动土票样表
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动土工作票
监理部意见：
监理部（章）
总监理工程师：监理工程师：年月日
业主签发人
动土开始时间：动土结束时来自：监护人：备注：
此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。
动土工作票
表号：MXKD-A-45编号：
申请单位
单位负责人
动土位置
联系人
电话
计划动土时间：年月日时分至年月日时分止
安全注意事项：
1、如确定动土部位有电缆（高压、低压）首先用人工找挖出电缆，严禁动用机械。
2、如电缆在动土部位的距离过长，应采取措施把电缆架起来，以防电缆遭破坏。
3、动土后，必须采取措施将电缆恢复原样。（铺沙、盖砖、恢复电缆桩）。
监理部（章）
总监理工程师：监理工程师：年月日
业主签发人
动土开始时间：动土结束时来自：监护人：备注：
此表一式5份，自存2份，监理部1份、业主2份。
动土工作票
表号：MXKD-A-45编号：
申请单位
单位负责人
动土位置
联系人
电话
计划动土时间：年月日时分至年月日时分止
安全注意事项：
1、如确定动土部位有电缆（高压、低压）首先用人工找挖出电缆，严禁动用机械。
2、如电缆在动土部位的距离过长，应采取措施把电缆架起来，以防电缆遭破坏。
3、动土后，必须采取措施将电缆恢复原样。（铺沙、盖砖、恢复电缆桩）。
八大特殊作业动土安全作业票填写模板(2024更新)
不涉及
属地领导、监护人
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
涉及
属地领导、监护人
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
涉及
属地领导、监护人
10
其它相关特殊作业已办理相应安全作业票
不涉及设备及施工方法，熟悉动土作业的安全措施
符合动土条件，同意作业
签字：各部门联合签字 2024年3月3日8时23分
完工验收：动土作业已完成，现场已清理，验票合格
签字：作业人员、监护人 2024年3月3日14时55分
灼伤、烫伤、中毒、物料泄漏、其它危害等
作业实施时间
自2024年3月3日8时45分始 至2024年3月3日14时45分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通信电（光）揽、局域网络电（光）揽已确定，保护措施已落实
涉及
属地领导、监护人
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认、保护措施已落实
涉及
属地领导、监护人
3
已按作业方案图划线和立桩
涉及
属地领导、监护人
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
涉及
属地领导、监护人
5
已进行放坡处理和固壁支撑
涉及
属地领导、监护人
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
不涉及
属地领导、监护人
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯，B.36V、24V、12V防爆型灯
动土安全作业票
编号：DH20240303214
申请单位
加氢车间
属地领导、监护人
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
涉及
属地领导、监护人
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
涉及
属地领导、监护人
10
其它相关特殊作业已办理相应安全作业票
不涉及设备及施工方法，熟悉动土作业的安全措施
符合动土条件，同意作业
签字：各部门联合签字 2024年3月3日8时23分
完工验收：动土作业已完成，现场已清理，验票合格
签字：作业人员、监护人 2024年3月3日14时55分
灼伤、烫伤、中毒、物料泄漏、其它危害等
作业实施时间
自2024年3月3日8时45分始 至2024年3月3日14时45分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通信电（光）揽、局域网络电（光）揽已确定，保护措施已落实
涉及
属地领导、监护人
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认、保护措施已落实
涉及
属地领导、监护人
3
已按作业方案图划线和立桩
涉及
属地领导、监护人
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
涉及
属地领导、监护人
5
已进行放坡处理和固壁支撑
涉及
属地领导、监护人
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
不涉及
属地领导、监护人
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯，B.36V、24V、12V防爆型灯
动土安全作业票
编号：DH20240303214
申请单位
加氢车间
动 土 作 业 证
动土作业证
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
施工内容
电源接入点
作业时间
年月日时分至年月日时分
相关作业票编号
主要安全措施
选项
确认人
1、电力电缆已确认，保护措施已落实。
2、地下供排水管线，工艺管线已确认，保护措施已落实。
3、通信线路已确认，保护措施已落实。
4、已按施工方案、
5、已进行放坡处理结合固壁支撑。
6、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求落实。
7、作业现场夜间有充足的照明：A普通灯B防爆灯
8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子B坡道
9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10、作业人员佩戴防护用品。
