中心静脉置管术及测压
中心静脉置管护理及中心静脉压的监测
3.补液速度过量，速度过快。
4.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩， 回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)。
5.胸内压升高时(如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末 正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动 时)。
一、中心静脉置管的护理
▪ 中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉， 锁骨下静脉，股静脉，通过三通连 接中心静脉压监测装置和输液装置， 可通过此管道注入高渗或有刺激性 的液体。
适应症
▪ 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰 竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。
▪ 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 ▪ 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 ▪ 体外循环下各种心脏手术 ▪ 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 ▪ 经静脉放置心脏起搏器者
▪ 2. 此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力 数值。需要校正0点，方法：将压力传感器固定 在与病人右心房（ 相当于平卧位时腋前线与腋中
线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道， 使压力传感器与大气相通，当压力线归0时，表 示校正完毕。
▪ 3. 使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准 确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧 可作为持续输液的通路。
护士术前配合
▪ (1)用l ml注射器取0.4m1肝素钠加人0.9％生理盐 水500nil中；将配制好的肝素盐水放人加压输液 袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg.
▪ (2)将压力插件与压力连3．接线连接 ，插到监护仪 上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。
▪ (3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中， 排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操 作。
中心静脉穿刺置管和测压
中心静脉穿刺置管和测压20世纪50/60年代，中心静脉压（CVP）监测在临床开始应用，以评估血容量、前负荷及右心功能。
到80年代，国内已广泛开始经颈内或锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉监测CVP，也有经股静脉或肘静脉用较长的导管置入监测CVP的。
近年来由于对肺动脉压（PAP）监测的意义存在争议，所以CVP监测临床应用更趋增多。
如上所述，经皮中心静脉穿刺，多经颈内静脉和锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或者颈外静脉、贵要静脉、头臂静脉分别插入到下腔静脉或者上腔静脉。
中心静脉穿刺置管测压多用于心脏病患者和心脏手术患者以及休克、重危患者，一般较为安全。
但操作不熟练或护理不当，也可能发生气胸、出血、气栓、感染等并发症。
一、颈内静脉穿刺置管（一）适应证常用于脱水、失血和血容量不足，重症休克，心衰和低排综合征，体外循环心内直视手术和大的脏器移植手术以及其他重危患者。
其主要用途如下：1、监测CVP2、静脉输液、给药3、静脉高营养4、抽取静脉血、放血、换血或监测静脉血气5、插入肺动脉导管或经静脉放置起搏器6、经静脉抽吸空气及急诊血液透析（二）颈内静脉解剖关系颈内静脉（internal jugular vein）起始于颅底乙状窦，由颅底颈静脉孔穿出，同颈动脉、迷走神经共同包绕在颈动脉鞘内。
在颈部，全程被胸锁乳突肌覆盖。
上段，颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧；中段，位于胸锁乳突肌下面（深面），颈总动脉前外方；下段，颈内静脉位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内。
在此处，颈内静脉后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶；颈内静脉与锁骨下静脉汇合进入头臂静脉（又称无名静脉），然后归入上腔静脉。
成人颈内静脉颇粗，扩张时直径可达2cm。
尤其右侧颈内静脉较粗，与进针方向同头臂静脉和上腔静脉几成一直线，容易穿刺；加之右侧无胸导管，不存在穿破胸导管之虞；胸膜圆顶又较左侧低，不易造成气胸。
所以，右颈内静脉是穿刺置管的首选途径。
中心静脉穿刺置管与测压
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
中心静脉压监测
• CVP波形分析 • 异常波形： • ①压力升高和 a 波抬高和扩大:见于右心室衰竭、三
尖瓣狭窄和返流,心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉 高压及慢性左心衰竭,容量负荷过多。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
中心静脉压监测
• 影响 CVP 的因素 • 病理因素： • CVP 降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以
及周围血管扩张，如分布性休克等。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
中心静脉压监测
• 影响 CVP 的因素 • 神经体液因素： • 交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛
