HIFU联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用

GnRHa治疗EMs的疗效已得到公认
• 常用的有亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林、曲普瑞林等 • 据报道，GnRHa治疗EMs的症状改善率为85％-90％，腹腔镜下病灶改善 率为50％-80％，停药后妊娠率为42％～60％，．复发率为16％-59％
副反应为低雌激素引起的类似更年期症状
• 如潮热、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁、乳房缩 小等；长期用药可引起骨质丢失 • 由于副作用，单用GnRHa一般疗程局限在6个月之内
HIFU联合GnRH-a治疗。
对比两组间治疗前后3月、6月患者的血清肿瘤标记物、 细胞因子水平、子宫体积、痛经评分和月经量。
我院HIFU治疗临床应用
研究对象基本资料
例数 年龄（岁） 病灶位置 前壁 后壁 前、后壁
Value
72 42.1±5.1 (29-52) 28 40 3
宫底
子宫壁厚度(mm)
Jee BC, et al. Fertil and Steril 2009; 91:40-45.
治疗方案
单独HIFU治疗：病灶消融满意，无生育要求，不适宜或 不愿接受药物治疗者。 GnRH_a＋HIFU：T2等高信号，血供丰富。 HIFU＋GnRH_a：症状明显；腺肌病灶大；有生育要求。
B、C D E 、F
0 1 0 声通道皮肤烫伤（1） 1.3
注：36%的患者发生不良反应，96％属SIR A类
病例分享一 46Y，经量增多伴痛经7年，加重2年
病例分享二
38Y，进行性痛经伴经量增多2年
病例分享三
37Y，原发性痛经24年，加重5年
病例分享四
42Y，进行性痛经伴经量增多1年
不良反应
HIFU治疗前
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HIFU治疗后即刻
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超声消融子宫肌瘤的临床应用 2002年第一篇该技术临床研究论文发表
6例子宫肌瘤患者HIFU治疗前后肌瘤径线和体积变化（2002） 项目 平均直径（cm） 平均体积（cm3） 治疗前 6.6 ± 0.8 156.3 ± 51.2 治疗后7月 4.3 ± 1.4 46.2±31.0 缩小率 34.8% 69.2%
治疗区轻微皮肤损伤(4.4%).
神经损伤(2.2%).（予以口服扶他林+ 维生素B6、B12，9天后下肢不舒适 症状消失） 盆腔其他脏器损伤（0）.
不良反应-皮肤损伤
以下为我院出现的皮肤损伤，图左为术后即刻出现皮肤 红斑（ Ⅰ °烧伤 ），图中为该患者术后第一天治疗区皮 肤情况，红斑基本消退。图右为术后6小时出现皮肤水泡 （浅Ⅱ ° 烧伤），保持皮肤清洁干燥，未行其它治疗， 约4天后水泡消退。
期待治疗组(n=37) 年龄，岁 中重度痛经 不能生育 术前CA-125 (IU/mL) 术前血红蛋白 (g/dL) III/IV期 累及双侧卵巢 35.5 15 4 47.0 12.1 28/9 4 3个月组(n=28) 32.0 20 0 62.3 12.3 16/12 5 4个月组(n=21) 34.0 11 2 63.7 12.5 9/12 3 6个月组(n=23) 31.1 14 2 61.6 12.3 14/9 4 P 0.116 0.089 0.379 0.071 0.754 0.093 0.848
现代妇产科进展 2005; 14(6):492-494.
术后GnRHa辅助治疗不同治疗疗程的回顾性研究
诺雷得3个月 (n=28) • 接受保守腹腔镜手 术的绝经前III/IV期 子宫内膜异位症患者 • 总共入组135例
诺雷得4个月 (n=21)
诺雷得6个月 (n=23)
随访
疾 病 复 发 率
期待治疗 (n=37)
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
结论：HIFU是一种安全、有效的治疗子宫腺肌病 的方式，证实可以获得长期的临床症状改善。
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
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子宫腺肌症的概述
随着影像学技术的进步，术前诊断准确率大大
提高。 子宫腺肌症的传统治疗尚不理想，还有诸多不 足，包括期待治疗、药物及传统的手术治疗。
找寻更合理、创伤更小、疗效更好的治疗方法
是我们医者的不断追求。
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GnRH-a是子宫内膜异位症术后用药的优选
•
诺雷得显著降低术后2年复发率，效果更优
•
诺雷得不良反应可控，有助提高依从性 不良反应
P<0.01 2年复发率 (%)
药物
转氨酶 升高
0 32.8% 10.6%
体重 增加
0 51.7% 6.4%
声音 低钝
0 8.6% 4.3%
痤疮
0 25.9% 12.8%
治疗后子宫肌瘤相关症状均有改善.
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超声消融子宫肌瘤的临床应用
三期临床试验《中华妇产科杂志》2010年第12期
超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性 陈文直, 唐良萏, 杨武威, 等. 中华妇产科杂志, 2010, 45（12）: 909-912. 新疆医科大学第五附属医院妇科
点
线
Treatment planning
体
Treatment plan
面
HIFU 适形治疗计划
HIFU在离体牛肝组织内形成的 线-面-体凝固性坏死区
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术中热凝固的判断方法
术中监控： 超声监控灰度变化
MRI监控温度变化
国内外不断有治疗后妊娠的个案报道(successful pregnancies were reported time by time by literature)
子宫腺肌病的药物治疗选择
缩小子宫体积
减少副作用
治疗效果更佳
蓝莹, 肖慧莲. 醋酸亮丙瑞林缓释微球联合曼月乐环治疗子宫腺肌症42例临床观察[J]. 中国民族民间医药, 2015(22):86-86. 阿依古丽· 克坦.亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌症的临床疗效分析[J].中国保健营养,2016,26(22):60. 李巧云,刘秀荣,冯玉珍. 亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌病49例[J]. 中国药业,2015,(05):85-86.
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） ---目前公认的治疗内异症最有效的药物
GnRH-a为人工合成的十肽类化合物
• 与天然GnRH相似，因其与垂体GnRH 受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受 性低，故其活性较天然的GnRH 高数十倍至数百倍 • 若长期连续应用则垂体的GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂 时性绝经，故一般称此疗法为“ 药物性垂体切除”或“ 药物性卵巢切除
2016.1-2016.12，复查至2017.5
2
46.15±11.61
我院HIFU治疗临床应用
凝固性坏死发生率；97.2％ (70/72) 表明：超声治疗子宫腺肌病为消融治疗 无灌注区 相对于病灶大小 0 ＜50％ ≥50％ 例数 n 2 14 56 发生率 (%) 2.8 19.4 77.8
HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
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HIFU治疗子宫腺肌症的适应症
临床诊断的子宫腺肌病 (临床表现+US/MRI) 排除盆腔内子宫内膜异位症 (15%～40%共 存)
HIFU-JC200型妇科专科治疗机
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HIFU治疗原理
皮 肤
靶区
正常组织
治疗头
在焦点前无 组织的损伤
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HIFU 适形治疗计划
更年 期症 状
82.1% 20.7% 19.1%
诺雷得 达那唑 孕三烯酮
中国的一个临床研究: 对225例中重度子宫内膜异位症患者施行腹腔镜下保守性手术, 完成 随访的189例。其中45例术后不用药，58例加用达那唑，47例加用孕三烯酮，39例用诺 雷得得治疗，疗程均为6个月。 诺雷得对比其他三组，显著降低2年复发率，P值有统计学意义。
GnRHa:促性腺激素释放激素激动剂; GnRH: 促性腺激素释放激素
子宫腺肌病的药物治疗选择
1. GnRH-a 醋酸亮丙瑞林缓释微球(北京博恩特) 连续用药4个月(use 3 or 4 months) 闭经(amenorrhea) 腹痛消失(relieve of abdominal pain) 子宫体积缩小65％(reduction in uterine volume)
明显改善 轻度改善 无变化
加重
31（45.6％） 10（14.7％） 5 （7.4％）
0
注：有痛经症状者68例，有效率93.6％.
我院HIFU治疗临床应用
不良反应发生率和分类
SIR分类 例数 不良反应描述 发生率(％)
A
25
下腹部痛(11) 阴道分泌异常(12) 骶尾部胀痛(3)
15.3 20.8 4.1
HIFU+GnRH_a+曼月乐：症状明显；腺肌病灶大，无生育
要求。
HIFU+其他药物（孕三烯酮or复方醋酸棉酚片)：不能接
受GnRH-a药物的患者。
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我院HIFU治疗临床应用 我

