中医医院住院病历书写质量评估标准

＊＊中医院住院病历书写质量评估标准

2015年4月

＊＊中医院住院病历书写质量评估标准

50分

说明:

一、医疗记录设百分制进行评价。

二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

三、用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。

《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明

一、目的：

用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗

安全。

二、《评估标准》的制定原则：

本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。

（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：

（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。

四、各项说明：

（一）单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）

系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条血型书写错误

住院医师应将病人住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。第七条无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录

入院记录内容包括：病人一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指病人入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在病人入院24小时内由执业医师完成。

入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。

第十七条首次病程记录未在病人入院后8小时内完成

首次病程记录须在病人入院后8小时内完成，超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第十八条首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致

首次病程记录中需记录病例特点、中医四诊情况、初步诊断、中医辨病辨证依据、西医诊断依据及中、西医鉴别诊断、诊疗计划，诊疗计划中要记录中医治则、治法和方药，首次病程记录中理法方药要一致。

第十九条病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名

病人入院48小时内须有主治医师首次查房记录、72小时内应有副主任以上职称医师首次查房记录，查房记录中应对查房时的病情进行记录，包括中医舌、脉象等四诊内容，有上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医的辨病辨证依据、治则、治法和方药等内容，查房记录最后有查房医师审核签名。

第二十条疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录，病例讨论记录中要有医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容。入院三天内未明确诊断的病例要及时进行疑难病例讨论并记录。

第二十一条输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录输血病历病程记录中必须有输血记录、输血后疗效评价等输血的相关记录。

第二十二条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第二十三条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）（拒签应注明）

特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于病人体质特殊或者病情危重，可能对病人产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对病人造成较大经济负担的检查和治疗。

5、当病人需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可将告知内容、形式在病程记录中记录，并让病人或其委托代理人签名。

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由病人本人签署同意书。病人