病毒性结膜炎总结

病毒性结膜炎最近门诊又有出现很多流行性角结膜炎的患者，闲暇之余翻了下手头的书籍，稍加总结有如下发现，欣喜之余不忘拿出来与战友分享临床上我们经常会碰到病毒性结膜炎的患者，但是至于用药，每个医生都是习惯性用药，分析下大多是抗病毒药+激素+抗菌/+人工泪液这些药物，可是以前向老医生学习时发现，同是一样的结膜炎每个医生给出的药物配伍都不一样，自己试验了下发现都差不多，发现抗病毒的药物用与不用好像没有什么效果，并不像药商宣传的那样子啊，今天翻书了总结了下，有如下收获第一：我的观察门诊最常见病毒性结膜炎的当属流行性角结膜炎:由腺病毒引起, 传染性强、发病急剧、刺激症状重, 潜伏期约5~ 7 天,特点：结膜充血水肿严重, 睑结膜尤其是丅睑和上穹窿大量滤泡,（区别于沙眼：上睑结膜有滤泡）睑结膜下可有出血点，常见于上睑缘附近、上穹窿、下睑结膜，（区别于流行性出血性角结膜炎：上方至下方球结膜）可伴有伪膜形成, 角膜受侵犯者可见角膜上皮点状脱落及上皮下点状浸润;其次单纯疱疹和带状疱疹病毒性的角结膜炎，这种不是急性发作我还没有见过典型的流行性出血性角结膜炎，可能不是很会区分吧第二：医学微生物学上：病毒分类DNA病毒：疱疹病毒（包括：巨细胞、单纯疱疹、水痘-带状疱疹、EB病毒），腺病毒（流行性角结膜炎），HPVRNA病毒：肠道病毒（流行性出血性角结膜炎）、腮腺炎病、毒麻疹病毒、风疹病毒、HIV第三：目前我们医院抗病毒药物：0. 1%阿昔洛韦眼水：作用于DNA病毒的DNA聚合酶，但是阿昔洛韦水溶性很差，眼水只能配到0.1%，而眼表有效的抗病毒眼水浓度至少要3%，呵呵，差了30倍，作用还不如人工泪液了丽科明眼水和凝胶：同样作用于DNA病毒的DNA聚合酶，但是他的说明书仅仅是说临床已证实，更昔洛韦对巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒（HSV）所致的感染有效但是没有提到对于由腺病毒引起的流行性角结膜炎有效，我又查了国内的文献：目前尚无有效的广谱抗病毒眼药制剂, 而品种单一的抗单疱病毒眼药对于由腺病毒引起的流行性角结膜炎无效，我没有再做详细的查证，我想如果他对临床上最常见的病毒性结膜炎有效的话肯定早就在说明说上标明了，没写就至少是没有足够的证据，问题：更昔洛韦究竟对腺病毒有效吗？羟苄唑：作用于RNA病毒的RNA聚合酶,从病毒分类上看，对流行性出血性角结膜炎有效，而对腺病毒无效目前就是干扰素了：干扰素几乎抑制所有病毒的繁殖, 抗病毒范围广, 对眼部组织无明显的刺激作用，但是不知道他的成品生物活性怎么样，这个我开始忽略的不起眼的小家伙也许会成为大家的香馍馍吆。

大家可以和我一样以后试试看吧其他辅以人工泪液，中药鱼腥草眼液，典必殊，休息，冲洗结膜囊还有就是输液（好像输什么都是一样，估计可能机制就是稀释体内毒素作用）不知道各位老师怎么看待？期待大家讨论指正，谢谢前段时间自己得了结膜炎，单眼大量水样分泌物，眼睑肿，干、磨、疼得厉害，穹窿结膜大量滤泡，睑结膜点片状出血，被建议阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液点眼治疗，点了两只眼睛，几天后耳前淋巴结肿大、疼痛，一周后发现双眼角膜浸润，加用激素，后于发病3-4周痊愈。

