肝硬化病例讨论共40页
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【医学课件】 病例讨论——肝硬化
七、任务检测
一、名词解释： 肝硬化、假小叶
二、简答题： 1、简述假小叶的特点。 2、简述门脉性肝硬化晚期腹水形成的原因
八、任务评价
详见《消化系统疾病》章节评价表
变是不可逆的； 形态特征为：伤与修复反复交替
肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生
肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建
肝变形、变硬 不可逆的形态改变
门静脉高压症 肝功能不全
基本过程
肝细胞变性， 坏死和炎症
坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始； 早期病变称肝纤维化
【医学课件】 病例讨论——肝硬化
一、病例导入
患者，男性，54 岁，商场职员，腹胀 3 年、 水肿 2 个月，近10d 加重。 现病史：患者于 20 年前患病毒性肝炎，虽积极 治疗，仍反复多次复发，肝功能持续异常。近2 年来经常感全身疲乏、腹胀、嗳气、食欲不 振．不能参加体力劳动。近 2 天出现下肢水肿， 腹部逐渐膨隆，大便滴泻， 2～3次 / d ，小便量 少而黄。 10d 前因过度劳累同时大量饮酒，腹 胀 、水肿加重，小便量少。 既往史：l0年 前患病毒性肝炎， 酗酒 6 年。
1.肝小叶(hepatic lobule) 是肝的基本结构单位 ，有50万～100万个。
2.门管区(portal area) 为相邻肝小叶之间的结缔 组织小区，可见伴行的小叶间静脉、小叶间动 脉和小叶间胆管，合称门三联管。
四、教学内容－－肝硬化
㈠、概述 肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种原因
引起慢性肝损伤的晚期阶段。 肝硬化中肝结构破坏累及整个肝脏，其形态改
２）慢性炎细胞浸润 ３）小胆管内淤胆 ４）新生的小胆管和假胆管 ５）原有肝损害的病变
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
qd ivgtt
葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注 射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用 脂溶性维生素(Ⅱ)1wu
qd ivgtt
钠钾镁钙葡萄糖注射液
500ml qd ivgtt
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
第9页
问题讨论
1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
初始治疗方案
药品作用 药品名称
使用方法用量
抑酸止血 抗感染
注射用生长抑素+0.9%氯化钠注射液
250ug/h 泵入
注射用艾司奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液
80mg 静推 8mg/h 泵入
注射用头孢唑肟钠+0.9%氯化钠注射液 100ml
2g q12h ivgtt
补液
10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射 液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡 萄糖注射液60ml
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
第18页
参考答案
2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？
年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场申明：肝硬化患者白蛋白 合理使用
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
第19页
参考答案
2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？
依据人卫版内科学（第8版）：低 蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血 浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体 漏入腹腔或组织间隙。
该患者入院血生化：总蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低 蛋白血症诊疗？；
