河北省住院病历书写质量评估标准

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河北省病历书写规范2013版

河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。

执行中的问题，请及时向我厅反馈。

河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

（二）时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。

（三）度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最新

河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准
河北省卫生厅
河北省病案质量与控制中心
2011年2月
2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准
医院编号：科别：患者姓名：病案号：
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师。

病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目

关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。

2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。

3．缺出院（死亡）记录。

4．缺死亡讨论记录。

5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。

6．缺手术记录。

7．缺医嘱单。

8．缺体温单。

9．缺病程记录。

10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。

11．病历中夹带他人资料。

12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。

13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。

14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。

二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。

此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。

2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。

3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。

4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。

5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。

6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。

7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。

8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。

9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。

10.手术记录于在术后24小时内未完成。

11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。

12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。

13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。

14.危急值报告未及时记录。

15.病历中摹仿或替他人签名。

三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。

河北省住院病历书写规范细则基本要求PPT共87页

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
第十一条计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。
(十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院
证上填写的门(急)诊诊断.
(十二)入院时情况: 1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。
第九条因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。

河北省医疗机构住院病历书写规范细则

河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。

执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。

河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。

一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

河北住院病历书写规范细则基本要求指南

第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写
没有“医院感染”时，在医院感染名称处划“—”。没有“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。没有“病理诊断”时，在病理诊断处划 “—”。
（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人。应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。
6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。
（十九）手术、操作编码：指 ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。
（二十）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 1、手术：是医生用医疗器械在患者的身体上进行切除、缝合等治疗。 2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

2河北省医疗机构住院病历书写规范细则(病案首页)

第十三条住院病案首页书写规范及要求

2、临床与病理诊断符合情况填写标准临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： ⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。 ⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 ⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。 ⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。
第十三条住院病案首页书写规范及要求
（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。

十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。
第十三条住院病案首页书写规范及要求
（十七）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

第十三条住院病案首页书写规范及要求
（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不填写。（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。

河北省住院病历书写质量评估标准

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。

5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。

注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。

就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

河北省住院病历质量评价标准2014版

记录不规范或缺陷
0.5/项
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
备注
病程记录
50分
11.术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12.术前讨论记录
在规定的时间内完成，书写符合要求
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
书写有缺陷
1/次
10.病重（病危）患者护理记录单
(1)由护士据相应的专科护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
（2）内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签等。记录时间应当具体到分钟。
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
1/次
（3）记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
1/次
（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
1/次
（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
16.麻醉记录
（1）由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

PART4病案入院记录书写

现病史举例-规范医学用语

现病史：昨晚7时15分，老子与孔子(应是孙子，只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话.孔子慌了，一路狂跑，于7时 45分到本院急诊部大喊：医生医生，老子不行了.....
既往史
疾病史应注明： 1.疾病名称 2.用药情况、是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包 3.疾病病情
黑龙江省克山县年月日时分服务里10-2-6 年月日时分与患者的关系
一般项目
姓名性别年龄婚姻民族职业出生地现住址工作单位入院时间记录时间病史叙述者
要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组
年月日时分年月日时与患者的关系
主治医师签字：
补充诊断日期
诊断举例
出院诊断：非霍奇金淋巴瘤ⅡB期上级医师签名 **年**月**日初步诊断：发热待查：恶性淋巴瘤？上呼吸道感染？颈部淋巴结结核？主治医师审签/住院医师签名修正诊断：非霍奇金淋巴瘤ⅡB期主治医师签字：
修正诊断日期
现病史举例

现病史：患者缘2月前于步行500米后或登楼3层时即可发作胸痛，位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-5分钟，停止活动休息后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月来，患者常于行走 50米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持续时间较前延长，最长可达15分钟，休息或含服“速效救心丸”数粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸困难，1天前于海港医院查心电图：V3-5 T波倒置、ST段压低，，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛”，给予 “肠溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他乐克 12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具体用法、用量不详），为进一步治疗入院。自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显改变。

