细菌性脑膜炎的诊断与治疗
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✓脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布 氏征（Brudzinski）阳性。
精选课件
17
细菌性脑膜炎临床表现
症状或体征
相对频率（％）
头痛
≥90
发热
≥ 90
脑膜刺激征
≥ 85
意识改变
＞80
呕吐 抽搐 局灶神经症状
～35 ～30
10-20
精选课件
视乳头水肿
＜5
18
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609–623
病理生理
脑膜为主的炎症改变： ✓蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物 ✓弥漫性脑水肿 ✓闭塞性小血管炎
Current Opinion in Neurology 2010,
23:312–318
精选课件
16
细菌性脑膜临炎床表—现—临床表现
✓症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、 烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克
精选课件
10
细菌性脑膜炎——概况
• 全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者 • 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前
10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑 膜炎； • 幸存者中容易有神经系统后遗症
精选课件
11
UP TO DATE
定义－细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的 以脑膜为主的炎症。
6
✓ ……
精选课件
7
主要内容
1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断 3、病原体的判断 4、抗菌药物的选择
精选课件
8
中枢神经系统感染
各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引 起急、慢性炎症性疾病
病原体
细菌
病毒
真菌
寄生虫
螺旋体
精选课件
朊蛋白
CNS
脑膜 脑实质
脊髓 脊髓膜
9
中枢神经系统感染
✓ 病毒性脑膜炎： 漏诊、误诊 ✓ 细菌性脑膜炎： 经验治疗难 ✓ 结核性脑膜炎： 诊断难 ✓ 隐球菌性脑膜炎： 治疗难
精选课件
2
急诊室的故事
✓ 体温(口) : 36.0 度;脉搏 : 70 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 138/98 mmHg;
✓ 查体欠配合，意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等 圆,光反应灵；
✓ 无呼吸急促， 气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及 明显病理性杂音；
脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等 等 精选课件
发热、头痛、脑膜刺 激征阳性及脑脊液脓 性改变为主要临床表 现
12
硬脑膜 蛛网膜颗粒
上矢状窦 软脑膜
大脑镰 精选课件
脑膜结构
蛛网膜
蛛网膜下腔
13
脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid
侧脑室 脉络丛产生 室间孔 第三脑室 脉络丛产生 中脑水管
脑脊液压力 脑脊液常规×106/L
高
成千上万以粒 细胞为主
高
100-500-1000以 单核淋巴细胞 为主
明显高
100-500以单核、淋 巴细胞为主
较高或正常
100-500以淋巴细 胞为主
脑脊液生化
病原学检查涂片 培养 精选课件
糖↓↓ 氯↓ 糖↓ 氯↓↓ 蛋白↑ ADA↑ 蛋白↑ ADA↑
革兰染色
抗酸染色
GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE
细菌性脑膜炎 诊断和治疗
精选课件
1
1
午夜……
急诊室的故事
中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞， 无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不 详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无 肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗 （具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明 显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊……
精选课件
4
诊断及处理？
细菌性脑膜炎 败血症？
病原菌可能是什么细菌？
耐药性如何？
经验用药？？？
精选课件
5
判断-用药?
✓ 革兰阳性菌
金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌
✓ 革兰阴性菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
精选课件
✓ 青霉素G ✓ 耐酶青霉素 ✓ 广谱青霉素 ✓ 青霉素复合制剂 ✓ 一代头孢 ✓ 二代头孢 ✓ 三代头孢 ✓ 三代头孢+酶抑制剂 ✓ 四代头孢 ✓ 碳青霉烯类 ✓ 糖肽类
细菌性脑膜炎——诊断
• 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途
径
• 临床表现（症状及体征）
• 发热 • 颈项强直 • 皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染 • 局灶症状 • 抽搐
• 脑脊液改变
• 精病选课原件 学诊断
20
中枢神经系统感染——鉴别诊断
化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎
病毒性脑膜炎
起病
既往史 脑膜刺激征 颅神经受损
急
中耳炎 明显 无
缓慢 急性/亚急性
其他部位结核 的依据
明显
多组（晚期）
更缓慢亚急性/慢性 急
长期用抗生素激素 养鸽子
不明显
视力损伤早而明显
上感、腹泻
不明显 无
胸片 WBC/N/CRP/PCT
可有肺炎 升高多见
肺结核
真菌性肺炎
正常/轻度升高 正常多见
无 正常，乙脑例外
✓ 腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；
✓ 颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏
征阳性，右侧巴氏征可疑阳性 。
精选课件
3
进一步处理？
✓ 血常规
进一步处理？
✓ CRP
✓ 血PCT
✓ 血培养
✓ 肝肾功能电解质
✓ 腰椎穿刺
✓ 脑脊液检查
✓ 头颅CT检查
第四脑室 脉络丛产生
正中孔、外侧孔
蛛网膜下隙
蛛网膜颗粒
精选课件
14
上矢状窦
细菌性脑膜炎——发病机制
血行播散
邻近感染 蔓延
直接感染
发生于菌血症或 败血症之后 继发于海绵窦血 栓性静脉炎
精选课件
邻近感染灶直接 侵犯，如中耳炎 、乳突炎、鼻窦 炎等
头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰 穿等
15
细菌培养阳性 结核菌培养阳 （血/CSF） 性、PPD试验
T-SPOT
糖↓↓ 氯↓ 蛋白↑↑ ADA墨汁涂片
ຫໍສະໝຸດ Baidu
细菌性脑膜炎脑脊液典型表现
检查项目 压力 白细胞计数 中粒百分数 蛋白 葡萄糖 乳酸 革兰染色 细菌培养
精选课件
典型表现 >180mmH2O 1000～5000×106/L
≥80％ 1～5g/L ≤40mg/dl（低于血糖40％） ≥0.35g/L 60～90％阳性 70～85％阳性
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UP TO DATE
精选课件
17
细菌性脑膜炎临床表现
症状或体征
