淋 证

淋证

【大纲要求】

1．了解淋证的发病原理。

2．掌握淋证的辨证要点、治疗原则及各种淋证的证治和相关联系。

3．熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治。

【重点及难点提示】

重点：淋证的诊断，以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，痛引腰腹为特征。同时，根据各种淋证不同的临床特征，确定不同证型的淋证。并注意与癃闭、尿血、尿浊相鉴别。淋证的成因有内、外因之分，其病位在肾与膀胱，其病理变化为湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。初起多邪实之证，多属湿热蕴结膀胱。病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，则可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，病证可由实转虚，虚实夹杂。

难点：临证时应辨明淋证的类别，审查证候虚实，注意标本缓急。实则清利，虚则补益，并根据不同证候，病机特点而采用相应的治疗方法。

【内容精讲】

一、概述

淋证多由肾虚，膀胱气化失司，水道不利所致。是以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。根据各种淋证的特殊表现，临床上分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋和劳淋。

【沿革】

（一）淋之名称，始见于《素问·六元正纪大论》“阳明司天之政……初之气……小便黄赤，甚则淋”，称本病为“淋”、“淋閟”、“淋溲”。

（二）汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”

将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状作了描述。

（三）汉代华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。

（四）隋·巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。

（五）唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。

（六）明张景岳在《景岳全书·淋浊》中倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。

二、病因病机

（一）膀胱湿热过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪，侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋；若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而出，小便如脂如膏，则为膏淋；若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。

（二）脾肾亏虚久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房事不节，多产多育，均可导致脾肾亏虚，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，发而为淋。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液混浊，则为膏淋；肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。

（三）肝郁气滞恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则发为气淋，此属气淋之实证。

综上所述，可见淋证病在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，则病证从实转虚，而

见虚实夹杂之证。

小结:

♦基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利

♦病位：膀胱与肾，还与肝脾相关联

♦病理因素：主要为湿热之邪

♦病性：有虚有实、多见虚实夹杂

♦分类：六淋，热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋

♦实

热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛

血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血

石淋：湿热蕴久，熬尿成石

膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清

气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱

♦虚

劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱

血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血

膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液

气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权

三、诊断

（一）小便频急，淋漓涩痛，小腹拘急，腰部酸痛为各种淋证的主证，是诊断淋证的主要依据。再根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

（二）病久或反复发作者，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等证。

（三）多见于已婚女性，每因劳累、情志变化、不洁房事而诱发。

四、鉴别诊断

（一）淋证与癃闭相鉴别两者都有小便量少，排尿困难之症状。但淋证尿频尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重者甚至无尿。

（二）血淋与尿血相鉴别两者都有小便出血，尿色红赤，甚至尿出纯血等症状。其鉴别要点是血淋有尿痛；尿血多无尿痛之感，虽亦见有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

（三）膏淋与尿浊相鉴别两者都有小便混浊之症状。但膏淋排尿时热涩疼痛；而尿浊排尿时无疼痛涩滞感，与淋证不同。

（四）不同淋证的鉴别六种淋证均有小便频急，淋漓涩痛，小腹拘急，痛引腰腹。但各种淋证又有不同的特殊表现。

1.热淋：起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛。

2.石淋：以小便排出砂石为主证，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

3.气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

4.血淋：溺血而痛。

5.膏淋：小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。

6.劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

五、辨证及治疗

（一）辨证要点

1．辨明淋证类别由于每种淋证都有不同的病机和临床表现以及相应的发展变化规律，所以辨别不同的淋证，须抓住了辨证要领，而有利于指导辨证及治疗。

2．审查证候虚实一般来说，初起或在急性发作阶段属实，以膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利为主；