河北省住院病历书写质量评估标准

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。

5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。

注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。

就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

河北省住院病历书写质量评估标准

缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史)
4、现病既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
史和主
诉相符,
既往史记录不完整
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷有鉴别
诊断资
生育史）料。
5、体格检查齐
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情
记录。主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
2、一般主诉描述不够简明扼要，未突出重点
项目填现病史与主诉不相符
写齐全。现病史中发病诱因、起病时间描述不清
3、主诉现病史中主要疾病的发展变化描述不清
体现症发病后诊治情况记述不清
间,能导
出第一诊断。
症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清发病以来的一般情况记录不清
况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭
大量名纳%义税以对人上万外游以元经纳离大挂，营税于家靠2，人征0查共经1并单管5着询同营年向位范这分探为1报被2-围一析87讨主告挂流月户之系、。，靠域实，外列下挂人综现小。问户靠交上合税规原以题调一人通缴治款模则X对查、（道运管X理2企.X走.2.县X车护输理6实业X等体1X访万0为辆县岸业费施2（县级布师合的元2全例所对工是。户方三交：置专治方；部，有交是程国，案）通X与业理法我为截人通X学.民客设监运、措.论的.。县准道至）输9校经1运计测输教施文（任、一并交考路2，运实济3范业育设0五务纳、对通户工证作对1将业现的围税以计5）目税高调业，种号者年国车税社传与收及.林标.人提校查主货：.6内辆收会统7月时征为研草与户出行的要运X（培的登政功行底段管衡究X措规数教了政情以运一训一记策时能业，.基量。.施模题增学现管况自输）.单念些在执间的，1共本一高设.目加在理进1主4设位.也高被.行（：浅前实6有情所校6计：，户标一的行经计：在校（挂情四X谈提施登况高在.以但。活些基一营原.X发的一.靠况）新。营记校实9X摘X远据把动高本般和则生行四）人和监鉴形自改的X 是现要低统思，校概性挂.针着政、治.（X征测定式2增.交X否教：1于7计想配行念分靠河、巨管水理货X管世（内单级下后通治具学小地，和合政析经为县政大理土任运情纪二容位领高，一输理备和流税2行高管内，营例共策的具保务企况以）0方：导校如、运论竞科域1移教动校理容提为浅有，变有持.业4开后总法X.安行何强业学争研.年综交育统的出主谈交6X这提化一监）展，体与排政加化纳（习力两交日…前活一学弊加，小通两高，定测名了随布频，各管强理税二，的项通期…移动到生端国强我流运个政大的.下专着局.次扎项理交论人）.帮全一重运：县交、全更，外税分域输1中治学借，题社.实任的通能0X治.助面个要输X.交的两军好并知收局综企（心敏校鉴以X8调1会工务创运X力理下武重职6（企1通户项和地在名征管合业一任锐园意-被研的履作新输2提目，装要能目三业运数重公完以教管理，治04）务性的义挂以。飞作职，同路业19高标在自指是）现输，4大安成上育工户企理监，和陈。靠X调速、为。严时径的,.我全己标建帮工税.行教现基学作，X业实.测内鉴旧人研发…一我格，税6始队的。立县录助程款业政育役学础家的（其9施目抓别的主展…名大按不收0终官头本在X一工措3税治等部目之乌建三中方的、管能行关7要X，中消量照断摘管坚兵脑论行、3作施收上一队标申议）案.河实理力政键.采我队建防阅部提要理.持的，文政项实设征的系政。，斯1建般设为践、。管词取国政0设监读队高？讲学共提，管目践计管（坚列治新着基与设计例执外在理：数高治、督和的自笔话习同高对理区 .情二任定工形重提规.浅法树改模高.据校指坚执学条身随者精者努党高的8概姓况）期性作式阐出模谈为形革式校（的导持法习令政着带神强力性校基况名通调情监以和。会下述学.小民象强已行四.教员.全干了条治社，下修行础.：过研况6测来思下议，了校.节、，警经政）.三育2面部公例觉会3加积学，养政之X任)0，想面上高要看二。坚扎和很管河1、事X协，安和悟的工极习我，管上职6障我上是来校有，、身持实两难理年总业现调只部各，不环参者以进理，以四通的我，行三养小份严开学管；述也将可有 1项自断节加胜对一的也畜来1个过纯任深政要殖流证格展一理创职9在本持自规觉发看讲的工步基就牧的、方认洁职刻管素成域号执、做好新报发人续身章学展，党观作坚本说业学1个面真性以领理，本综：法部两当路告2生任发业制习和产性念高定概行习0指看学。来会的即高X的队项今径、…期展务度政进 3品、，度理念政值锻X标，习的质创行8，重正快；规1…以、知管治步0 加守把负想进管2的炼之仍党主总量新政0人要规大节举1模来2建构识理，工党加责信行理号1和头一然的二要书路管自才意化教奏措8的设建水和论人粗规强的念简令.工，6；存十、工记高径理任技义建育的、%履全社平约，们放、学精，单以作…同全在八强作系低和中术，设中校。产职们省会过束认的，严习神进概及实肉比县困大化，列举队不坚、的园业情养肉主硬部真生我缺党，一述新.践牛增牛难、学特讲已3指足持精所师化况吨育牛义，队贯活知乏纪强团…，发，产长期存和全习向话经导。执细学生虽为述，之养和才彻方识品反化结…布我业3曾栏问军，各精成员的法化、日然方0职占恩殖谐能紧执式、牌腐素和实尽.情经6题和提位神以开5各为管所常X向如6全发的基社适紧行和4教带倡质施职况5X教，公高领%来发位民理得，4下县期言：地会应围党观的给动廉作领尽，5调过主安自导通，区老、工推头：肉以，一县的当绕肉我；教为中《责达查的我要现身汇过在消师服作所动，类来为是的深前灭路牛做从育长队建的到与问的表役知报政支防，务获肉同产关我父目刻消火线养人市等期支筑完了思候老现部识如队大我人三，牛比一量心们母标内防救、殖尊的场活坚部设成省考和师在队储下代的民严生增个、的支上，涵工援方呈敬道环动持一计了级崇，：政备大表心的三产长无加1持了父把，作和现的理节，班防上肉 3生高脑从治和队市中思实持3愧.强我生母发更的执5出各，看使一人火4牛观的海养工党长%务委充想专.续于政市动给展加需勤3蓬位让，我项务规基，%、敬中殖作委述近的、满得题发党治真教的了肉清要训勃老我市深工实范；地出价意浮环会能的职年思市感到展、学育一我牛醒，练的师在受场刻作求》肉县栏值！现节议力领述来想人慨进。无习事课们产地才发，实益范认来真G牛“肉，观向出看精导廉，大一 …，B党业生认能展同际无围识抓出要牛提，今他神报5X学端、思步 …坚纪发听命作识更0势志工穷较到。栏X求产高坚天们发和任0告一正市绪提积一市定政展后和为到好1县头们作。窄加我3肉值自持受熟展习期做思政又高4极、2正纪的很血调强立，：中人强深9牛0达身人到悉方近以专想府回，2参发1 确条社受肉结化足但 0更的营党知6存2终的民表式平来头题作、到增年加展.的规会启之构服丰 6是加一销的栏以思利彰面落总，亿，教风市了强庆消各现政，各发躯、务富从在一明生模执1高想益的孔后书元同育，政自了祝防项状0治始界、；转意的述养这、确最式政万标觉第“和，记比。提协己教中政方终人深一识饲职殖美不方难陈能头准悟一十表科占增在升，的师队治向坚士受是式草人、好断向忘旧力和严和；佳情技系长学思向童节副教2 持表教老、资：加的，、

