病毒性结膜炎总结

病毒性结膜炎

最近门诊又有出现很多流行性角结膜炎的患者，闲暇之余翻了下手头的书籍，稍加总结有如下发现，欣喜之余不忘拿出来与战友分享

临床上我们经常会碰到病毒性结膜炎的患者，但是至于用药，每个医生都是习惯性用药，分析下大多是抗病毒药+激素+抗菌/+人工泪液这些药物，可是以前向老医生学习时发现，同是一样的结膜炎每个医生给出的药物配伍都不一样，自己试验了下发现都差不多，发现抗病毒的药物用与不用好像没有什么效果，并不像药商宣传的那样子啊，今天翻书了总结了下，有如下收获

第一：我的观察门诊最常见病毒性结膜炎的当属

流行性角结膜炎:由腺病毒引起, 传染性强、发病急剧、刺激症状重, 潜伏期约5~ 7 天,

特点：结膜充血水肿严重, 睑结膜尤其是丅睑和上穹窿大量滤泡,（区别于沙眼：上睑结膜有滤泡）睑结膜下可有出血点，常见于上睑缘附近、上穹窿、下睑结膜，（区别于流行性出血性角结膜炎：上方至下方球结膜）可伴有伪膜形成, 角膜受侵犯者可见角膜上皮点状脱落及上皮下点状浸润;

其次单纯疱疹和带状疱疹病毒性的角结膜炎，这种不是急性发作

我还没有见过典型的流行性出血性角结膜炎，可能不是很会区分吧

第二：医学微生物学上：病毒分类

DNA病毒：疱疹病毒（包括：巨细胞、单纯疱疹、水痘-带状疱疹、EB病毒），腺病毒（流行性角结膜炎），HPV

RNA病毒：肠道病毒（流行性出血性角结膜炎）、腮腺炎病、毒麻疹病毒、风疹病毒、HIV

第三：目前我们医院抗病毒药物：

0. 1%阿昔洛韦眼水：作用于DNA病毒的DNA聚合酶，但是阿昔洛韦水溶性很差，眼水只能配到0.1%，而眼表有效的抗病毒眼水浓度至少要3%，呵呵，差了30倍，作用还不如人工泪液了

丽科明眼水和凝胶：同样作用于DNA病毒的DNA聚合酶，但是他的说明书仅仅是说临床已证实，更昔洛韦对巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒（HSV）所致的感染有效但是没有提到对于由腺病毒引起的流行性角结膜炎有效，我又查了国内的文献：目前尚无有效的广谱抗病毒眼药制剂, 而品种单一的抗单疱病毒眼药对于由腺病毒引起的流行性角结膜炎无效，我没有再做详细的查证，我想如果他对临床上最常见的病毒性结膜炎有效的话肯定早就在说明说上标明了，没写就至少是没有足够的证据，问题：更昔洛韦究竟对腺病毒有效吗？

羟苄唑：作用于RNA病毒的RNA聚合酶,从病毒分类上看，对流行性出血性角结膜炎有效，而对腺病毒无效

目前就是干扰素了：干扰素几乎抑制所有病毒的繁殖, 抗病毒范围广, 对眼部组织无明显的刺激作用，

但是不知道他的成品生物活性怎么样，这个我开始忽略的不起眼的小家伙也许会成为大家的香馍馍吆。

大家可以和我一样以后试试看吧

其他辅以人工泪液，中药鱼腥草眼液，典必殊，休息，冲洗结膜囊

还有就是输液（好像输什么都是一样，估计可能机制就是稀释体内毒素作用）

不知道各位老师怎么看待？期待大家讨论指正，谢谢

前段时间自己得了结膜炎，单眼大量水样分泌物，眼睑肿，干、磨、疼得厉害，穹窿结膜大量滤泡，睑结膜点片状出血，被建议阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液点眼治疗，点了两只眼睛，几天后耳前淋巴结肿大、疼痛，一周后发现双眼角膜浸润，加用激素，后于发病3-4周痊愈。眼睑结膜留下瘢痕。后发病的眼睛一直症状很轻，但是角膜浸润数量不少。