眼睑结膜留下瘢痕。

后发病的眼睛一直症状很轻，但是角膜浸润数量不少。

总结经验教训：1 同事之前得结膜炎，说早期开始点普拉洛芬滴眼液可以避免角膜浸润，其实是假的，我一开始就点了。

2 病毒性结膜炎用药物治疗不能缩短病程，据说可以减轻症状，这个不清楚，就得了一次，没得对比。

3 眼表组的同事建议角膜浸润后再开始点激素，并且及时减量，遵医嘱执行，浸润消失得较快，但有个别浸润灶持续存留时间长，难去掉。

4 被告知病毒性结膜炎严重可以留下瘢痕。

5 更昔洛韦眼用凝胶使用后会有视物蒙纱样的感觉，晚上睡前涂了，第二天也可能会有这种感觉，滴滴眼液后症状可以见轻。

我第一次晚上睡前涂之，第二天以为有角膜浸润影响视力，急急跑到医院检查，结果没事，后来，多次涂用凝胶证实为凝胶的作用。

可在开药时即向患者说明。

6 角膜浸润不见得明显影响视力，我是常规复查发现的，没觉得明显视力下降。

所以告诉患者复查很重要。

注意：如果病人是由于单疱病毒感染所引起的结膜炎，同时出现了角膜的损害（如：角膜树枝状的改变），禁用糖皮质激素，不然会使病变向深部发展，治疗起来会非常棘手。

抗病毒治疗是目前治疗病毒性角结膜炎最为困难的方面，因为没有很有效的药物来对抗这些病毒，尤其是对于腺病毒和肠道病毒。

对于疱疹病毒还有无环鸟苷（ACV）、更昔洛韦（GCV）等比较有效的药物。

由于药物较少，要减轻病人的局部的症状可以采用冷敷，或者是用一些缩血管剂，减轻病人的充血症状。

在急性期，要给予病人抗病毒的治疗，包括有干扰素的滴眼液、0.1%的无环鸟苷，0.15%的更昔洛韦。

如果怀疑病人合并有细菌感染，还要加用抗生素的滴眼液。

如果病人有严重的膜形成，或者有角膜浸润的时候，可以考虑使用低浓度的糖皮质激素滴眼液，在使用滴眼液的同时一定要配合有足量的抗病毒的药物。

在使用糖皮质激素的过程中要注意逐渐地停药，并且要注意糖皮质激素所导致的继发青光眼、白内障、对角膜的损害等副作用。

还需要保护角膜，促进眼表的修复，需要使用人工泪液或者润滑剂。

非选择性抗HSV药物抗病毒的药物比较少，目前眼部的抗病毒的药物大多数都是针对单纯疱疹病毒的。

非选择性的抗病毒药物在抑制病毒的同时对正常的细胞也有明显的抑制作用，常用的药物有碘苷、环胞苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。

选择性抗HSV药物目前主要是选择性的抗单纯疱疹病毒的药物，常用的有无环鸟苷。

无环鸟苷有两种剂型，一种是0.1%的滴眼液，一种是0.3%的眼膏。

这个药物的组织穿透性比较差，半衰期比较短，而且主要是针对单纯疱疹病毒，对于一些浅表的结膜或者角膜上皮的病变疗效较好。

第二种选择性的抗单纯疱疹病毒的药物是更昔洛韦，它的抗病毒作用比无环鸟苷强60倍，起效更快，半衰期很长，约8小时，并且它可以很快进入病毒感染的细胞，在病毒感染的细胞里面存留的时间比较长。

此外它的水溶性也比较好，眼表的毒性也比较低。

更昔洛韦主要是高度选择性的抑制病毒DNA的合成，眼科局部用的剂型可以有滴眼液和凝胶。

总的来说，更昔洛韦的稳定性比较好，同时不容易产生耐药，抗病毒的作用也是更加广泛。

下图是GCV 和ACV的比较。

另外鉴别结膜炎性质也很重要根据结膜对病原体的反应结合其他特点是最好的选择例如：滤泡：由淋巴细胞反应引起，体积较大，半透明，见于病毒，沙眼及滤泡增多症除滤泡外：·病毒性结膜炎还有水样分泌物，结膜点状出血，结膜水肿增厚，部分有伪膜眼睑不同程度水肿等急性表现沙眼滤泡见于上睑，坦白说除了老年患者瘢痕性睑内翻的还真的没见过沙眼典型病例滤泡增多症儿童多见，很少碰到原因不明，无急性表现, 另外还有化学物质和毒素刺激：有比较明确的异物接触史乳头：增生肥大的上皮皱褶或隆凸而成，仔细观察，中央有血管长出，小乳头见于视频终端等引起的慢性结膜炎，轻度过敏性结膜炎，大的乳头见于佩戴接触镜引起的巨乳头性结膜炎和春卡所以临床上先看结膜反应，再详细问病史和症状综合判断以初步确定结膜炎类型另外，我这几天在考虑：为什么结膜对这些因素的反应会是滤泡，而细菌为什么就没有呢？难道是病毒和衣原体毒力较强，固有免疫不能阻止，要依靠特异性免疫来清除？那么急性细菌性结膜炎为什么不会造成滤泡性结膜炎呢？疑惑中。

