浙江省住院病历书写规范共107页

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住院病历书写格式及要求(全)

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1. 住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2. 作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3. 住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4. 护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5. 住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6. 病历中未出现的项目栏中划“ 0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录姓名: 出院日期: 科别: 病案号: 项目单位（张）项目单位（张）病案首页超声检查报告单出院记录（死亡记录）心电图报告单住院证影像学检查报告单入院记录介入检查/治疗报告单病程记录长期医嘱单术前讨论记录临时医嘱单手术委托同意书体温单麻醉委托同意书护理病历麻醉记录单门急诊病历手术记录住院病历手术护理记录患者入院须知手术器械清点单死亡病例讨论记录各类知情同意书会诊单医师签名实验室检查报告单病理检查报告单护士签名内窥镜检查报告单第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1. 第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2. 病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3. 姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4. 性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80) 为准〔0.未知 1. 男性 2.女性 3. 女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。

5. 出生日期：应填写八位数。

例：2001 年02 月05 日。

医疗机构病历书写规范住院病历基本规范(最新更新).

医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范（最新更新）一、住院病历基本要求：(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

(二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。

(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。

一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

（五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。

实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。

教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。

1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。

无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。

3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。

4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。

在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。

病历书写规范(浙江)

问诊的方法和技巧

避免使用特定的医学术语，必要时解释，以免患者误解使病史资料不确切注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。如病情与时间的相关关系，某些症状、检查结果、过去诊断的名称、用药名称和剂量等，以免降低了病史的真实性
问诊的方法和技巧

注意问诊中的仪表与礼节，友善的举止
恰当的给予鼓励，关切疾病对患者的情绪影响，了解患者对疾病的看法，患者前来看病的期望值如何关注患者对自己的信任度不够？
T 38.8C P92次/分，BP100/60ｍｍＨｇ
白带黄多伴异味半月，腹痛、腹胀三天，发热4小时。患者于半月前因游泳后自觉小腹坠痛，次日白带增多呈黄色伴有腥臭味外
院诊断为“急性盆腔炎”，并行“青霉素、精神软，步入病房，巩膜无黄舌少津，无灭滴灵”抗炎治疗，剂量不详，效果不佳。汗．头颈及心肺检无异常．腹部均一型膨隆，三天前劳动中突发腹部绞痛，热敷后缓解，渐腹胀伴脐周阵发性绞痛，无大便，纳差，
三大常规，血生化，ＨＩＶ、奥抗
胸腹联透、ＫＵＢ、宫颈涂片、Ｂ超、ＥＣＧ
１．急性肠梗阻（低位、混合性？）３．宫颈Ⅱ糜烂４．左肺陈旧性结核
２．急性盆腔炎
住院治疗
一级护理、病重置胃管，持续胃肠减压留置导尿，记每小时尿量备皮备新鲜血浆８００ｍｌ补液，扩容及纠正内稳态（包括ｐＨ）
抗感染
密切注意病情变化，适时中转手术。
未呕吐，发热4H来诊
三年前因患左肺结核已临床治愈。无肝炎等病史，有慢性腹痛史，否认有药、食物过敏史。
未见肠型及蠕动波，全腹较软，轻压痛和重反跳痛，未及肝脾及包块，全腹鼓音，肠音极弱。妇检：外阴发育正常，已婚已产型，阴道有少许黄色腥臭分泌物，宫颈Ⅱ糜烂，子宫后倾位，常大．双附件正常，宫颈举痛，肛诊阴性

病历书写基本规范标准

病历书写基本规范标准(总34页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

住院病历书写基本规范

住院病历书写基本规范住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

（二）入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

（三）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上__________ 不能用诊断名称代替主诉。

特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

住院病历书写格式及要求(全)

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录姓名: 出院日期: 科别: 病案号:第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。

5．出生日期：应填写八位数。

例：2001年02月05日。

年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。

6．婚况：指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他)。

住院病历书写基本规范

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等.入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二）入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。

（三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个,能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉.特殊情况下,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。

(四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

浙江省卫生厅办公室转发关于卫生部印发病历书写基本规范的通知

浙江省卫生厅办公室转发关于卫生部印发病历书写基
本规范的通知
文章属性
•【制定机关】浙江省卫生厅
•【公布日期】2010.02.25
•【字号】浙卫办医[2010]5号
•【施行日期】2010.02.25
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
浙江省卫生厅办公室转发关于卫生部印发病历书写基本规范
的通知
（浙卫办医[2010]5号）
各市、义乌市卫生局，省级医疗单位：
为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，卫生部下发了《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号），现转发给你们。

并提出如下要求，请一并执行。

一、各级卫生行政部门要组织各级各类医疗机构认真学习，并做好新老病历书写规范的相应衔接工作。

同时积极开展宣传贯彻工作。

二、各级各类医疗机构的医务人员要认真学习，逐条对照，深刻领会、掌握新《病历书写基本规范》的具体内容，并严格贯彻执行。

三、省病历管理质量控制中心要组织好对我省病历书写规范的修订工作；各级病历管理质量控制中心要按照新《病历书写基本规范》要求，加强对疗机构病历质量的控制，认真做好相关培训指导和检查，进一步促进医疗机构病历质量的提高。