固酮等分泌增加、血管张力增加使 CVP 升高。
中心静脉压监测
• CVP波形分析 • 异常波形： • ②v 波抬高和扩大:见于三尖瓣返流,心包填 塞时舒
张期充盈压升高,a 波与 v 波均抬高,右房压力波形明 显,x 波突出,而 y 波缩短或消失。但缩窄 性心包炎 的 x波和 y 波均明显。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
中心静脉压监测
输液器、导管或接头脱开时 ， 尤其是头高半卧位时 ， 容易发生气栓。
• 预防方法是穿刺和更换输液器时应取头低位 ， 避免深
呼吸和咳嗽 ， 导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住 ， 穿刺置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
中心静脉穿刺置管的并发症
• 血栓形成和栓塞 • 多见于长期置管和高营养疗法的患者,血栓形成发生率
• 相反，某些扩血管活性物质使血管张力减少，血完成情况 工作不足 明年计划
cvp
（二）禁忌症 1、血小板减少或其他凝血机制严重障 碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操 作中误伤动脉引起局部巨大血肿。 2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 3、血气胸患者避免行颈内及锁骨下静 脉穿刺。
二、穿刺插管方法 （一）颈内静脉穿刺插管 1、颈内静脉的解剖特点 颈内静脉从 颅底颈静脉孔内穿出，颈动脉与迷走神 经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动 脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在 颈内与颈总动脉的外侧下行，最后在锁 骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的 外侧稍偏前方。颈内静脉上段在胸锁乳 突肌
引起CVP变化的原因及处理
CVP 动脉压 原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好,血容量 补充容量 轻度不足适当 高 低 心功能差,心排血量 强心、供氧、利尿 、纠正酸中 减少 毒,适当控制补液或谨慎选用血 血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩, 控制补液,用血管扩张药扩张容 肺循环阻力增高 量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低, 强心、补液试验、血容量不足 容量血管过度收缩, 时适当补液 血容量不足或已足
（2）缺点：颈内静脉插管后颈部活动 受限，固定不方便。 （3）并发症：局部血肿；穿破胸膜； 左侧损伤胸导管，故一般不选择左侧穿 刺。
（二）锁骨下静脉穿刺插管 1、解剖特点 锁骨下静脉是腋静脉的延续， 长约3cm～4cm，直径1cm～2cm，起于第一肋 骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋 骨。前斜角肌厚约10mm～15mm，将锁骨下 静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。静 脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行 走，在前斜 1/3 角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合， 右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。 左侧锁骨下静脉与颈内静脉的交界处有胸导 管汇入。在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉 汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观， 胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉 的后侧。
中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术是一种常见的医疗操作，用于在体内放置中心静脉导管，以便提供药物、营养或监测中心静脉压力等。
以下将对中心静脉穿刺置管术进行详细介绍。
一、中心静脉穿刺置管术的定义和目的中心静脉穿刺置管术，简称CVC术，是一种通过体表穿刺途径将导管插入中心静脉腔内的操作。
其主要目的是为了方便输液输血、应用刺激性药物或高浓度药物、进行血液透析，以及监测中心静脉压力及血液动力学监测。
二、中心静脉穿刺置管术的基本步骤1. 术前准备在进行中心静脉穿刺置管术前，医务人员应全面评估患者的病情和体征，并与患者充分沟通，解释术前操作的过程和可能的风险。
此外，还需要准备必要的器械，例如穿刺针、导管、注射器、消毒剂等。
2. 静脉穿刺医务人员应通过无菌操作，选择合适的中心静脉穿刺部位，一般常用的穿刺点有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
穿刺时需要对皮肤和周围组织进行充分消毒，然后用穿刺针刺穿皮肤和血管，最后将导管插入血管内。
3. 导管定位在插入导管后，医务人员需确定导管的位置。
可以通过X射线检查或使用超声引导等方法来确保导管正确置入中心静脉。
4. 固定导管一旦导管确定位置准确，医务人员需将导管固定在患者体表上，防止意外脱落或移位。
通常使用固定带或透明贴膜进行固定，保持导管稳定。
5. 术后护理术后，医护人员应密切观察患者的生命体征和局部情况，防止并发症的发生。
同时，还需要定期更换导管固定带和注射器，保持术后创面清洁干燥。
三、中心静脉穿刺置管术的风险和并发症尽管中心静脉穿刺置管术是一种常见的操作，但仍存在一定的风险和并发症：1. 感染：穿刺操作可能导致皮肤和血管的感染，特别是在无菌操作不到位的情况下。
2. 血胸：错误穿刺或多次穿刺可能导致血胸，即气胸和胸腔积血。
3. 血栓形成：导管内壁和血管内膜摩擦可能导致血栓的形成，增加血栓栓塞的风险。
4. 穿刺点出血：穿刺操作可能导致局部出血，尤其是在患者有凝血功能异常的情况下。
中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定
