3是否听说过类似病例：①是②否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否6.4.1 所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）7.调查小结调查单位：调查人员签名：调查时间：年月日。
医院感染病例登记表新版
医院感染病例登记表
科室床号
姓名住院号
性别男女年龄岁月日
感染病人编号入院日期年月日
出院日期年月日住院日数日
住院费用元
诊断1、
2、
3、
预后治愈好转无变化恶化死亡
感染日期年月日感染部位
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因
危险因素
泌尿道插管是否手术日期年月日
动静脉插管是否手术名称
使用呼吸机是否手术持续时间分钟
免疫抑制剂、激素是否切口类型I II III
放射、化学药物治疗是否手术医生
麻醉类型全麻非全麻ASA评分I II III IV
ICU 是否ICU科别综合专科
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
药敏试验是否
病原体敏感药物
耐药药物
敏感药物
耐药药物
抗菌药物应用情况：是否
应用目的：治疗用药（）预防用药( ) 治疗＋预防（）
联用情况：一联二联三联四联及以上
药物名称剂量给药方式单日使用总剂量
调查者登记日期年月日
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科 院内感染病例个案登记表
科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。
院感登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日病检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目。
医院医院感染病例登记表
多重耐药菌名称：MRSAVREESBLsPDR-ABPDR-PA其它_________
药敏试验：否是
病原体名称
敏感抗菌药物种类
耐药抗菌药物种类
抗菌药物使用名称：按药敏结果用药：是否联合用药：是否
填报日期：年月日填表人：
注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：****），表格中可选项目选中后直接在上面“打勾”，感染与手术无关者可不填写手术情况。
医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关
医院感染ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生日期：___年___月___日感染诊断：________________________
侵入操作相关感染：呼吸机相关肺炎泌尿道插管相关泌尿道感染血管导管相关血流感染
医院感染症状体征：_________________________________
切口类型:_________
手术风险分级：NNIS-0NNIS-1NNIS-2NNIS-3
植入物：是否手术医生:___麻醉类型：气管插管全麻其它___
医院感染病原学检查：是否送检日期：___年___月___日
标本名称：血液痰液尿液大便腹腔积液胸腔积液伤口分泌物其它___
病原体名称：1、_____________2、______________3、______________
医院医院感染病例登记表
科室∕病区：___床号：___姓名：___性别:男女年龄:___住院号:___
入院日期：___年___月___日入院诊断：__________________________
出院日期：___年___月___日出院诊断：_____________________________
现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染管理个案登记表
表一医院感染管理个案登记表姓名：科室：性别：年龄：住院号：入院诊断：出院诊断：预后：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ]医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]医院感染危险因素：泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]血液透析是[ ] 否[ ]免疫抑制剂是[ ] 否[ ]肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ]放射治疗是[ ] 否[ ]化学药物治疗是[ ] 否[ ]手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ]手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ]手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ]目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ]联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ]治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日抗菌药物名称使用起止时间单次使用剂量给药途径主管医师签名：出院日期：年月日。
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般入院诊断：1、 2、感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因爆发流行：□是□否易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良□其他（）侵害性操作：□泌尿道插管时间（）□动、静脉插管时间( )□气管插管时间（）□气管切开时间（）□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）□异物植入：部位（）时间（）□其他（）手术名称手术类型：□急诊□择期手术日期：年月日手术持续时间：时分切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ]主管医生：监测者：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
重症医学科感染病例个案登记表
阴道穹窿部感染□ 子宫内膜炎□
其他部位感染：
传染病：
易感因素：年龄＞60岁□ 恶性肿瘤□ 糖尿病□ 肝硬化□ 动静脉插管□
泌尿道插管□ 气管插管□ 气管切开□ 呼吸机辅助呼吸□ 免疫抑制剂□
放射治疗□ 抗肿瘤化学治疗□ 肾上腺素糖皮质激素□ 术后□
医院重症医学科感号：住院号
入院日期：入本科室日期：
入院诊断：出科诊断：
医院感染日期：
医院感染诊断：
上呼吸道感染□ 下呼吸道感染□ 泌尿道感染□ 消化道道感染□ 皮肤感染□
软组织感染□ 血液系统感染□ 口腔感染□ 表浅切口感染□ 深部切口感染□
器官腔隙感染□ 外阴切口感染□褥疮感染□ 乳腺脓肿或乳腺炎□ 胸膜腔感染□
其他未做病原检查□
送检日期：报告日期：
病原体名称：
多重耐药病原体：
药物敏感实验： 已经做 □ 未做□是否使用抗菌药物：是 □ 否□
应用抗菌药物的名称： 开始日期：
是否根据药敏结果使用抗菌药物 ：是 □ 否□
临床症状：
血（尿、大便）常规及其他检查：
感染与预后的关系：无影响□ 加重病情√□ 促进死亡□ 直接或造成死亡□
其他备注：
登记人：登记日期：
上报人：上报日期：
各种部位的穿刺□ 引流管□ 吸氧□ 其他：
易感因素是否与医院感染相关： 是 □ 否□
病原学检查：未做病原检查□
标本名称：痰液□ 血液□ 尿液□ 大便□ 尿道分泌物□ 活检组织□ 切口分泌物□
会阴切口分泌物□ 胆汁□ 创面分泌物□ 阴道分泌物□ 胸腔积液□ 腹腔积液□
骨髓□ 静脉导管□ 穿刺或引流液□ 关节腔积液□
医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况科室：姓名：（1）年龄：（岁月天）（3）床号：病例号：性别：男女临床诊断：（2）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：（1）（2）病原体：是否多重耐药菌是否未知是否未知（1）（2）三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：抗-HCV阳性：抗-HIV阳性：是否是否是否未查未回未查未回未查未回四、抗菌药物使用情况目的：治疗用药抗菌药物使用：是否联用：一联预防用药是否治疗+预防二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否xx方式：全麻硬膜外六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否应用泌尿道插管：是否静脉输液：是否胃肠道置管：是否引流管：是否腰麻其他异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。
汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。
医院感染病例监测登记表
医院感染病例登记表
科别病历号姓名性别：男、女；年龄体重k g；床位号：；入院日期______ 年___月___ 日；出院日期_____年___月___ 日；入院疾病诊断