11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。
12、其他补充安全措施措施：
危害识别：
施工单位负责人意见
车间意见
安环部负责人意见厂Fra bibliotek导审批意见年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
施工内容
电源接入点
作业时间
年月日时分至年月日时分
相关作业票编号
主要安全措施
选项
确认人
1、电力电缆已确认，保护措施已落实。
2、地下供排水管线，工艺管线已确认，保护措施已落实。
3、通信线路已确认，保护措施已落实。
4、已按施工方案、
5、已进行放坡处理结合固壁支撑。
6、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求落实。
7、作业现场夜间有充足的照明：A普通灯B防爆灯
8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子B坡道
9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10、作业人员佩戴防护用品。
11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。
12、其他补充安全措施措施：
危害识别：
施工单位负责人意见
车间意见
安环部负责人意见厂Fra bibliotek导审批意见年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
GB30871-2022-动土安全作业票
动土安全作业票
编号：
申请单位
作业申请时间
年月 日 时 分
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
作业 范 围、内 容、方式（包 括 深 度、面 积，并 附 简 图）：
签字：年 月 日 时 分
风险辨识结果
作业实施时间
自 年 月 日 时分至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全部门等会签意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通信电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认，保护措施已落实
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5来自已进行放坡处理和固壁支撑6
道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
编号：
申请单位
作业申请时间
年月 日 时 分
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
作业 范 围、内 容、方式（包 括 深 度、面 积，并 附 简 图）：
签字：年 月 日 时 分
风险辨识结果
作业实施时间
自 年 月 日 时分至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全部门等会签意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通信电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认，保护措施已落实
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5来自已进行放坡处理和固壁支撑6
道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
动土作业票
6、夜间施工要有足够的照明度，进出口处专人指挥，避免发生交通事故，挖机回转范围内不得站人，尤其是土方施工配合人员。
7、坑下人员休息要远离坑边及放坡处，以防不慎。
8、施工机械一切服从指挥，人员尽量远离施工机械，如有必要，先通知操作人员，待回应后方可接近。
9、做好各级安全交底工作。
10、基坑周边用方钢管设置高度1200mm的栏杆，立杆埋深不小于500mm，露出自然地面的围护栏杆全部刷黄色油漆，并张挂警示牌和警示旗。
安全负责人：
项目负责人审批：
附图：阳煤集团研发大楼动土范围示意图动土安全措施（源自括围栏、警告标志、夜间警告灯等）：
1、基坑开挖应严格按要求放坡。
2、机械挖土与人工清槽要采用轮换工作面作业，确保配合施工安全。
3、距基槽边线5米内不准机械行驶和停放，不准堆放其它物品。
4、在挖土机工作范围内，不许进行其它作业。挖土应由上而下，逐层进行，严禁先挖坡脚。
5、对支护体进行临测，发现问题及时采取措施。
地产集团动土安全作业票
申请部门：
施工单位：
作业地点：
作业起止时间：年月日时分止年月日时分
动土范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
动图范围为阳煤集团研发大楼1#-3#楼土方工程，动图面积为16975㎡，深度为5.72m，动土方式采用人工配合挖掘机进行整体大开挖，具体范围详见附图。
技术负责人：
7、坑下人员休息要远离坑边及放坡处，以防不慎。
8、施工机械一切服从指挥，人员尽量远离施工机械，如有必要，先通知操作人员，待回应后方可接近。
9、做好各级安全交底工作。
10、基坑周边用方钢管设置高度1200mm的栏杆，立杆埋深不小于500mm，露出自然地面的围护栏杆全部刷黄色油漆，并张挂警示牌和警示旗。
安全负责人：
项目负责人审批：
附图：阳煤集团研发大楼动土范围示意图动土安全措施（源自括围栏、警告标志、夜间警告灯等）：
1、基坑开挖应严格按要求放坡。
2、机械挖土与人工清槽要采用轮换工作面作业，确保配合施工安全。
3、距基槽边线5米内不准机械行驶和停放，不准堆放其它物品。
4、在挖土机工作范围内，不许进行其它作业。挖土应由上而下，逐层进行，严禁先挖坡脚。
5、对支护体进行临测，发现问题及时采取措施。
地产集团动土安全作业票