（一）内容回顾
1.中心静脉压定义 2.意义 3.适应症 4.手测与机测CVP 5.注意事项
中心静脉压和血压同时监测，比较其动态变化， 中心静脉压和血压同时监测，比较其动态变化，更有 意义。 意义。 CVP下降，BP低下，提示有效血容量不足。 CVP升高，BP低下，提示心功能不全。 CVP升高，BP正常，提示容量负荷过重。 CVP进行性升高，BP进行性降低，提示严重心功能不 全，或心包填塞。 CVP正常，BP低下，提示心功能不全或血容量不足， 可进行补液试验。
以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于 2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压 时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在 安静后10~15分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块 栓塞。
（一）临床意义
1.测定中心静脉压对了解血容量，心功 能、心包填塞有着重大意义。 2.可了解原因不明的急性循环衰竭是低 血容量性的还是心源性的； 3.少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能衰竭。
（二）适应症
危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解 是低血容量休克，还是心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环 超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血 容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲 目性。
补液试验： 补液试验：
• 取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 • 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 • 若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示 心功能不全。
测压方法：手测与机测
图1：左锁骨下静脉置管 ：
测中心静脉压的方法
测中心静脉压的方法
1. 体位。
患者应处于平卧位，头部稍微低于躯干，这样可以减少颈静脉回流受重力影响
而产生的误差。
2. 工具准备。
（1）中心静脉导管，通常选择在颈内、锁骨下或股静脉插入导管。
（2）压力监测装置，包括压力传感器和显示屏。
确保设备的准确性和灵敏度。
3. 操作步骤。
（1）消毒，对导管插入部位进行彻底消毒，以减少感染的风险。
（2）连接设备，将中心静脉导管与压力监测装置连接，确保连接牢固。
（3）零点校准，在测量前，进行零点校准，保证压力监测装置的准确性。
（4）记录数据，在测量过程中，及时记录中心静脉压的数值变化。
（5）观察患者状态，在测量过程中，密切观察患者的生命体征和不适反应，
及时处理异常情况。
4. 注意事项。
（1）操作规范，操作人员需具备专业技能和丰富经验，避免操作不当导致并
发症。
（2）监测频率，根据患者的病情和治疗需要，设定合理的监测频率，及时掌
握患者的循环状态。
（3）防止误差，避免因导管位置不当、压力监测装置故障或操作失误等因素导致测量误差。
5. 结束操作。
测量结束后，及时拔除中心静脉导管，进行导管插入部位的消毒和处理，确保患者的安全和舒适。
总之，测中心静脉压是一项重要的临床操作，需要严格按照操作规范进行。
只有准确测量中心静脉压，才能更好地指导临床治疗，保障患者的生命安全。
希望本文介绍的方法能够为临床医生提供帮助，提高测量的准确性和可靠性。
中心静脉压(CVP)的测定
监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端（off指向空气 端），开放患者端开始测量。
待稳定数值为cvp。
断开传感器，肝素盐水冲管，开放输液通路，关闭测量通
路。
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17
（四）注意事项
CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持 通畅。
只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面 上升来测压，以免影响测量值。
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（三）测压装置
用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，
侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或
测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中
心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作
输液用。
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零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于 平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在 测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调 零钮，仪器会自动调定零点。
中心静脉压（CVP）的测定
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1
主要探讨内容
测量中心静脉压的
临床意义 适应症 注意事项 影响中心静脉压的因素（病理，神经体液，药物，其
他） 护理
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2
一、中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建 立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU 监测中.