选取我院2016年1月-2016年12月，我院子宫腺肌病72例， 随机分为组。 对照组43例患者采用HIFU治疗，研究组29例患者采用
肠道
声窗适配球 声窗适配球的放置方法
骶骨
感兴趣 区
HIFU治疗—治疗
在感兴趣区集中持续投放能量，直到出现立即 的团块状灰度变化
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HIFU消融治疗子宫腺肌病的原理
选择性消融部分子宫内膜异位病灶。 使病灶范围减少。 异位的子宫内膜功能丧失。 优点： 精准病灶定位。 非侵入性治疗，消融病灶。
HIFU联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用
新疆医科大学第五附属医院妇科自治区重点专科申报 2013年7月
子宫腺肌症的概述
医学对子宫腺肌症的认识仍然不够
1980年德国病理学家首先发现子宫腺肌症至今100年的历史
发病机制至今不清。
子宫腺肌症已是一种发病率不断上升的 现代病、也是难治之症。
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我院HIFU治疗临床应用
症状随访结果
(n=64) 月经量评分 痛经评分
治 疗前
治 疗后
1.9±0.8
1.1±0.7
4.1±0.9
2.3±1.1
注：随访时间：11.3±3.5（5～17）月； 8例病人失访。
我院HIFU治疗临床应用
痛经症状随访结果
N=68 完全消失 例数和百分比 22（32.3％）
HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
2007年重庆医科大学Yang等手持式HIFU治疗仪 治疗了7例接受子宫切除的子宫腺肌症患者。
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
结论:MRIgHIFU 消融治疗子宫腺肌症病灶缓解痛 经症状是安全和可行的
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HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用
不良反应-皮肤损伤
术后一周

下腹部无明显的瘢痕 下腹部无放射治疗病史 无镇静镇痛方案的禁忌症 子宫壁增厚≥30mm
治疗方案
消融范围—局限于病灶内 对称弥漫型：若前壁和后壁的厚度 超过30mm，前后壁均需要进行消融. 非对称弥漫型：仅消融厚度超过 30mm的子宫壁. 局限型：仅消融局部病灶.
ห้องสมุดไป่ตู้
子宫腺肌病的药物治疗选择
适应症(indication) 年轻有生育要求(young patient desire child) 近绝经期者(near menopause) 术后巩固治疗(postoperative treatment)
可试用药物(drugs could be used)
GnRH-a （醋酸亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林（诺 雷德）等。 达那唑、孕三烯酮（内美通） OC、非甾体类的抗炎药 孕激素类、曼月乐 其他：复方醋酸棉酚……