患者CT提醒：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。
肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南,中华医学会肝病学分会 内科学,人民卫生出版社（第8版）
肝硬化病例讨论
什么是肝硬化
• 肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种 或多种原因引起肝脏损伤，具体表现为肝 细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织 增生和肝细胞结节性再生，这三种改变反 复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环 途径逐渐被改建，导致肝硬化。
肝硬化发病原因
• 1.肝炎后肝硬化：常见乙肝、丙肝等肝炎， 病例中该患者长期乙肝，该因素为该疾病 发病原因；
• 肝硬化引起食管胃底静脉曲张预防：一级 预防（预防首次出血）——控制急性出血 ——预防再次出血——改善肝功能储备（ 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南）
急性呕血处理
1.维持生命体征平稳，开通静脉通道，快速补液、 申请输血纠正休克，严格监测出血情况；
2.药物治疗：降低门脉压力，如奥曲肽、生长抑素 、特利加压素；改善凝血功能（维生素K1、纤维 蛋白原）
肝性脑病治疗
• 1.消除诱因：某些药物可加重肝性脑病，如 用麻醉、镇静、催眠药物，可出现昏迷， 患者抽搐、烦躁，禁用吗啡、哌替啶及速 效苯巴比妥等药物，可减量使用地西泮， 异丙嗪、扑尔敏等抗组氨药物有时可作镇 静药物；
• 2.较少肠内毒物吸收：饮食、灌肠或导泄、 抑制细菌生长
饮食
• 开始数日禁蛋白质 • 每日供应足够热量5.0-6.7kj和足量维生素，
抗病毒指征
• 2015年慢性乙型肝炎防治指南 抗病毒人群同时满足条件： 1.HBV DNA水平：HBeAg 阳性患者，大 于20000IU/ml（相当于10的5次方拷贝/ml ）；HBeAg 阴性患者，大于2000IU/ml（ 相当于10的4次方拷贝/ml） 2.ALT水平：一般要求ALT升高2倍以上， 如用干扰素治疗，一般下应小于等于ALT10 倍，血清总胆红素小于2倍
抗病毒指征
肝硬化 病例讨论记录
病例讨论记录讨论时间：2015-01-23 10：00讨论地点：xx医院xx科医生办公室主持人：xx主任医师介入讨论人员：主管医师汇报病史：患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。
因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。
2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。
患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴随头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。
入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋凑趣无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。
急诊查血惯例示WBC 9.86*10＾9/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*10＾9/L。
生化示钙1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。
辅助检查：凝血2项无异常。
AFP 1.1IU/ml。
心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；3.T波改变。
腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。
乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。
甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。
上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液；3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。