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3
需定期监测中心静脉压者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
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8
正常值：（5—12cmH2O）
0.49—1.18kp
心脏射血能力
静脉回心血量
5—12cmH2O
中心静脉压的测量和中心静脉的护理(培训类)
医学培训
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5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素 帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头 处的各项操作均应执行严格的无菌技术原则。
6. 升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心 静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在 测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供 给或过快输入，引起病人的病情变化。
体位 不要求平卧位 改变体位后，测压前要重新校零
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影响测压因素 （一）
病理因素
张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、 支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、 肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等 能使中心静脉压偏高。
低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心 静脉压偏低。
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测量CVP的注意要点
1、准确校正零点，校零时保证位置不变。 （测压O点高，CVP值偏低，反之，测压O点低，CVP 值偏高） 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。
2、机械通气患者若条件允许，在准备好体位，测压 调O点后，给予吸氧后，脱机测CVP但应及时观察 血氧变化，如缺氧严重者，可暂时将PEEP调至O cmH2O，测值完毕后恢复PEEP水平。
医学培训
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3．每周更换两次穿刺处敷料或贴膜，并用碘 伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜 被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清 洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺 点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及 时通知医生并记录。
4. 中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔 出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽 早拔除。
（即右侧第四肋间腋中线交界处）
校正调零
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中心静脉穿刺置管手术记录及测压
姓名性别年龄住院号床号
中心静脉穿刺置管操作及测压记录患者平卧，使穿刺静脉充盈体位。
常规进行穿刺部位皮肤（颈内静脉□颈外静脉□锁骨下静脉□股静脉□）安尔碘消毒，铺一次性手术洞巾，用一次性注射器穿刺点局部注射1%利多卡因5~10ml。
穿刺点常规定位，用注射器细针做试探性穿刺，边进针边抽动针筒使管内形成负压，进针cm抽到静脉回血，再换导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，穿刺成功见大量静脉回血。
将导丝自侧孔缓慢送入（顺利□、有阻力□）；将导管沿导丝送入（顺利□、有阻力□）静脉内；拔出导丝，用带生理盐水针管与导管连接并回吸（通畅□、有阻力□），用单丝线将导管缝固在皮肤上，穿刺部位覆盖无菌敷料。
取下注射器将导管与中心静脉测压管连接并测压：cmH2O。
穿刺部位（有□无□）出血、（有□无□）渗液、穿刺部位（有□无□）肿胀疼痛。
手术者
穿刺日期。
中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的
置管深度：
• 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。
（六）置管物品准备
1.
2. 3.
弯盘（内有碘酒及酒精棉球）
镊子 无菌纱布
4.
5. 6.
无菌手套
0.9%NS和利多卡因各一支 5ml一次性或玻璃针筒
7.
8. 9.
铺巾
cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 薄膜敷贴等
A
图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）
中路
体位：
• 同前路
穿刺点与进针：
• 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm， 进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿 刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳 突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 • 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈 总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成 功率高。
• 取平卧位。
穿刺点与进针：
• 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。
• 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
缺点：
• 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得 的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； • 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静 脉炎； • 而且处于会阴部，易被污染； • 且易发生局部水肿； • 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏 综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。
中心静脉压监测方法
中心静脉压监测方法
中心静脉压监测方法是通过插入一根中心静脉导管或中心静脉置管来测量中心静脉压的监测方法。
常用的方法包括以下几种：
1. 中心静脉压有创监测：通过在颈内、锁骨下、锁骨上或股静脉插入导管，将其导管的末端插入到上腔静脉或右心房，通过监测导管与压力传感器相连，测量中心静脉压的变化。
2. 中心静脉压无创监测：通过超声多普勒技术，可以在颈内、锁骨下或锁骨上的中心静脉部位测量中心静脉压。
该方法不需要插管，相对较为便捷和非侵入性。
3. 间断性中心静脉压监测：这种方法是通过定时插入导管来测量中心静脉压，监测一段时间后再拔除导管。
该方法适用于需要长时间监测中心静脉压的患者。
4. 持续性中心静脉压监测：通过置入长期导管，可以持续监测中心静脉压。
这种方法适用于需要连续监测中心静脉压的病情严重的患者。
无论是有创还是无创的中心静脉压监测方法，都需要在专业医务人员的指导下进行，以确保操作的安全性和正确性。
中心静脉置管术操作规范及评分标准
中心静脉穿刺置管测压技术一、基本知识中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。
主要适应于以下情况：1）体外循环下各种心血管手术2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器禁忌症：1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺；2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位；3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。
二、基本操作指导目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。
1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。
前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。
通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。
送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。
当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。
中心静脉置管术及中心静脉压(
正常值与临床意义
正常值
中心静脉压正常值为5-10cmH2O。小于5cmH2O表示血容 量不足，大于15cmH2O则提示心功能不全、静脉血管床过 度收缩或肺循环阻力增高。
临床意义
中心静脉压可作为补液速度和补液量的指标，是反映右心功 能和血容量的常用指标。在危重病人的抢救中，中心静脉压 的监测对于评估病情、指导治疗具有重要意义。
影响因素及注意事项
影响因素
中心静脉压受心功能、循环血容量及血管张力三个因素影响。右心室充盈压、静脉内壁压及静脉收缩 压和张力、静脉毛细血管压是促进静脉回流的力量，而静脉回心血量，除与循环血量有关外，还受静 脉血管张力影响。
注意事项
在测压过程中，必须确保测压管通畅无阻，防止气泡进入测压管内影响测压结果。同时，要注意观察 穿刺部位有无渗血、红肿等情况，及时更换敷料并保持局部清洁干燥，以预防感染。在拔管时，应严 格按照无菌操作原则进行，避免引起感染或出血等并发症。
背景
中心静脉压（CVP）是指右心房或胸腔段腔静脉内血液的压力变化，可反映全身血 容量与右心功能之间的关系。CVP的测定有助于医生评估患者的循环血量、心功能 以及血管张力，从而指导补液、输血和药物治疗等治疗方案。
术语定义
中心静脉置管术
中心静脉压（CVP）
导管
血液动力学监测
一种将导管插入到中心静脉（ 如上腔静脉、下腔静脉或右心 房）的医疗程序。这种导管通 常用于血液动力学监测、输液 、药物给予、营养支持和血液 透析等。
明确中心静脉压监测意义
通过临床研究和实践，我们进一步明确了中心静脉压监测在重症患者救治中的重要意义， 为临床医生提供了更加准确的决策依据。
提出针对性优化建议
针对现有中心静脉置管术及中心静脉压监测技术存在的问题，我们提出了一系列针对性的 优化建议，包括改进置管材料、提高穿刺技术、完善监测设备等，以期进一步提高临床治 疗效果。
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危重病人，需定期监测中心静脉压者。
需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。
需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
体外循环下各种心脏手术。
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
经静脉放置心脏起搏器者。
（二）禁忌症
局部破损、感染。
有出血倾向者。
（三）置管方法
外套管针直接穿刺法：
颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部
分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在
于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
B