申请部门：
施工单位：
作业地点：
作业起止时间：年月日时分止年月日时分
动土范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
动图范围为阳煤集团研发大楼1#-3#楼土方工程，动图面积为16975㎡，深度为5.72m，动土方式采用人工配合挖掘机进行整体大开挖，具体范围详见附图。
技术负责人：
动土安全作业票
动土安全作业票编号：
申请单位
作业申请时间
年 日 时 分
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）
签字： 年 月 日 时 分
风险辨识结果
作业实施时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
1
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁职称
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
申请单位
作业申请时间
年 日 时 分
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）
签字： 年 月 日 时 分
风险辨识结果
作业实施时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
1
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁职称
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
动土作业票
相关单位
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人：
签字： 年 月 日
注：
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
使用非机械工具人工探索挖掘
无
2
地下管道破裂泄漏
使用非机械工具人工探索挖掘
〇
3
坑沟顶壁塌落片帮滑落伤人
放坡、设置支护，清除周边积土
无
4
挖掘机械回转伤人
设置机械回转安全防护区
〇
5
挖掘机械倾翻
与疏松土质地面保持安全距离
〇
6
高物坠落伤人
避免交叉作业或加防护隔离
无
7
移动物品撞伤
固定和限制设备、设施的移动
〇
8
坑沟积水淹溺
及时抽出积水
无
9
用电设备漏电伤人
电气绝缘合格，加装漏电保护器
〇Байду номын сангаас
10
沟坑内缺氧人员窒息
作业人员佩戴空气呼吸器
无
11
人员坠落
作业人员系安全带
无
12
补充安全措施
无
措施提出人（作业负责人）签字： 措施确认人签字：
会签栏
作业单位施工主管：
签字：
监理工程师：
签字：
项目控制与施工管理部/设计与技术管理部负责人签字：
动土作业票
签发单位：中石化洛阳工程有限公司编号：
申请栏
工程名称
蒲城70万吨/年煤制烯烃项目
作业地点
LPEC临时设施办公室
作业时间
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人：
签字： 年 月 日
注：
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
使用非机械工具人工探索挖掘
无
2
地下管道破裂泄漏
使用非机械工具人工探索挖掘
〇
3
坑沟顶壁塌落片帮滑落伤人
放坡、设置支护，清除周边积土
无
4
挖掘机械回转伤人
设置机械回转安全防护区
〇
5
挖掘机械倾翻
与疏松土质地面保持安全距离
〇
6
高物坠落伤人
避免交叉作业或加防护隔离
无
7
移动物品撞伤
固定和限制设备、设施的移动
〇
8
坑沟积水淹溺
及时抽出积水
无
9
用电设备漏电伤人
电气绝缘合格，加装漏电保护器
〇Байду номын сангаас
10
沟坑内缺氧人员窒息
作业人员佩戴空气呼吸器
无
11
人员坠落
作业人员系安全带
无
12
补充安全措施
无
措施提出人（作业负责人）签字： 措施确认人签字：
会签栏
作业单位施工主管：
签字：
监理工程师：
签字：
项目控制与施工管理部/设计与技术管理部负责人签字：
动土作业票
签发单位：中石化洛阳工程有限公司编号：
申请栏
工程名称
蒲城70万吨/年煤制烯烃项目
作业地点
LPEC临时设施办公室
作业时间
动土作业票
电厂动土作业票签发人：,年月日时分。
9.审批
动土部门负责人
设备管理部门负责人
安环部门负责人
时间
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
10.运行补充的安全措施。隔离相关系统、关闭阀门、停电、上锁、挂安全警示牌等，如无补充内容应填写“无补充”：。
运行应采取的安全措施已全部执行完毕，工作许可人，年月日时分。
11.动土前确认安全措施实施完毕，检查确认签名：动土工作负责人，
动土部门负责人， 设备管理部门土建专工，
允许动土作业时间：年月日时分，工作许可人：。
12.动土作业终结：动土作业于年月日时分结束，材料、工具已清理干净，安全措施已恢复，动土工作已结束。
动土工作负责人：， 工作许可人：。
13.备注：
评价情况：
检查人及时间：
隔离阀/开关的位置
参考图号
公用设施线路
□ □
水管
□ □
下水道
□ □
电气仪表线路
□ □
工艺管线
□ □
消防管线
□ □Leabharlann 其他□ □7.主要安全措施
□路障、围栏和警告标志□夜间作业安全措施□气体检测 □个人防护
□采取人工作业定位□员工清楚坠落风险□监督人员□
□作业人员进行培训□机具防爆□通风措施□
8.外包动土作业票签发人：,年月日时分。
盖“已终结/作废”章
动土作业票
动土作业单位：
动土作业部门：
动土作业班组：
1.动土作业编号：
动土工作负责人：
2.动土作业人员：
共 人
3.动土地点：
4.动土工作内容
5.申请动土时间：自年月日时分至年月日时分。
9.审批
动土部门负责人
设备管理部门负责人
安环部门负责人
时间
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
