常见病中医问诊流程

《灵枢·厥病第二十四》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
《素问·藏气法时论第二十二》“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”
二、《金匮要略》：
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第久》“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂汤主之”。
二、《伤寒论》：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。
三、《濒湖脉学》：
《濒湖脉学》促脉“来去数，时一止复来。如蹶之趣，徐疾不常”。
结脉“往来缓，时一止复来”。
代脉“动而中止，不能自还，因而复动。脉至还入迟，良久方来”。
四、李中梓“结促之止，止无常数，代脉之止，止有常数，结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至”。
3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期）。
4、怔忡不已，病程久长，诸证杂参者，病属宿疾。
5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。
三、问心悸部位：
虚里悸惕、心慌不已（心电图示心律失常），并多无明显胸闷心痛者，属心悸或怔忡。
类证鉴别：
1、似有悸惕，心悸拂郁，喉中似有物，吞之不下，吐之不出者，当辨梅核气；或腹中悸惕，有气上冲胸脘，疑似奔豚者，当以鉴别。
瘀血——针刺样痛，痛有定处。
虚证：气虚——神疲乏力，食欲不振。
阳虚——喜温喜按，空腹痛甚，得食则减，手足不温
阴虚——口干咽燥。
（3）十问
七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。
相关经典条文：
一、《内经》：
《素问·六元正纪大论篇》“木郁之发……民病胃脘当心而痛”。
二、《景岳全书》：
《景岳全书·心腹痛》“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者，多实，痛在胸胁经络，不于中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨，微实者宜调不宜攻，大实者或上或下，非攻不可，纯虚者或气或血，非大补不可”。
六、刻下症状：
（1）主症及伴随症状情况
（2）中医辨证症状：尚需结合舌脉综合辨证。
实证：寒邪——受寒饮冷，胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则减，遇寒则剧。
食积——暴饮多食，胀满疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物。
气滞——胃脘胀闷，攻撑作痛，嗳气频作，与情志有关。
郁热——胃脘灼痛，烦躁易怒，口干口苦。
湿热——泛泛欲吐，口干口苦，身体困重。
三、《景岳全书》：
《景岳全书·咳嗽篇》：“咳嗽之要，止为二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。
四、《医门法律》：
《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频，断不可用动涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之”。
五、《证治汇补》：
《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾”。
注意：“针刺痛”，“点压痛”，可以指间定点、成线，绝非心痛（心绞痛）也！
3、隐痛：隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安，多属肝气淤滞之郁证。多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症）。
二、问疼痛的发作时间与病程（既往发作情况）：
1、每次作痛时间短暂（数分钟至十余分钟），休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。疼痛剧烈、持续不缓解，如榨如绞、似感濒死者属病重。（可为心肌梗死之先兆）
医学类专业学生临床技能考核
培
训
材
料
常见病中医问诊流程
曙光临床医学院
2013年11月
目录
咳嗽
咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。
一、起病时间：
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素：
受凉，气候变化，饮食不当，劳累，情绪因素。
三、主症特点：
1、咳的特点：声音，节律，时间及加重因素。
六、刻下症状：
1、主症及伴随症状情况。
2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。
外感：风寒－－咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。
风热－－咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黄。
风燥－－干咳喉痒，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出。
内伤：痰湿－－咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。
痰热－－咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。
2、胸闷心痛，如榨如绞，汗出肢冷伴心悸怔忡者，当以真心痛为辨。
四、问诱发因素：
是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿，痹证引发）。
五、问诊疗过程及病情演变：
本证以往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果，何种诊疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。
六、问心悸分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象）：
痰浊阻肺－－喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。
肺气郁痹－－情志诱发，突发气促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。
虚喘：肺虚－－喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。
肾虚－－喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。
正虚喘脱－－喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁。
心悸
本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率，心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。
一、问心悸性质：
由七情所伤，因惊而悸，时作时止者，属惊悸；
无惊亦悸，持续悸惕，反复发作者，属怔忡。
二、问心悸发作时间与病程（既往发病情况）：
1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。
2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。病属轻（后遗症）。
胃痛
胃痛一证主要涉及消化系统急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。
一、起病时间：
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素：
劳累、受凉、饮食不当、情绪因素？
三、主症特点：
（1）疼痛的具体部位
（2）疼痛的性质：胀痛、隐痛、刺痛、绞痛、烧灼样痛，有无放射痛，有无节律性。
（3）疼痛的程度
（4）疼痛发作频率和持续时间
六、刻下症状：
1、主症及伴随症状情况。
2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。
实证：风寒－－喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，色白质粘。
表寒身热－－喘逆上气，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛，口渴。
痰热郁肺－－喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。