四、省厅拟于近期开展病历书写规范、护理书写规范的培训。

具体另行通知。

二〇一〇年二月二十五日。

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。

血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。

浙江省病历书写规范(2018版)更新与探讨

客观、真实、准确、及时、完整、规范这12个字永远是衡量病历书写质量的金标准！
浙江省病历书写规范（2018年版）更新与探讨
探讨： 1、关于电子病历打印的问题浙江省医疗质量联合检查病历质控检查评分标准（电子病历部分）（浙医管中心〔2017〕49号）对电子病历打印管理的要求：①具有运行病历打印的管理规则、②运行病历及时打印（续打或满页打印）、③功能设置便于病历打印管理（打印提示等）、④如实施无纸化管理，具有比较完善的管制措施。 2、关于电子病历签名的问题可靠的电子签名对技术要求很高，达不到可靠的电子签名条件的医疗机构要高度重视医师手写签名问题。需要上级医师审核或修改的病历，更应强调及时手写签名，没有手写签名可以视作未审核或未修改（原因：电子病历痕迹很难提供有力的证据证明上级医师审核过程）。
浙江省病历书写规范（2018年版）更新与探讨
第一章总论
第三节病历书写与打印病历的基本要求（4）需修改或补充的内容应及时完成。封存或归档以后不得再修改。（5）关于电子病历痕迹，纸质版与电子版要一致，已完成录入打印并签名的病历不得修改。（9）病历各部分内容应从起始页开始准确标注页码，如入院记录第1、 2……页，病程记录第1、2……页等。（注：出院记录也应从起始页开始标注页码。死亡记录接着病程记录书写，不另立页。）
病历书写与管理专题培训
浙江省病历书写规范（2018年版）更新与探讨
医务部郭倩 2018年12月12日
浙江省病历书写规范（2018年版）发布仪式
2018年12月7日，梁廷波主编的浙江省病历书写规范（2018年版）在浙江开元萧山宾馆发布。本版与上一版（陈鹏主编，2003年3月出版）出版时间相隔15年。
10、国家卫生计生委令第10号-医疗质量管理办法（2016年11月1日起施行） 11、国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知（国中医药办医政发〔2017〕1号） 12、关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知（国卫办医发〔2017〕8号） 13、关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发〔2018〕8号） 14、国务院令第701号-医疗纠纷预防和处理条例（2018年10月1日起施行）

《住院病历书写格式及要求》课件

住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。

住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。

一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。

二、书写要求1．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。

不允许有空项、漏项及误填。

2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。

如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。

主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。

无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。

例XX肺癌根治术后X年X次化疗。

3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。

应按时间顺序书写。

围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。

包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

现病史与主诉时间必须相符。

（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。

（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。

浙江省住院病历书写规范

病案首页(2分)
9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在住院证上填写的门急诊诊断 10、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房后所确定的诊断。 11、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期确诊日期，要与修正诊断日期一致。 12、出院诊断：指病人出院时主治医师所作出的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为急性心肌梗塞，次要诊断为冠心病。（2）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。疾病诊断填写要完整
转归（疗效评估）
17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。对疾病症状消失但功能只受到轻微损害者，仍可计为“治愈”，如胃息肉切除术。疾病症状消失但功能受到严重损害者，只计为“好转”，如肝癌切除术。（2）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复或疾病症状消失但功能受到严重损害者。（3）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。（4）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
诊断符合情况：
18、诊断符合情况：（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符。（3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。
既往史(3分)
4、药物过敏史必问，如缺扣２分；与首页不一致，扣1分。有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原（药名）、发生时间和症状。 5、对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。 6、预防接种史：种类和最近一次接种日期。

病历书写基本规范

四 . 修改《浙江省修改《病历书写规范》病历书写规范》的原则
在修订中省病历质控中心主要遵循以下三个原则：
统一的原则 2. 删繁就简，注重内涵的原则删繁就简， 3. 合理诊疗、依法行医的原则合理诊手术的和/ 患者，自入院当天以后的72小时患者，自入院当天以后的72小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书面记录在案，医患双方签字认同。
④麻醉方法与可能出现的并发症与风险应签署同意书。
⑤在诊治病程中如发生重大病情变化( 大病情变化(尤其是恶化或新发疾病) 发疾病)，还应及时再向家属说明，沟通过程中医护人员应本着实事求是、关爱、温馨的体贴患者的精神传递医方的意见。
五. 目前病历书写中的缺陷: 目前病历书写中的缺陷:
②需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可能发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。
③手术知情同意书，不论手术大小都应在术前与患者( 都应在术前与患者(目前多数是患者授权的近系亲属) 权的近系亲属)讲明术前诊断、拟手术名称、适应证、术中需要置入的内置物及其类型、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，由患者及医师( 并发症、手术风险，由患者及医师(主刀或主要助手) 刀或主要助手)签名。术中若病情发生意外，与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向家属说明，表明态度再签字记录在案。
2002年 2002年2月20日国务院第55 20日国务院第55 次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，并公布，自2002年理条例》，并公布，自2002年9 月1日起执行。第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。