电工证体检表
特种作业人员体格检查表
特种作业人员体格检查表
姓名性别出生
年月
(2寸白底免冠彩照)
文化程度婚否
准操
项目
籍贯家庭地址
工作单位既往
病史
家庭
病史
五官科眼
视
力
右矫正
视力
右辨色
力
医生意见：
签字：左左
砂
眼
右其他
眼疾
左
耳
听
力
右公尺
耳疾咽喉
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦疾病
外科身长公尺胸围
皮肤医生意见：
签字：
体重公斤呼吸道
淋巴甲状腺脊柱
四肢关节平跖足
内科发育及
营养
心肺神经及
精神
医生意见：
签字:
血压（mmHg）肝脾
心电图
检查
血常规
检查
检查
结论
体检单位
意见体检组长（签字）：体检单位（公章）：
年月日注：1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。
2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。
3、熔化焊接与热切割作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，矫正视力在5.0以上，并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
电工进网作业人员体检表
电工进网作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由电工进网作业人员自带身份证原件，到二级以上医院进行体检，体检合格者方可参加进网作业电工培训。
此表经电工进网作业培训单位审查合格后存入电工进网作业人员技术档案。
附：电工进网作业人员各工种体检合格标准(背面)
电工进网作业人员体检标准
电工进网作业人员体检共同基本条件：
1.年龄必须满18周岁；
2.具有初中以上文化程度；
3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨
碍本作业的疾病及生理缺陷。
4.
电工进网作业人员体检合格标准
1.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以
下，无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
2.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
3.裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉
正常。
4.听力左右耳均达到5米以上。
5.
说明：
1.此表可以复印（A4纸）；
2.初次涉及电工进网作业人员，参加培训前必须进行体检；
3.取得电工进网作业许可证的人员，复审时也要进行体检；
4.体检医疗单位必须经二级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对
体检负责。
进网作业电工体检表
附件6：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
附件1：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映容的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏签名。
附件3：电工进网作业许可证申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
附件2：电工进网作业许可证考前培训申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
佛山市特种作业人员(电工)体检表
佛山市特种作业人员（电工）体检表
院校正章。
2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。
（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院
禅城区
佛山市第一人民医院
佛山市第二人民医院
佛山市第三人民医院
佛山市第五人民医院
佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院
佛山市慢性病防治所
佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心
广东省西樵山复退军人医院
顺德区
顺德区第一人民医院、顺德区中西医接合医院、顺德区妇幼保健院、顺德区伍仲佩纪念医院、顺德区疾病预防控制中心
三水区
三水区人民医院、三水区中医院、三水区妇幼保健院、三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院、高明区中医院、高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。
电工证申请表体检表
电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；
2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张
粘贴在体检表；
3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
附件三
进网作业电工体检表
体检号体检时间年月日
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检表。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
电工证申请表体检表完整
电工证申请表体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）电工进网作业许可证申请表申请表编号：填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
附件三进网作业电工体检表体检号体检时间年月日体检表鸡西玛丽亚妇科医院健康体检表姓名:_________年龄：________ 婚否：__________联系：_________住址：_____________________________通讯地址：___________________ 既往史：____________________________________________________________________编码：LRTJ1001001妇科体检的意义随着女性健康意识的提高，大家都普遍重视健康体检，但是还是有一部分女性对定期的妇科体检不当回事。
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特种作业人员体检表
重庆市特种作业人员体检表
体检日期： 年 月 日
姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处
身份证号码
从事工种
本工种工龄 工作单位
联系电话
既往病史
五 官 科
眼 裸眼视力
左：
矫正视力
左： 矫正度数： 医师意见（签字）：
右： 右： 矫正度数： 其他眼病
辨色力
耳 听力
左： 公尺
耳疾
右： 公尺
鼻 嗅觉
鼻及鼻窦疾病 外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）：
四肢
关节 平趾足
内科 血压
毫米汞柱
心率
（次/分） 医师意见（签字）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
(注明是否能从事相应特种作业)
负责医师签字： 体检单位(盖章)：
年 月 日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神
病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.电工、制冷作业人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.焊工作业人员，双眼裸视力应在对数视力表
4.8以上或矫正视力应在对数视力表
5.0以上； 4.高处作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上； 5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表5.0以上，无色弱，无听觉障碍。
特种作业体检表格
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月日照籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间片工作单位（盖印）身份证号既往病史身长厘米体重Kg皮肤淋巴医师建议外四肢脊椎科关节泌尿生殖其余署名：血压KPa(mmHg) 心率次 / 分医师建议内神经及精神科心脏及血管其它视力眼五色觉官耳听力科鼻嗅觉口腔胸部 X光检查体验结论呼吸系统腹部器官署名左：改正左：医师建议右：视力右：彩色图案及编码其余单色辨别：红绿紫三黄眼病署名左：米耳疾医师建议右：米耳及鼻窦署名医师署名：化验血、尿（查验单附后）检查体检医院（盖印）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监察管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审察后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（反面）特种作业人员体检标准特种作业人员体检共同基本条件：1、年纪一定满18 周岁；2、拥有初中以上文化程度；3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏迷、色盲等阻碍本作业的疾病及生理缺点。
特种作业人员体检标准友特别要求的：1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且改正视力在以上；2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉阻碍、高血压等；3、从事公司内灵活车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包含改正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；4、从事登高架设作业人员无高血压；5、从事爆破作业人员无听觉阻碍。
说明：1、此表能够复印；2、首次特种作业操作证的人员，参加培训前一定进行体检；3、获得特种作业操作证的人员，复审证件前一定进行体检。
依据从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；4、体检医疗单位一定经省、市（州）安全生产监察管理部门赞同的县属以上医疗单位肩负；体检医生和医疗机构一定对体检负责。
特种作业人员健康体检表格
特种作业人员
体检医院：桑植县民族中医院体检表
医院等级：二级甲等
姓名性别身份证号
一寸单位工种
血压/mmhg 心
内科
肺腹部
四肢
外科头颈
关节
裸
左
矫
眼科视力色觉
裸
右
矫
左：
五官科听力耳疾
右：
心电图
照片
医生签章医生签章医生签章
医生
签章
医生
签章胸片
医生
血惯例
签章
体检医院盖印：
体检结论
体检日期：年月日
自己申明：
自己没有不同意申请特种作业人员操作证书的有关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏迷症以及影响肢体活动的神经系统疾病。
自己署名：
年月日
注：要求无听觉阻碍、无色盲；双眼裸视力在以上，且改正视力在以上。
四川省特种作业人员体检表
四川省特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四川省安全生产监督管理局印制。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
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电工证体检表
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进网作业电工体检表
体检号: 体检时间: 年月日
姓名性别出生年月
工作文化程度身份证号单位照片
工种参加工作时间
既往史及家属史癫痫史(是否) 精神病史(是否)
血压 mmHg 心内医生科签章肺腹部
外头颈四肢医生科脊椎关节签章
视左; 医生眼科色觉力右; 签章
听左; 医生五官科耳疾力右; 签章
医生心电图签章
体检体检医院结论 (盖章)
本人声明:
本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动
的神经系统疾病。
签名:
年月日
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========================================================== 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。
进网作业电工体检合格标准
一、无精神疾病史及癫痫史～无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟～血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、?度以上传导阻滞及预
激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围～脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上～矫正后视力达到0.8～以色觉图谱为
标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------
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