相对频率（％）
头痛
≥90
发热
≥ 90
脑膜刺激征
≥ 85
意识改变
＞80
呕吐 抽搐 局灶神经症状
～35 ～30
10-20
精选课件
视乳头水肿
＜5
18
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609–623
病理生理
脑膜为主的炎症改变： ✓蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物 ✓弥漫性脑水肿 ✓闭塞性小血管炎
Current Opinion in Neurology 2010,
23:312–318
精选课件
16
细菌性脑膜临炎床表—现—临床表现
✓症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、 烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克
精选课件
10
细菌性脑膜炎——概况
• 全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者 • 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前
10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑 膜炎； • 幸存者中容易有神经系统后遗症
精选课件
11
UP TO DATE
定义－细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的 以脑膜为主的炎症。
6
✓ ……
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7
主要内容
1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断 3、病原体的判断 4、抗菌药物的选择
精选课件
8
中枢神经系统感染
各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引 起急、慢性炎症性疾病
病原体
细菌
病毒
真菌
寄生虫
螺旋体
精选课件
朊蛋白
CNS
脑膜 脑实质
脊髓 脊髓膜
9
中枢神经系统感染
✓ 病毒性脑膜炎： 漏诊、误诊 ✓ 细菌性脑膜炎： 经验治疗难 ✓ 结核性脑膜炎： 诊断难 ✓ 隐球菌性脑膜炎： 治疗难
精选课件
2
急诊室的故事
✓ 体温(口) : 36.0 度;脉搏 : 70 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 138/98 mmHg;
✓ 查体欠配合，意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等 圆,光反应灵；
✓ 无呼吸急促， 气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及 明显病理性杂音；
脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等 等 精选课件
发热、头痛、脑膜刺 激征阳性及脑脊液脓 性改变为主要临床表 现
12
硬脑膜 蛛网膜颗粒
上矢状窦 软脑膜
大脑镰 精选课件
脑膜结构
蛛网膜
蛛网膜下腔
13
脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid
侧脑室 脉络丛产生 室间孔 第三脑室 脉络丛产生 中脑水管
脑脊液压力 脑脊液常规×106/L
高
成千上万以粒 细胞为主
高
100-500-1000以 单核淋巴细胞 为主
明显高
100-500以单核、淋 巴细胞为主
较高或正常
100-500以淋巴细 胞为主
脑脊液生化
病原学检查涂片 培养 精选课件
糖↓↓ 氯↓ 糖↓ 氯↓↓ 蛋白↑ ADA↑ 蛋白↑ ADA↑
革兰染色
抗酸染色
GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE
细菌性脑膜炎 诊断和治疗
精选课件
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1
午夜……
急诊室的故事
中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞， 无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不 详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无 肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗 （具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明 显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊……
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4
诊断及处理？
细菌性脑膜炎 败血症？
病原菌可能是什么细菌？
耐药性如何？
经验用药？？？
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5
判断-用药?
✓ 革兰阳性菌
金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌
✓ 革兰阴性菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
精选课件
✓ 青霉素G ✓ 耐酶青霉素 ✓ 广谱青霉素 ✓ 青霉素复合制剂 ✓ 一代头孢 ✓ 二代头孢 ✓ 三代头孢 ✓ 三代头孢+酶抑制剂 ✓ 四代头孢 ✓ 碳青霉烯类 ✓ 糖肽类
细菌性脑膜炎——诊断
• 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途
径
• 临床表现（症状及体征）
• 发热 • 颈项强直 • 皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染 • 局灶症状 • 抽搐
• 脑脊液改变
• 精病选课原件 学诊断
20
中枢神经系统感染——鉴别诊断
化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎
病毒性脑膜炎
起病
既往史 脑膜刺激征 颅神经受损
急
中耳炎 明显 无
缓慢 急性/亚急性
其他部位结核 的依据
明显
多组（晚期）
更缓慢亚急性/慢性 急
长期用抗生素激素 养鸽子
不明显
视力损伤早而明显
上感、腹泻
不明显 无
胸片 WBC/N/CRP/PCT
可有肺炎 升高多见
肺结核
真菌性肺炎
正常/轻度升高 正常多见
无 正常，乙脑例外
✓ 腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；
✓ 颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏
征阳性，右侧巴氏征可疑阳性 。
精选课件
3
进一步处理？
✓ 血常规
进一步处理？
✓ CRP
✓ 血PCT
✓ 血培养
✓ 肝肾功能电解质
✓ 腰椎穿刺
✓ 脑脊液检查
✓ 头颅CT检查
第四脑室 脉络丛产生
正中孔、外侧孔
蛛网膜下隙
蛛网膜颗粒
精选课件
14
上矢状窦
细菌性脑膜炎——发病机制
血行播散
邻近感染 蔓延
直接感染
发生于菌血症或 败血症之后 继发于海绵窦血 栓性静脉炎
精选课件
邻近感染灶直接 侵犯，如中耳炎 、乳突炎、鼻窦 炎等
头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰 穿等
15
细菌培养阳性 结核菌培养阳 （血/CSF） 性、PPD试验
T-SPOT
糖↓↓ 氯↓ 蛋白↑↑ ADA墨汁涂片
ຫໍສະໝຸດ Baidu
细菌性脑膜炎脑脊液典型表现
检查项目 压力 白细胞计数 中粒百分数 蛋白 葡萄糖 乳酸 革兰染色 细菌培养
精选课件
典型表现 >180mmH2O 1000～5000×106/L
≥80％ 1～5g/L ≤40mg/dl（低于血糖40％） ≥0.35g/L 60～90％阳性 70～85％阳性
19
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