请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。
肝硬化病例讨论6月
五、护理措施
营养失调：
1.饮食指导:以高热量、高蛋白、少盐、维生素丰富且易消化 的消化的食物为宜。 2.生活护理：安排患者在舒适的环境中，以增加食欲，增加 进食量。 3.口腔护理：加强口腔护理， 饭前予漱口，以促进食欲。 4. 输液和用药护理：进行输液时，应评估病人血管情况，视 血管条件进行输液。
五、护理措施
体液过多：
1.休息与体位：为保证充足睡眠，让患者卧床休息，减少活 动，以降低肝脏代谢率。该患者有轻度腹水一般采用平卧位 。 2.防止和避免使用腹内压增加的因素：防止受凉、咳嗽、打 喷嚏，及时治疗便秘。 3.加强皮肤护理：温水擦浴，保持床铺的整洁干燥，防止皮 肤擦伤、破裂。 4.观察腹水消长情况：鼓励患者每周测量体重，每日腹围测 量，以便直观了解患者腹水消长情况。 5.密切观察利尿药物的效果及不良反应：记录24小时出入量 。
五、护2.协助病人完成日常基本生活。 3.与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
五、护理措施
潜在并发症：
1.评估病人意识状态，做好安全防范措施。 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，禁用碱性肥皂液灌肠。 3.监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比 容等指标。
肝硬化病人的护理
主要内容
1.病史介绍 2.体格检查 3.辅助检查 4.治疗要点 5.护理诊断及护理措施 6.讨论问题
一、病史介绍
• 患者，麦建坤，男性，48岁，因“反复腹部胀满3年余， 加重伴腹痛1月”入院。 • 既往史：1.肝硬化 失代偿期2.病毒性肝炎 丙、戊型3.胆 囊炎4.右侧输尿管下段小结石5.中度贫血6.高尿酸血症7. 低蛋白血症 • 中医诊断：鼓胀（肝肾阴虚） • 西医诊断：1.肝硬化 失代偿期 2.病毒性肝炎 丙、戊型 慢性 3.胆囊炎 4.右侧输尿管下段小结石 5.中度贫血 6.高尿酸血症 7.低蛋白血症
肝硬化疑难病例讨论
处理。
诊断与治疗挑战
病例讨论中，专家们指出了肝硬 化诊断的复杂性和治疗方案的多 样性，强调了个体化治疗的重要
性。
经验分享与启示
与会专家分享了各自在肝硬化诊 疗过程中的经验和教训，为临床 医生提供了宝贵的参考和启示。
肝硬化领域研究进展概述
发病机制研究
近年来，肝硬化发病机制的研究不断深入，涉及遗传、环境、免疫 等多个方面，为疾病的预防和治疗提供了新的思路。
饮食调整
肝硬化患者应遵循低盐、低脂、高蛋 白的饮食原则，适量摄入富含维生素 和矿物质的食物。
避免过度劳累
合理安排作息时间，避免过度劳累， 以免加重肝脏负担。
定期随访检查
定期进行肝功能、凝血功能、血常规 等检查，及时发现并处理潜在并发症 。
处理方法探讨
腹水治疗
限制钠盐摄入，应用利尿剂促进水分排出。对于 难治性腹水，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS）或腹腔穿刺放液治疗。血是常见的并发症之一，严重者 可危及生命。
肝性脑病
由于肝功能衰竭，氨代谢障碍，导致血氨升高，进而引起中枢神经系 统功能紊乱。
感染
肝硬化患者免疫功能低下，易并发各种感染，如自发性细菌性腹膜炎 、肺部感染等。
预防措施建议
积极治疗原发病
针对肝硬化的病因进行积极治疗，如 抗病毒治疗、戒酒等，以延缓病情进 展。
综合治疗模式
针对肝硬化的复杂性，未来可能将采取综合治疗模式，包 括药物治疗、营养支持、心理治疗等多方面的干预措施， 以提高治疗效果和患者生活质量。
新药研发与临床试验
随着对肝硬化发病机制的深入研究，未来将有更多针对疾 病关键靶点的新药进入临床试验阶段，为患者带来新的治 疗希望。
THANKS
感谢观看
诊断与治疗挑战
病例讨论中，专家们指出了肝硬 化诊断的复杂性和治疗方案的多 样性，强调了个体化治疗的重要
性。
经验分享与启示
与会专家分享了各自在肝硬化诊 疗过程中的经验和教训，为临床 医生提供了宝贵的参考和启示。
肝硬化领域研究进展概述
发病机制研究
近年来，肝硬化发病机制的研究不断深入，涉及遗传、环境、免疫 等多个方面，为疾病的预防和治疗提供了新的思路。
饮食调整
肝硬化患者应遵循低盐、低脂、高蛋 白的饮食原则，适量摄入富含维生素 和矿物质的食物。
避免过度劳累
合理安排作息时间，避免过度劳累， 以免加重肝脏负担。
定期随访检查
定期进行肝功能、凝血功能、血常规 等检查，及时发现并处理潜在并发症 。
处理方法探讨
腹水治疗
限制钠盐摄入，应用利尿剂促进水分排出。对于 难治性腹水，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS）或腹腔穿刺放液治疗。血是常见的并发症之一，严重者 可危及生命。
