双相情感障碍抑郁发作治疗进展

双相情感障碍抑郁发作治疗进展

[ 10-08-10 11:12:00 ] 作者：宋传福编辑：studa20

【关键词】双相情感障碍；抑郁发作；躁狂发作；心境稳定剂；抗抑郁剂；非典型抗精神病药物；电休克治疗；心理治疗

双相情感障碍抑郁发作（简称双相抑郁，Bipolar depression）具有独特的临床特点，美国精神障碍与统计手册第4版(DSM IV)双相诊断标准将患者所出现的重性抑郁发作分为双相Ⅰ型和Ⅱ型，该病在发病年龄小的患者中易出现精神病性症状，自杀风险高，共患物质滥用的比例较高，临床治疗常因此而较为棘手。在治疗上双相抑郁单纯应用抗抑郁剂治疗容易导致转相，特别是三环类（TCAs），更易促进躁狂发作、快速循环或加重抑郁病情［1］。由此可见，双相情感障碍抑郁发作的治疗是精神科临床治疗的难点之一，且日益受到关注。本文对近年来的治疗进展状况进行了综述，现报告如下。

1 药物治疗

1.1 心境稳定剂（Mood stabilizers MS）众多的治疗指南都强调，心境稳定剂是治疗双相抑郁的基础［2,3］。对于双相障碍抑郁发作，该类药物具有治疗和预防复发的作用,并且不会引起躁狂和抑郁相互转相,也不会导致频繁发作［4］。

1.1.1 锂盐在有关MS治疗双相抑郁的随机对照研究中，对锂盐研究最多，锂盐及拉莫三嗪应作为一线药物应用治疗双相抑郁患者［3］。锂盐用来治疗双相抑郁障碍已有50多年的历史，且对急性期治疗或预防均有效［5］。Trisha Suppes等［6］对锂盐与拉莫三嗪随机双盲单独治疗急性双相抑郁发作，血锂浓度0.6 mmol ～1.2 mmol·L-1，共治疗16 w，结果表明锂盐具有可靠的抗抑郁作用，但副作用较多，并与脱落率有关。虽然锂盐维持治疗可防止双相抑郁发作［7］，抗躁狂作用较明确，但长期使用时抗抑郁疗效仍缺乏依据［8］。另外，锂盐长期应用的副作用较多（如震颤，口干，胃肠道反应，体重增加及甲状腺，肾脏和心血管系统的损害），导致患者服药依从性差。同时锂盐有效治疗剂量与中毒剂量接近，安全性受限，故在临床应用受限。

1.1.2 丙戊酸盐丙戊酸盐是传统的抗癫痫药，是锂盐的重要替代药。Loril.Davis等［9］在一项小型双盲研究中发现，丙戊酸钠单一治疗双相抑郁，在改善抑郁或焦虑症状方面较安慰剂效果显著，但因样本量小，治疗时间短，且大部分是男性，故丙戊酸钠治疗急性双相抑郁有待于进一步验证。亦有证据支持丙戊酸钠用于缓解期的维持治疗，可以有效减少双相抑郁复发，与抗抑郁药联用更好［3,5］。

1.1.3 卡马西平卡马西平虽然较丙戊酸盐早10 a应用于临床，但临床应用有下降趋势。该药治疗双相障碍躁狂相较抑郁相疗效显著［10］，但治疗双相抑郁的疗效目前仍缺乏临床证据［11］。

1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrihine) 拉莫三嗪（抗癫痫药）是目前用于治疗双相抑郁的新药。该药单独应用或合并其它抗精神病药物，对双相抑郁或难治性双相抑郁均有效，不良反应较轻微，主要表现为头晕、恶心、头痛，并可自行缓解，安全性高［12～14］，故可作为双相抑郁一线用药［3］。

1.2 抗抑郁剂由于单用抗抑郁药增加转躁和加速躁郁快速循环的危险性［5,11］，特别是三环类（TCAs）药物［5,10］，故不推荐抗抑郁药单独应用于双相抑郁［3］，应与心境稳定剂或非典型抗精神病药物联用，以避免转躁［5,15］。

1.2.1 TCAs抗抑郁剂 TCAs为第一代抗抑郁剂，抗抑郁疗效肯定，但不良反应较严重，过量时致死率高，且诱发转相的风险最高［5］，故目前临床已逐渐减少使用。

1.2.2 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）该类药物服用方便，耐受性好，过量服用比较安全等，正逐渐成为第一代抗抑郁药的替代药。Ayal schaffer等采用西酞普兰与拉莫三嗪分别联用MS随机双盲对照研究结果显示，治疗12 w末两组有效率无显著差异性，转躁率均为10%［16］。Amesterdam JD等［17］，单用氟亚汀治疗双相抑郁，治疗8 w，转躁率为

7.3%，脱落率达37.8%，且作用时间短，临床疗效仍需进一步研究。目前该类研究文献较少，尤其缺乏大样本、维持期治疗的资料，故临床使用仍需慎重。

1.2.3 安非他酮(Bupropin) 安非他酮与SSRIs作用机制不同，该药没有直接作用于5羟色胺（5HT）系统，引起体重增加及性功能障碍的风险更小，因而耐受性好。双相抑郁治疗若需要应用抗抑郁剂时，安非他酮和部分SSRIs类药物可作为首选［18］，故安非他酮可作为SSRIs的替代药物。

1.2.4 其他新型抗抑郁药包括文拉法辛（Venlafaxine），奈法喹酮(Nefazodore)，米氮平（Mirtazapine）及瑞波西汀（Reboxetine）等，目前这些药在双相抑郁患者中研究较少。一项随机对照研究显示［19］，碳酸锂联合米氮平或氟西汀治疗双相抑郁的疗效显著，不良反应发生率低，程度较轻微，且转躁率低。由此可见，对于那些不能耐受SSRIs、安非他酮不良反应的患者，可以选用米氮平等新型抗抑郁药物治疗。

1.3 非典型抗精神病药 John等［20］进行了一项为期8 w的大样本（n=542）随机双盲对照研究，对奎硫平治疗急性双相抑郁进行了验证：分为奎硫平600 mg·d-1组（n=180）、奎硫平300 mg·d-1组（n=181）及安慰剂组（n=181），治疗8 w末，不同剂量的奎硫平组的疗效较安慰剂组更显著（P＜0.01），且三组间转躁率无显著差异。A.H.Young等［21］的研究亦进一步证实了奎硫平治疗急性双相抑郁较安慰剂疗效显著，且耐受性好。亦有报道奎硫平能显著改善双相抑郁患者的生活质量［22］。还有文献报道［23,24］，阿立哌唑合并碳酸锂或单独治疗急性双相抑郁，虽然均有效，但脱落率较高，分别达55%及35%，不良反应发生率较高，以静坐不能、恶心等为主，因该研究样本小，且治疗时间短，且缺乏对照组，故有待于进一步研究。美国FDA已于2004

年批准奥氮平用于双相障碍的维持治疗，其他非典型抗精神病尚缺乏大样本对照研究，疗效及安全性尚未确定。

总之，对于双相抑郁伴有精神病性症状患者，奎硫平、奥氮平等不失为一种选择，但一般需联用心境稳定剂或抗抑郁剂。

2 其他治疗

2.1 电休克治疗(Electroconvulsive therapy, ECT) ECT对双相抑郁患者是一种有效的治疗措施，尤其是对有自杀企图，重度营养不良，伴有精神病性症状或妊娠时，疗效均显著［3］。对难治性或药物治疗无效的双相抑郁患者也是有效的选择［2,10］。