医院感染个案登记表2019最新

龙泉纯德平安医院

医院感染个案登记表

科室姓名性别男女年龄住院号

入院时间：年月日出院时间：年月日入院诊断：

出院诊断：

愈后：治愈好转无效死亡

有无医院感染：有无感染日期年月日感染与死亡关系：间接直接与死亡无关

感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其他

易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗

糖尿病其他

侵袭性动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开

操作：其他

手术：手术日期：年月日手术名称：

急诊手术择期手术切口类型ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲、乙、丙

手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：

病原学检查：做末做标本名称 1. 2. 3.

送检日期：年月日病原体名称 1. 2. 3.

抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用

抗生素敏感试验

G-菌G+菌非发酵菌群

丁胺卡那霉素阿莫西林/棒酸丁胺卡那霉素

氨芐青/棒酸氨芐青霉素氨曲南

氨芐青/霉素头孢唑啉（先锋V）头孢吡肟

氨芐青/舒巴坦头孢噻肟（凯福隆）头孢噻肟

氨曲南环丙沙星（环丙氟哌酸）头孢西丁

头孢唑啉红霉素凯复定

头孢吡肟庆大霉素头孢三嗪

头孢噻肟亚胺硫霉素（泰能）环丙沙星

头孢西丁氧氟沙星（氟嗪酸）庆大霉素

头孢噻甲羧肟苯唑青霉素（新青Ⅱ号）秦能

头孢三嗪青霉素哌拉西林/他唑巴坦头孢呋肟利福平妥布霉素

环内沙星四环素复方新诺明

庆大霉素复方新诺明

亚胺硫霉素（泰能）万古霉素

哌拉西林/他唑巴坦美洛培南

妥布霉素

复方新诺明

敏感记为S 耐药记为R 中敏记为I

填表日期：住院医生签字：主治医生签字：

注：本表纳入病例