探寻中，，，期待指点。

楼主很用心，赞一个。

理论上是这样，但是由于环境污染及用眼习惯的改变，很多慢性结膜炎的病人很难明确归类，症状有时比体征更为重要，反正我门诊遇到的绝大多数感觉都跟体质、用眼卫生或过敏有关，因此我开出的人工泪液也比用抗菌抗病毒眼液要多。

好在一般急性结膜炎可以根据症状体征做出病因判断。

药理楼主总结的也很好，但也不能忽视药物的生产工艺。

同样的药物浓度，渗透性、药效和副作用也是不同的。

所以，还是选择信赖的厂商产品比较好。

重温病毒性结膜炎：1/是常见多发病，绝大部分是感染、过敏或兼而有之，原因复杂。

2/除治疗外眼睛休息，保证睡眠很重要。

3/局部用药为主，用法是关键，比如频繁点眼、交替使用容易被患者忽略。

当然就收效甚微。

4/注意药物毒性，特别孕妇、哺乳期、老年体弱者。

5/要排除泪器病，可共存、诱发。

病毒性结膜炎病程长，患者着急，医生更着急，所以缩短病程促进恢复成了病毒性结膜炎的首要治疗，很多病毒性结膜炎结膜混合充血，我一直考虑这时是病毒毒素起的变态反应还是巩膜炎？我先用了非甾体类药物感觉充血减轻很多，腺病毒结膜炎间断用点激素好得快，但是怀疑淋病衣原体所致结膜炎真的不敢用激素，可是患者患者混合充血非常厉害，好像没有任何药物可以缓解这种充血。

结膜炎一周内主要是结膜反应，两周以后可以会有角膜反应，所以我想病程一周内的是否考虑针对性的用激素。

激素眼液效果好但一定得慎用，个人认为区分病毒性结膜炎类型很重要，因为单疱感染的症状较重，病程较长，眼液治疗效果不明显，不像肠道病毒、腺病毒感染的，假膜擦洗了频繁点眼会有明显症状减轻，病程就一个多星期。

单疱的结合全身用药是不是可以明显缩短病程，没有更多病例积累，不敢妄言。

请高手指教。

楼主认真，学习一下；赞成结合患者临床表现（睑结膜充血、滤泡明显；球结膜混合性充血，角膜一般有点状染色），部分患者有耳前淋巴结肿大，发病前一般都有感冒、发热或者疲劳熬夜现象，综合考虑进行诊断（因为我们临床患者多，很难去进行病原学检查）；治疗本人建议冲洗结膜囊（患者舒适一些）抗生素+抗病毒+干扰素+口服板蓝根/抗病毒药（胃不好不用），至于是否应激素可以考虑（角膜浸润后不建议），但是药物太多患者依从性可能就差了；一般病人10天左右症状都会好转；就目前而言，所有相关的临床证据质量都不算高，初步来看没有任何一种治疗方式在治疗病毒性结膜炎方面有绝对的优势。

其实病毒性结膜炎病程多是自限性的，给了抗病毒药也不显著缩短病程。

激素治疗在有些研究中可以获得更多的症状改善，也没有观察到感染加重的情况，但毕竟研究观察例数有限，而且入选标准严格，在这方面仍然需要谨慎。

近期，发现一些群发的结膜炎患者，症状及流行病学特征与病毒性结膜炎非常相似，不过检查发现没有滤泡，很奇怪特点：传染性强，群发，急性起病，检查：结膜充血（++）水样分泌物，部分夹杂脓样分泌物，角膜无受累，但结膜偶可见出血点，丽科明有效不知道是什么东东现在明白了，就是急性细菌性结膜炎，主要鉴别是没有滤泡，所以依据机体对感染源的反应方式，判断是什么性质的结膜炎是根本，当然真的需要反复的临床实践，才能慢慢总结出来。

更昔洛韦确实对流行性角结膜炎有效，我的一个病人，下睑伪膜，滤泡，双角膜中央细点状浸润，点用后第二天明显减轻，持续一周多就差不多痊愈，只遗留细小点状混浊。