2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但部分初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警惕；若病程长久，反复发作，程度加重者多属宿疾重证。（可能为恶化性心绞痛，亦属不稳定心绞痛）
三、问疼痛的部位：
胸骨后或胸膺虚里（心前区）疼痛、牵掣左臂内痛者，属胸痹心痛。
类证鉴别：
1、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘）者，当问有嗳气、泛酸等，多属胃脘痛。
《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”。
三、《类证治裁》：
《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。
胸痹
本病多与西医学中的冠心病心绞痛，心肌梗死，高血压心脏病，心肌病等心脏疾病相关，也可由消化，呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见。因此，在问诊辨证时应进行相应类证鉴别。本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主，予以辨证甄别，以免误诊错治。
2、绞痛：
遇寒则剧，甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解则成心阳虚脱；
绞痛如榨如锥，痛在心前，范围如掌，多属血瘀之心痛。
类证鉴别：
1、灼痛：痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热（实火，虚火），偶发于心火之心痛。遇此当以与胃火鉴别，时见于反流性食管炎，消化性溃疡。
2、刺痛：痛有定点、定线，如针刺、触电，多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。
1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者，多属风热犯心。
2、心悸合胸闷心痛者，多属心血瘀阻。
3、心悸合善惊易怒，心情怫郁，心烦少寐，喜叹息，多忧虑者，多属肝郁气滞或心虚胆怯。
4、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华，或经水崩漏或吐血，远血，多属气血不足。
5、心悸合口舌干燥、五心烦热、多饮多尿，多属阴虚火旺。
（5）诱发和缓解因素：如是否饮食，或情绪影响容易诱发；是否进食、热敷或按揉可以缓解等。
（6）既望发作情况
四、伴随症状和鉴别诊断症状：
是否有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、嘈杂、发热、消瘦、乏力，是否有呕血、大便发黑，以及胃纳、二便情况。
五、诊疗经过和症状演变：
本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？
《景岳全书·心腹痛》“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，当以理气为先”。
3、十问。
七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。
相关经典条文：
一、《内经》：
《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满”。
《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘”。
《素问·逆调论篇》：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。
《素问·至真要大论篇》：“诸气膹郁，皆属于肺”。
二、《临证指南医案》：
2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者，多属支饮。
四、问诱发因素和缓解因素：
是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。
五、问诊疗过程及病情演变：
本证既往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。
六、问疼痛分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象）：
六、《医学心悟》：
《医学心悟·咳嗽》“患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损，劳瘵之候，慎之，戒之”。
喘证
喘证一证主要涉及喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心源性哮喘，肺源性心脏病，肺结核，矽肺以及癔病等发生呼吸困难时等西医疾病。
一、起病时间：
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素：
外感，饮食不当，情志不调，劳欲久病。
三、主症特点：
1、发作频率和持续时间。
2、气喘的程度，对生活工作影响程度。
3、诱发或加重的因素和缓解的因素。
4、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状：
是否有发热，有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。
五、诊疗经过和症状演变：
本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？
一、问主证疼痛的性质、程度：
1、闷痛
胸闷、胸痛，如“堵塞”、“紧缩”、“窒息”，多属气滞之心痛；
闷压痛，如“磐石重压”，多属气滞血瘀之心痛；
闷痛隐隐阵阵、时发时止，多属气血或气阴不足之心痛；
闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛；
闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱，此时需注意：发作时心电图示ST-T特异性动态变化。
肝火－－上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉，量少质粘，胸胀Biblioteka Baidu痛，随情绪增减。
肺阴亏耗－－干咳声短，口干咽燥，潮热盗汗，口干消瘦。
3、十问。
七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。
相关经典条文：
一、《内经》：
《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
二、《金匮要略》：
《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之”。
1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。
2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。
3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。
4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。
5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。
七、过去史、过敏史、个人史、家族史。
相关经典条文：
一、《内经》：
2、痰的特点：痰的色，质，量。味等。
3、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状：
是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛，有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。
五、诊疗经过和症状演变：
本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？
6、心悸合形寒肢冷、胸闷气促，跗肿少尿，多属心阳虚衰。
7、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁，多属痰火扰心，
七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。
相关经典条文：
一、《内经》：
《素问·痹论篇第四十三》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”。
《素问·至真要大论篇》“心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色炲，渴而欲饮，病本于心”。