（七）置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。
应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免
造成局部组织的严重创伤和血肿。
对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢
退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。
穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增
操作步骤
• • • 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向， 紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织， 边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回 血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达 4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下 动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下 静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进 针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
锁骨下路
• 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导
针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位 置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针 的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝
推进。
• • • 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手 指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉， 退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉 内。
图5：颈内静脉的解剖部位
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与
胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
前路
体位：
• 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面 部略转向对侧。
穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈 30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 • 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
(八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理
滴速的观察
• 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。 如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导 管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液， 则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常， 以便及时发现上述问题。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静
脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房
或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式
nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈
• 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿 童用18~20号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm，再搞 撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转 套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当 抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送 入。
锁骨下路
• 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 • 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
• 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。
• 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入 上腔静脉为宜。
锁骨上路
体位
• 同锁骨下路。
穿刺点选择：
• 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以 选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
图2：锁骨下静脉的解剖部位
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
• 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒 准备； • 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； • 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；
• 利于置管后护理；
• 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
• 取平卧位。
穿刺点与进针：
• 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。
• 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
缺点：
• 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得 的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； • 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静 脉炎； • 而且处于会阴部，易被污染； • 且易发生局部水肿； • 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏 综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。
中心静脉置管术及中心静脉压（CVP） 的测定
浙江大学医学院附属第二医院急诊科
一、中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在
ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。
图1：左锁骨下静脉置管
（一）适应症
严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等
颈内静脉穿刺置管基本操作
• 同锁骨下静脉穿刺置管。
颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易
看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
置管深度：
• 左侧10cm，右侧13~15cm。
3）股静脉
在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。
体位：
锁骨下路
穿刺点选择
• 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即 锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中 点附近进行穿刺。
• 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁 骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
图3：锁骨下穿刺途径
锁骨下路
锁骨下路
缺点
• 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。
• 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。
锁骨下路
体位
• 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position） 床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管 时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 • 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 • 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。
• 同锁骨下路。
利弊：
• 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜
腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导 管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈 内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
2）颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧， 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继 续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
进针方法：
• 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽， 一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为 止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一 致。
图4：锁骨上穿刺途径
锁骨上路
基本操作：
钢丝导入法：
• 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。
（四）中心静脉置管分类
根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、
中路
体位：
• 同前路
穿刺点与进针：
• 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm， 进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿 刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳 突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 • 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈 总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成 功率高。