疾病转归：治愈○、好转○、无变化或恶化○、死亡○感染日期：年月日；感染前住院天数天；感染诊断：
感染部位：
1、下呼吸道
2、泌尿道
3、上呼吸道
4、手术切口（表浅切口、深部切口、器官/腔隙）
5、清洁切口
6、烧伤部位
7、皮肤软组织
8、胃肠道
9、腹（盆）腔内组织10、生殖系统11、动静脉12、血液13、骨和关节14、眼、耳、鼻、口腔15、中枢N系统16、其他：
感染疾病诊断依据：
感染有关因素：ICU：是○、否○手术：是○、否○手术名称
手术日期年月日时间时分开始；月日时间时分结束手术医生急诊手术：是○、否○；麻醉方法
切口类型：清洁○、清洁污染○、污染○、脏○；愈合情况：甲○、乙○、丙○；
ASA评分：I II III IV V 危险指数：0 1 2 3
侵害性操作：泌尿道插管○、气管插管○、气管切开○、人工呼吸机○、内窥镜○、动静脉插管○、血液透析○、静脉穿刺○、心脏起搏器○、异物植入○、引流○、输血○、颅内穿刺○、其他：
易感因素：慢性病○、免疫抑制剂○、激素○、化疗○、放疗○、癌症○、血液病○、血液透析○、高龄＞75岁、肾病○、新生儿○、免疫功能低下○、长期卧床○、抗菌药物大量应用○、切口延迟缝合○、其他：
病原体检验：是○否○标本名称：检查方法：镜检○培养○血清学○送检次数/日期：年月日；送检次数：；检出病原体及药敏结果：
科主任：住院医师：报告日期年月日。
医院感染病人个案管理记录表
□环境物表消毒 □发生交叉感染
记录人：
感染病人护理 环境物表处理
使用后被服处理 探视者管理□限制 解除隔离时间及依据 终末清洁消毒2次
□双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理 □洗手或手消毒 年 月 □戴口罩 日 □病人出院
□穿隔离衣 □病人死亡 □连续3次培养阴性 □医疗用品消毒
□床单位消毒 □未发生交叉感染
富顺县中医医院 医院感染病人个案管理及病例讨论记录
科 室 床 号 姓 名 性别 感染部位 年龄 病原菌 住院号
入院时间 入院诊断
感染时间
病例讨论：（感染原因、易感因素分析，防控措施，治疗方案，抗生素运用）
病人隔离防护措施评估（需要隔离病人才评估）
隔离种类 接触隔离□ 接触隔离 飞沫隔离 □洗手 飞沫隔离□ □戴手套 □穿隔离衣 □洗手或手消毒 空气隔离□ □限制病人活动范围 □与病人相隔空气在1米以上
□隔离病房 □戴口罩
□病情允许病人应戴医用口罩 空气隔离 □负压隔离病房 □戴口罩 □洗手或手消毒 □限制病人活动范围
□病情允许病人应戴医用口罩
隔离单位设置
□诊疗用品专用 □配备防护用品 □设专人 □分组 □备快速手消毒剂 □与普通病人无区别 □厕所用后及时消毒 □与普通病人被服混放 □设有盖医疗垃圾 桶、污物桶 □其他
医院感染病例登记表
注意事项：1.请在您所选择的项目后面的（）内打“√”；药敏部分请填“s”或“r”。
2.感染日期首选微生物培养（+）的送检日期；其次选择患者症状出现日期。
3.药敏药物不全可在后面的空格内添加。
4.同一个病人多处感染，可以用一张表，不同部位的感染写在下面“感染表格”中，根据需要可自行增加“感染②+标本②+抗菌药物②”等。
医院感染病例登记表科室 床号 住院号 姓名性别 年龄入院日期 出院日期 （1）（1）（2）（2）入院诊断（3）出院诊断（3）基本信息住院医生主治医师 主诊医生 糖尿病（）免疫抑制剂（）激素（）化疗（） 放疗（）癌症 （）血液病（）肝硬化（）肾病（）营养不良（）高龄﹥75岁（）新生儿（）昏迷（）长期卧床（）透析（）器官移植（）切口延迟缝合（）易感因素（打√）免疫功能低下（）抗菌药物大量使用（）其他（） 泌尿道插管（）动静脉插管（）人工呼吸机（）内窥镜（） 气管插管（）气管切开（）血液透析（）心脏起搏器（）异物植入（）静脉穿刺（）引流（）静脉高营养（）备皮（）胃肠道置管（）透析（）胸腹腔穿刺（）输血（）透析（）侵害性操作（打√）腰穿（）颅内穿刺（）心包穿刺（）介入治疗（）其他（）手术： 是（） 否（）手术名称：手术开始时间：手术结束时间：切口类型：麻醉类型：手术手术医师：感染名称：感染日期：上呼吸道（）下呼吸道（）血管相关性（）输血相关性（）败（菌血症）（）泌尿道（）胃肠道（）腹腔内组织（）皮肤软组织（）烧伤部位（）表浅切口（）深部切口（）器官/腔隙（）中枢神经系统（）骨与关节（）胸膜腔（）心脏瓣膜（）心肌（）心包（）纵膈（）感染部位生殖系统（）眼、耳、口腔（）其他（） 病原学检查： 是（） 否（）送检日期：感染①标本名称：检验方法：镜检（） 培养（） 血清学（）标本名称①病原体名称①氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿米卡星（丁卡）氨曲南环丙沙星头孢替坦头孢曲松头孢唑啉头孢拉啶厄他培南头孢吡肟呋喃妥因庆大霉素亚胺培南氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦复方新诺明头孢他啶妥布霉素哌拉西林/他唑巴坦抗菌药物 剂量 频次 给药方式 开始时间 结束时间 抗菌药物①。