总结经验教训：1 同事之前得结膜炎，说早期开始点普拉洛芬滴眼液可以避免角膜浸润，其实是假的，我一开始就点了。2 病毒性结膜炎用药物治疗不能缩短病程，据说可以减轻症状，这个不清楚，就得了一次，没得对比。 3 眼表组的同事建议角膜浸润后再开始点激素，并且及时减量，遵医嘱执行，浸润消失得较快，但有个别浸润灶持续存留时间长，难去掉。4 被告知病毒性结膜炎严重可以留下瘢痕。5 更昔洛韦眼用凝胶使用后会有视物蒙纱样的感觉，晚上睡前涂了，第二天也可能会有这种感觉，滴滴眼液后症状可以见轻。我第一次晚上睡前涂之，第二天以为有角膜浸润影响视力，急急跑到医院检查，结果没事，后来，多次涂用凝胶证实为凝胶的作用。可在开药时即向患者说明。 6 角膜浸润不见得明显影响视力，我是常规复查发现的，没觉得明显视力下降。所以告诉患者复查很重要。

注意：如果病人是由于单疱病毒感染所引起的结膜炎，同时出现了角膜的损害（如：角膜树枝状的改变），禁用糖皮质激素，不然会使病变向深部发展，治疗起来会非常棘手。

抗病毒治疗是目前治疗病毒性角结膜炎最为困难的方面，因为没有很有效的药物来对抗这些病毒，尤其是对于腺病毒和肠道病毒。对于疱疹病毒还有无环鸟苷（ACV）、更昔洛韦（GCV）等比较有效的药物。由于药物较少，要减轻病人的局部的症状可以采用冷敷，或者是用一些缩血管剂，减轻病人的充血症状。

在急性期，要给予病人抗病毒的治疗，包括有干扰素的滴眼液、0.1%的无环鸟苷，0.15%的更昔洛韦。如果怀疑病人合并有细菌感染，还要加用抗生素的滴眼液。

如果病人有严重的膜形成，或者有角膜浸润的时候，可以考虑使用低浓度的糖皮质激素滴眼液，在使用滴眼液的同时一定要配合有足量的抗病毒的药物。在使用糖皮质激素的过程中要注意逐渐地停药，并且要注意糖皮质激素所导致的继发青光眼、白内障、对角膜的损害等副作用。还需要保护角膜，促进眼表的修复，需要使用人工泪液或者润滑剂。

非选择性抗HSV药物抗病毒的药物比较少，目前眼部的抗病毒的药物大多数都是针对单纯疱疹病毒的。非选择性的抗病毒药物在抑制病毒的同时对正常的细胞也有明显的抑制作用，常用的药物有碘苷、环胞苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。

选择性抗HSV药物目前主要是选择性的抗单纯疱疹病毒的药物，常用的有无环鸟苷。无环鸟苷有两种剂型，一种是0.1%的滴眼液，一种是0.3%的眼膏。这个药物的组织穿透性比较差，半衰期比较短，而且主要是针对单纯疱疹病毒，对于一些浅表的结膜或者角膜上皮的病变疗效较好。第二种选择性的抗单纯疱疹病毒的药物是更昔洛韦，它的抗病毒作用比无环鸟苷强60倍，起效更快，半衰期很长，约8小时，并且它可以很快进入病毒感染的细胞，在病毒感染的细胞里面存留的时间比较长。此外它的水溶性也比较好，眼表的毒性也比较低。更昔洛韦主要是高度选择性的抑制病毒DNA的合成，眼科局部用的剂型可以有滴眼液和凝胶。

总的来说，更昔洛韦的稳定性比较好，同时不容易产生耐药，抗病毒的作用也是更加广泛。下图是GCV 和ACV的比较。