10.运行补充的安全措施。隔离相关系统、关闭阀门、停电、上锁、挂安全警示牌等，如无补充内容应填写“无补充”：。
运行应采取的安全措施已全部执行完毕，工作许可人，年月日时分。
11.动土前确认安全措施实施完毕，检查确认签名：动土工作负责人，
动土部门负责人， 设备管理部门土建专工，
允许动土作业时间：年月日时分，工作许可人：。
12.动土作业终结：动土作业于年月日时分结束，材料、工具已清理干净，安全措施已恢复，动土工作已结束。
动土工作负责人：， 工作许可人：。
13.备注：
评价情况：
检查人及时间：
隔离阀/开关的位置
参考图号
公用设施线路
□ □
水管
□ □
下水道
□ □
电气仪表线路
□ □
工艺管线
□ □
消防管线
□ □Leabharlann 其他□ □7.主要安全措施
□路障、围栏和警告标志□夜间作业安全措施□气体检测 □个人防护
□采取人工作业定位□员工清楚坠落风险□监督人员□
□作业人员进行培训□机具防爆□通风措施□
8.外包动土作业票签发人：,年月日时分。
盖“已终结/作废”章
动土作业票
动土作业单位：
动土作业部门：
动土作业班组：
1.动土作业编号：
动土工作负责人：
2.动土作业人员：
共 人
3.动土地点：
4.动土工作内容
5.申请动土时间：自年月日时分至年月日时分。
安全工作票(动土作业票)
序号
主要安全措施
ห้องสมุดไป่ตู้选项
1
电力电缆和通信线路已落实，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
已按施工方案图划线。
4
开挖达到一定深度后及时进行放坡处理和固壁支撑
5
作业现场夜间有充足照明
6
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
7
人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子（ ） B、坡道（ ）
8
作业人员佩戴防护用品
9
其他补充安全措施
工程主管部门意见：
施工区域单位意见：
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
4开挖达到一定深度后及时进行放坡处理和固壁支撑5作业现场夜间有充足照明6作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯按要求设置
x
————动土作业票
动土作业票第一联：存根
作业时间
工程名称
申请部门
施工单位
施工内容、地点
监护人
隐患描述
地下管线不明，可能造成触电、中毒、爆炸等伤害事故；失足坠落及发生坍塌、物体打击等造成人员伤害。
8
作业人员佩戴防护用品
9
其他补充安全措施
工程主管部门意见：
施工区域单位意见：
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
动土作业票第二联：申请部门
作业时间
工程名称
申请部门
施工单位
施工内容、地点
监护人
隐患描述
地下管线不明，可能造成触电、中毒、爆炸等伤害事故；失足坠落及发生坍塌、物体打击等造成人员伤害。
主要安全措施
ห้องสมุดไป่ตู้选项
1
电力电缆和通信线路已落实，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
已按施工方案图划线。
4
开挖达到一定深度后及时进行放坡处理和固壁支撑
5
作业现场夜间有充足照明
6
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
7
人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子（ ） B、坡道（ ）
8
作业人员佩戴防护用品
9
其他补充安全措施
工程主管部门意见：
施工区域单位意见：
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
4开挖达到一定深度后及时进行放坡处理和固壁支撑5作业现场夜间有充足照明6作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯按要求设置
x
————动土作业票
动土作业票第一联：存根
作业时间
工程名称
申请部门
施工单位
施工内容、地点
监护人
隐患描述
地下管线不明，可能造成触电、中毒、爆炸等伤害事故；失足坠落及发生坍塌、物体打击等造成人员伤害。
8
作业人员佩戴防护用品
9
其他补充安全措施
工程主管部门意见：
施工区域单位意见：
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
动土作业票第二联：申请部门
作业时间
工程名称
申请部门
施工单位
施工内容、地点
监护人
隐患描述
地下管线不明，可能造成触电、中毒、爆炸等伤害事故；失足坠落及发生坍塌、物体打击等造成人员伤害。
动土安全作业票填写模板(2022更新)
√
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施
×
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
×
11
其他安全措施：
注意坑内积水。编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时10分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分
动土安全作业票
编号
申请单位
甲醇车间
作业申请时间
2022年4月10日9时0分
作业单位
xx化建
作业地点
xx储罐东20m
作业内容
检查埋地污水管道泄漏点
监护人
xxx
作业负责人
xxx
关联的其他特殊作业 及安全作业票编号
无
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:
人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）
√
3
已按作业方案图划线和立桩
√