肝性脑病
由于肝功能衰竭，氨代谢障碍，导致血氨升高，进而引起中枢神经系 统功能紊乱。
感染
肝硬化患者免疫功能低下，易并发各种感染，如自发性细菌性腹膜炎 、肺部感染等。
预防措施建议
积极治疗原发病
针对肝硬化的病因进行积极治疗，如 抗病毒治疗、戒酒等，以延缓病情进 展。
综合治疗模式
针对肝硬化的复杂性，未来可能将采取综合治疗模式，包 括药物治疗、营养支持、心理治疗等多方面的干预措施， 以提高治疗效果和患者生活质量。
新药研发与临床试验
随着对肝硬化发病机制的深入研究，未来将有更多针对疾 病关键靶点的新药进入临床试验阶段，为患者带来新的治 疗希望。
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原发性胆汁性肝硬化病例讨论
3、GGT和5-核苷酸酶（5-NT）：与ALP平行升高，一般升高达正常 上限5倍以上。
4、转氨酶（ALT和AST）：大多数病人仅轻度升高，一般很少超过 正常上限5倍。此值易于波动，但对疾病的预后影响不大。
5、其它肝功能指标：反映肝储备功能的合成功能如：白蛋白及凝血酶原 时间一般保持尚好直至晚期。凝血酶原时间延长提示可能有维生素K的 缺乏，若通过静注维生素K1不能纠正提示肝脏代偿功能减退。
第十八页，编辑于星期一：十四点 十分。
辅助检查
三、免疫学检查 血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90%～95%以上患者血清抗线粒 体抗体阳性，滴度＞1:40有诊断意义，AMA的特异性可达98%，其中 以M2型的特异性最好；约50%的患者抗核抗体阳性，主要是抗 GP210S和抗SP100阳性，具有一定特异性。
第十六页，编辑于星期一：十四点 十分。
临床表现——体征
1、皮肤：ＰＢＣ患者可有皮肤色素沉着与黄染、皮肤瘙痒抓痕、 甲床光剥发亮和黄色瘤。其中黄色瘤多发生在眼睑内眦部、手 掌、足底。患者常没有其它慢性肝病的皮肤表现如蜘蛛痣。
2、肝脾肿大：常有明显的肝肿大，在早期无症状的患者也较常见， 随疾病进展大约70%PBC患者出现肝肿大，脾肿大也很常见，尤 其在晚期合并门静脉高压时。
第四页，编辑于星期一：十四点 十分。
初步诊断
(一)诊断 1）初步诊断：肝损原因待查 2）依据：①乏力、皮肤黄染五月；②全身皮肤粘膜轻度黄染，
巩膜轻度黄染，余无特殊；③肿瘤指标示：AFP5.18ng/ml、
CEA1.34ng/ml、CA125:23.06U、ml、CA199:26.74U/ml，肝功能 示：ALT18.5U/L，AST99U/L，LDH117U/L，GGT708U/L， TBIL45.2umol/l，DBIL22.5umol/l。
4、转氨酶（ALT和AST）：大多数病人仅轻度升高，一般很少超过 正常上限5倍。此值易于波动，但对疾病的预后影响不大。
5、其它肝功能指标：反映肝储备功能的合成功能如：白蛋白及凝血酶原 时间一般保持尚好直至晚期。凝血酶原时间延长提示可能有维生素K的 缺乏，若通过静注维生素K1不能纠正提示肝脏代偿功能减退。
第十八页，编辑于星期一：十四点 十分。
辅助检查
三、免疫学检查 血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90%～95%以上患者血清抗线粒 体抗体阳性，滴度＞1:40有诊断意义，AMA的特异性可达98%，其中 以M2型的特异性最好；约50%的患者抗核抗体阳性，主要是抗 GP210S和抗SP100阳性，具有一定特异性。
第十六页，编辑于星期一：十四点 十分。
临床表现——体征
1、皮肤：ＰＢＣ患者可有皮肤色素沉着与黄染、皮肤瘙痒抓痕、 甲床光剥发亮和黄色瘤。其中黄色瘤多发生在眼睑内眦部、手 掌、足底。患者常没有其它慢性肝病的皮肤表现如蜘蛛痣。
2、肝脾肿大：常有明显的肝肿大，在早期无症状的患者也较常见， 随疾病进展大约70%PBC患者出现肝肿大，脾肿大也很常见，尤 其在晚期合并门静脉高压时。
第四页，编辑于星期一：十四点 十分。
初步诊断
(一)诊断 1）初步诊断：肝损原因待查 2）依据：①乏力、皮肤黄染五月；②全身皮肤粘膜轻度黄染，
巩膜轻度黄染，余无特殊；③肿瘤指标示：AFP5.18ng/ml、
CEA1.34ng/ml、CA125:23.06U、ml、CA199:26.74U/ml，肝功能 示：ALT18.5U/L，AST99U/L，LDH117U/L，GGT708U/L， TBIL45.2umol/l，DBIL22.5umol/l。
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肝硬化病例讨论
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！