电工证体检表

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进网作业电工体检表

体检号: 体检时间: 年月日

姓名性别出生年月

工作文化程度身份证号单位照片

工种参加工作时间

既往史及家属史癫痫史(是否) 精神病史(是否)

血压 mmHg 心内医生科签章肺腹部

外头颈四肢医生科脊椎关节签章

视左; 医生眼科色觉力右; 签章

听左; 医生五官科耳疾力右; 签章

医生心电图签章

体检体检医院结论 (盖章)

本人声明:

本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动

的神经系统疾病。

签名:

年月日

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========================================================== 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。

进网作业电工体检合格标准

一、无精神疾病史及癫痫史～无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟～血压

140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、?度以上传导阻滞及预

激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围～脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上～矫正后视力达到0.8～以色觉图谱为

标准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

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