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
√
5
已进行放坡处理和固壁支撑
×
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
√
7
现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12V防水型灯；B.36 V、24 V、12V防爆型灯
√ห้องสมุดไป่ตู้
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
同意作业。签字：（相关部门审核人）2022年4月10日9时30分
审批部门意见
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施
×
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
×
11
其他安全措施：
注意坑内积水。编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时10分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分
动土安全作业票
编号
申请单位
甲醇车间
作业申请时间
2022年4月10日9时0分
作业单位
xx化建
作业地点
xx储罐东20m
作业内容
检查埋地污水管道泄漏点
监护人
xxx
作业负责人
xxx
关联的其他特殊作业 及安全作业票编号
无
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:
人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）
√
3
已按作业方案图划线和立桩
√
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
√
5
已进行放坡处理和固壁支撑
×
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
√
7
现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12V防水型灯；B.36 V、24 V、12V防爆型灯
√ห้องสมุดไป่ตู้
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
同意作业。签字：（相关部门审核人）2022年4月10日9时30分
审批部门意见
动土作业票模板
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2作业Biblioteka 点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
第一联由现场作业人员持有备查
动土作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2作业Biblioteka 点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
第一联由现场作业人员持有备查
动土作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
动土安全作业票
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m,已按照受限空间作业要求采取了措施
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见签字：年月日时分
所在单位意见签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁支撑
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A .36 V、2 4 V、12 V防水型灯；B.36 V、24V、12V防爆型灯
申请单位
作业申请时间
年 月日时分
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
签字：年月日时分
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
审批部门意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
动土安全作业票
编号
附简图
(最新)动土安全作业票
工程管理部门负责人意见
签字：年月日时分
作业单位和所在单位完工确认情况
签字：年月日时分
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
己按作业方案图划线和立桩
4
作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁支撑
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯：B.36V、
24V、12V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备பைடு நூலகம்
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过L2m,已按照受限空
10
其他相关特殊作业已办理相应票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位分管负责人意见
签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年月日时分
动土安全作业票
编号•
-711t1J•
申请单位
作业申请时间
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
签字：年月日时分
作业单位和所在单位完工确认情况
签字：年月日时分
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