多重耐药菌感染病人个案管理登记表
榕江县中医院多重耐药菌感染病人个案管理登记表
科室：床号：病人姓名：
性别：□男□女年龄：岁（月、天）
标本名称：采集部位：病原菌名称：
检出时间：年月日感染诊断：
病人隔离防护措施及评价，请在相应的□内打“√”。
1.隔离方式：□接触隔离□飞沫隔离□空气隔离
1)接触隔离：□挂（贴）隔离标志□洗手□戴手套□从事可能污染工作服
的操作时，穿隔离衣□限制病人活动范围
2)飞沫隔离：□挂（贴）隔离标志□隔离病房□戴手套□洗手或手消毒□
患者之间相隔距离在1米以上□病情需要病人应戴医用口罩
3)空气隔离：□挂（贴）隔离标志□戴医用防护口罩□洗手或手消毒□限
制病人活动范围□病情需要病人应戴医用外科口罩
2.感染病人的安置：□单间隔离□与相同感染病菌的患者同室□床
边隔离
3.隔离单元的设置：□诊疗用物专用□设置防护用品□床边、入口处设快递手消毒液□设有盖医疗废物桶、污物桶□其他
4.感染病人的诊疗：□设专人□分组□先诊疗非感染患者，再治疗感染患者
5.环境物表的处理：□每天清洁消毒2次□厕所用后及时消毒
6.用后被服的处理：□双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理□按感染性医疗废物处理
7.探视者的管理：□限制□洗手或手消毒□戴手套□穿隔离衣
8.解除隔离时间：年月日
解除隔离依据：□病人出院□病人死亡□连续3次标本培养阴性
□患者感染症状消失，再次送检标本培养阴性
9.终末消毒：□床单位消毒□环境物面消毒□医疗用品消毒
效果评价：□未发生交叉感染□发生交叉感染
质控护士签字：护士长签名：
年月日。
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
院感登记表
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医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症 ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙
手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、 2、 3、
送检查日期：年月日病检结果：1、 2、 3、
培养结果：1、 2、 3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目
2。
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龙泉纯德平安医院
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄住院号
入院时间：年月日出院时间：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
有无医院感染：有无感染日期年月日感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其他
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗
糖尿病其他
侵袭性动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开
操作：其他
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲、乙、丙
手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
病原学检查：做末做标本名称 1. 2. 3.
送检日期：年月日病原体名称 1. 2. 3.
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
抗生素敏感试验
G-菌G+菌非发酵菌群
丁胺卡那霉素阿莫西林/棒酸丁胺卡那霉素
氨芐青/棒酸氨芐青霉素氨曲南
氨芐青/霉素头孢唑啉（先锋V）头孢吡肟
氨芐青/舒巴坦头孢噻肟（凯福隆）头孢噻肟
氨曲南环丙沙星（环丙氟哌酸）头孢西丁
头孢唑啉红霉素凯复定
头孢吡肟庆大霉素头孢三嗪
头孢噻肟亚胺硫霉素（泰能）环丙沙星
头孢西丁氧氟沙星（氟嗪酸）庆大霉素
头孢噻甲羧肟苯唑青霉素（新青Ⅱ号）秦能
头孢三嗪青霉素哌拉西林/他唑巴坦头孢呋肟利福平妥布霉素
环内沙星四环素复方新诺明
庆大霉素复方新诺明
亚胺硫霉素（泰能）万古霉素
哌拉西林/他唑巴坦美洛培南
妥布霉素
复方新诺明
敏感记为S 耐药记为R 中敏记为I
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病例。