常见脑炎地诊断与鉴别

常见脑炎的诊断与鉴别

几个概念问题：

1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑

膜炎。

2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑

膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为

脑脊髓膜炎。疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性

脑膜炎。但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。此三种脑炎以下简称

为病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。以

下以儿科患者特点为主加以复习。

一、病毒性脑炎

病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2 岁以内小儿发病率较高， 6~11 月份发生较多。

一、病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus) 、

单纯疱疹 v、虫媒 v（如乙脑 v）、腺 v、巨细胞包涵体 v 及某

些传染病 v（如腮腺炎 v、麻疹 v 等）。

可引起病毒性脑炎的病原

（一）只有人与人之间传播的病毒

1.肠道病毒 (脊髓灰质炎 v、柯萨奇 v、埃可 v、冠状 v)

2.流行性腮腺炎 v

3.麻疹 v

4.风疹 v

5.疱疹 v

（1）单纯疱疹 v

（2）水痘带状疱疹 v

（3）巨细胞包涵体 v

（4） ED 病毒（可致传染性单核细胞增多症）

6.痘 v

7.微小 v

8.流感病毒 A和B

9.腺 v

10.其他，如（ 1）呼吸道合胞 v

（2）副流感 v

（3）轮状 v

（4）乙肝 v

（二）虫媒 v

1.流行性乙型脑炎v

2.蜱传播脑炎 v

（三）经哺乳动物传播的病毒

1.狂犬 v

2.淋巴脉络丛脑膜炎v

二.感染途径：

（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌

尿生殖系统。其中呼吸道为主要途径。

（二）扩散途径：

1.随血液进入：

（1）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→

初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次

循环→免疫反应→产生抗体→中和 ;

（2）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免

疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统 ;

有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如 HIV-1 病毒感染血脑屏障内

皮细胞→ 以非细胞溶解机制→中枢神经系统（ CNS）.

或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液

→脑实质、脊髓实质 .

2 . 延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围

神经→轴索→中枢神经系统。如狂犬 v、脊髓灰质炎 v 、带状疱疹 v、单纯疱疹 v.

三、病毒进入 CNS后对其损伤 :

（一）直接侵袭 : 病毒大量增殖→神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵润。

（二）免疫反应：可致脱髓鞘病变，和血管及其周围损伤→影响

脑循环→加重损伤。

四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重

不一。可 1～2 周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻→迅速加重；

也可突然起病。但大多先有前驱症状。

（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕

吐、腹痛、肌痛。

（二）神经系统症状、体征：

1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟

饱满，严重时可呈现去脑强直状态，甚至脑疝发生。

2.意识障碍 : 轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。

少数精神症状非常突出。

3.惊厥 : 全身性或局灶性抽搐。

4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。

5.局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。

一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。

小脑受累明显→共济失调。

脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰

后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低微。

基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。

（三）其他系统症状：如单纯疱疹v 脑炎→口唇或角膜疱疹；肠

道 v 脑炎→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎 v 脑炎→腮腺肿大。

由于病脑临床表现多种多样，以往部分资料将其临床分型为：普通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、

混合型等；也有的分为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽

搐型、瘫痪型等。

五、辅助检查：

1.CSF: 压力增高（正常：新生儿30―80mmH2O；儿童 70―

6 200mmHO），外观多清亮，白细胞数增高，多﹤ 300×10 ／L, 以淋巴细胞为主。单纯疱疹 V 脑炎常可有红细胞。蛋白正常（﹤ 0.4g ／L）或轻度增高，糖（新生儿 3.9 ―4.9mmol／ L, 儿童 2.8 ―4.4mmol／L）和氯化物（新生儿 111―123mmol

／L, 儿童 118―128mmol／L）无明显改变。部分患儿 CSF可正常。涂片、培养无细菌发现。

2.病毒学检查 :

（1）病毒分离与鉴定 : 具有确诊价值。

（2）血清学检查：从 CSF中测特异性抗体（ IgM 或 IgG）阳性。

(3)分子生物学技术：用 DNA杂交、 PCR技术从脑组织和CSF中检出病毒 DNA序列确定病原。

3.脑电图：主要为弥漫性高幅慢波，，可有痫样放电波，但

为非特异性，须结合病史及其他检查，作为参考。

4.影像学检查：轻症、早期病脑多不能发现异常改变。严重

病例CT、MRI可显示大小不等，界限不清、不规则高或低

密度影灶。

六、诊断和鉴别诊断 : 诊断主要靠病史、临床表现、 CSF检查和病原学鉴定。应与一下疾病进行鉴别： 1. 化脑， 2. 结脑，