己按作业方案图划线和立桩
4
作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁支撑
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯：B.36V、
24V、12V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备பைடு நூலகம்
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过L2m,已按照受限空
10
其他相关特殊作业已办理相应票
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位分管负责人意见
签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年月日时分
动土安全作业票
编号•
-711t1J•
申请单位
作业申请时间
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
动土票
河南省联鑫化工有限公司动土许可证
申请单位： 作业时间： 年 月 日至 年 月 日 编号： 项目负责人：
动土范围; 地点、面积、深度(重点项目危险地段应附图)
施工方式:
人工
人 确定有的范围： 不确定范围： 确定没有的范围： 是 否 断电 其它措施： 签字确认
动土范围内供排水、消防、蒸汽、通讯等公用工程管道情况 确定有的范围： 不确定范围： 确定没有的范围： 是 否 停运 其它措施： 动土范围内工艺管道情况 确定有的范围： 不确定范围： 确定没有的范围： 是 否 停运 其它措施： 签字确认 签字确认
安全措施： 1.地下电缆或供电设施确定有或不明确的地方动土只能人工挖掘，且不得使用镐等利器挖掘。 2.无论地下情况是否明确，无论何种施工方式，施工时均应采用人工探查，后开挖，边探边挖，开挖 时应动作轻缓，临近地下隐蔽设施时，应人工轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。 3.施工单位必须指定专人监督指挥，遇到地下设施妨碍挖土作业应马上停止作业，报告工程部。 4.施工单位在动土区域设置警示标志。施工单位应对施工人员进行安全教育并进行施工交底。 5.挖掘机械与建筑物保持足够的距离，防止顺坏建筑物。 其它安全要求： 我单位已经明确动土安全措施并认真落实，遵守动土安全规定，严格在批准的区域施工。 施工单位现场负责人： 监理负责人： 项目负责人:
申请单位： 作业时间： 年 月 日至 年 月 日 编号： 项目负责人：
动土范围; 地点、面积、深度(重点项目危险地段应附图)
施工方式:
人工
人 确定有的范围： 不确定范围： 确定没有的范围： 是 否 断电 其它措施： 签字确认
动土范围内供排水、消防、蒸汽、通讯等公用工程管道情况 确定有的范围： 不确定范围： 确定没有的范围： 是 否 停运 其它措施： 动土范围内工艺管道情况 确定有的范围： 不确定范围： 确定没有的范围： 是 否 停运 其它措施： 签字确认 签字确认
安全措施： 1.地下电缆或供电设施确定有或不明确的地方动土只能人工挖掘，且不得使用镐等利器挖掘。 2.无论地下情况是否明确，无论何种施工方式，施工时均应采用人工探查，后开挖，边探边挖，开挖 时应动作轻缓，临近地下隐蔽设施时，应人工轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。 3.施工单位必须指定专人监督指挥，遇到地下设施妨碍挖土作业应马上停止作业，报告工程部。 4.施工单位在动土区域设置警示标志。施工单位应对施工人员进行安全教育并进行施工交底。 5.挖掘机械与建筑物保持足够的距离，防止顺坏建筑物。 其它安全要求： 我单位已经明确动土安全措施并认真落实，遵守动土安全规定，严格在批准的区域施工。 施工单位现场负责人： 监理负责人： 项目负责人:
动土安全作业票
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
动土作业安全许可证作业票(根据GB30871-2022版修订)
14
作业人员已知晓：使用的材料、挖出的泥土应堆在距坑、槽、 井、沟边沿至少１ｍ处，堆土高度不应大于1.5ｍ等要求。
其他措施： 15
安全交底人
编制人： 接受交底人
作业负责人意见
签字：
年 月 日 时分
属地部门意见
签字：
年 月 日 时分
IT部门意见
签字：年 月 日 时分仪电部门意见签字：
年 月 日 时分
行政部门意见
3 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实；
4 已按作业方案图划线和立桩；
5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
6 已进行放坡处理和固壁支撑；
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、 24V、12V防爆型灯；
8 道路施工作业已报：调度、物流、行政、安环；
签字：
年 月 日 时分
生产调度意见
签字：
年 月 日 时分
消防安全部门意见
签字：
年 月 日 时分
维保项目部批准意见
签字：
年 月 日 时分
动土完成后，现场绿化、草坪、各类管线、建筑（构）物，以及5S等情况均符合要求。
完工验收签字
项目负责部门 确认签名/日期： 属地部门 确认签名/日期：
此证一式三联，第一联由维保项目部留存，第二联由作业单位留存，第三联由监护人留存。
动土安全作业许可证
申请单位
申请人
作业申请时间
作业单位
作业地点
监护人
作业负责人
作业内容
属地部门
属地联络电话
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
NO.
（作者：勤劳的小厮）
动土安全作业票GB30871-2022
1
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
已按作业方案图划线和立桩。
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监察部门、应急中心。
7
序号
安全措施
是否涉及
一式三联
第三联
专业部门
确认人
1
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
已按作业方案图划线和立桩。
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监察部门、应急中心。
现场夜间有充足照明：A.36v、24v、12v防水型灯；B.36v、24v、12v防爆型灯。
8
作业人员配备有必要的个人防护装备。
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施。
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
7
现场夜间有充足照明：A.36v、24v、12v防水型灯；B.36v、24v、12v防爆型灯。
8
作业人员配备有必要的个人防护装备。
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施。
10
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
已按作业方案图划线和立桩。
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监察部门、应急中心。
7
序号
安全措施
是否涉及
一式三联
第三联
专业部门
确认人
1
地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
已按作业方案图划线和立桩。
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监察部门、应急中心。
现场夜间有充足照明：A.36v、24v、12v防水型灯；B.36v、24v、12v防爆型灯。
8
作业人员配备有必要的个人防护装备。
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施。
10
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
7
现场夜间有充足照明：A.36v、24v、12v防水型灯；B.36v、24v、12v防爆型灯。
8
作业人员配备有必要的个人防护装备。
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施。
10
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9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
视频监控措施已落实
17
其他安全措施
中国石化动土作业许可证
作业证编号：第联共三联
申请单位
申请人
监护人
证件编号
监护人
证件编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分
作业地点
施工单位
涉及的其他
特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
签字：年月日时分
序号
安全措施
确认人
（签字）
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
2
地下电力电缆已确认保护措施已落实
3
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
4
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
5
已按施工方案图划线和立桩
6
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
申请单位意见：
签字：年月日时分
施工单位意见：
签字：年月日时分
有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见：
签字：年月日时分
项目负责部门审批意见：
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
备注：许可证一式三联，第一联交签管理人员随身携带。
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
视频监控措施已落实
17
其他安全措施
中国石化动土作业许可证
作业证编号：第联共三联
申请单位
申请人
监护人
证件编号
监护人
证件编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分
作业地点
施工单位
涉及的其他
特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
签字：年月日时分
序号
安全措施
确认人
（签字）
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
2
地下电力电缆已确认保护措施已落实
3
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
4
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
5
已按施工方案图划线和立桩
6
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
申请单位意见：
签字：年月日时分
施工单位意见：
签字：年月日时分
有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见：
签字：年月日时分
项目负责部门审批意见：
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
备注：许可证一式三联，第一联交签管理人员随身携带。