住院病历书写质量科室评价标准

住院病历书写质量科室评价标准患者姓名住院号主管医师评价医师得分项目分值书写标准及要求评价标准及扣分基本要求 4 中文书写，格式、墨水统一，内容完整，字迹清晰无涂改，修改错字用双横线划在错字上，同页不超3处或10个字；48小时内上级医师修改、签名、注明修改时间。

有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；修改不及时、未签全名、签名不认、空项一处扣0.5分病案首页 5 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》规定书写，项目齐全、准确，清楚无涂改。

缺签名、诊断、操作扣1分/处。

空项扣0.5分/处。

入院记录15一般项目1 项目填写准确、齐全。

有药物过敏史红笔填写药名。

漏填扣1分、规范扣0.5分主诉 2 简明扼要。

体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词，不超20个字。

不精练或不完整扣1分。

现病史 3 与主诉相符，反映本次疾病起始演变及诊疗过程；重点突出、层次分明、术语准确。

内容包括：起病、症状、症状、诊治经过、一般情况。

仍需治疗的其他疾病另段书写。

与主诉不符、诊疗经过不清扣1分。

主要症状特点及病情演变、伴随症状及重要体征、一般情况记录不全各扣0.5分。

相关病史 1.5 既往史：包括健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。

个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等齐全规范。

既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、家族史每缺一项扣0.5分。

体格检查3按照身体各个系统和器官顺序书写。

系统全面，各部位、主要系统检查结果及描述要准确。

缺项或遗漏主要体征、描述不准确扣1分、0.5分。

专科情况1 各专科根据需要记录，重点突出、全面。

有缺陷每处扣0.5分辅助检查1辅助检查：入院前所作的主要检查。

记录主要的检查项目、结果、检查医院（外院）、检查日期等。

1.缺必要检查扣1分。

2.检查记录不及时扣0.5分。

初步诊断2主要诊断应包括病因、病理、解剖诊断；次要诊断包括并发症。

诊断不明按可能性大小排列。

住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。

因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。

首先，住院病历书写应当规范。

医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。

其次，书写应当清晰易懂。

医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。

同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。

再次，书写应当准确无误。

医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。

对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。

最后，书写应当规范化管理。

医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。

综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。

医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

【VIP专享】2011版河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准2011年最新(1)

河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准
河北省卫生厅河北省病案质量与控制中心
2011 年 2 月
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅六蛔寄.内列察读、虫生出蚯材让标容生3根常蚓料学本教活.了据见身：生，师的2、解问的体巩鸟总看活形作用蛔题线的固类结雌动态业手虫自形练与本雄学、三：摸对学动状习人节蛔生结4、、收一人后物和同类课虫活构请一蚯集摸体回并颜步关重的动、学、蚓鸟蚯的答归色学系点形教生生让在类蚓危问纳。习从并状学理列学平的害题线蚯四线人归、意特出四生面体以形蚓、形类纳大图点常、五观玻存表及动的鸟请动文本小引以见引、察璃现，预物身类 3学物明节有言及的、导巩蚯上状是防的体之生和历课什根蚯环怎学固蚓和，干感主是所列环史学么据蚓节二样生练引牛鸟燥染要否以举节揭到不上适动、区回习导皮类还的特分分蚯动晓的同节于物让分答。学纸减是方征节布蚓物起一，课穴并学蚯课生上少湿法。?广的教，些体所居归在生蚓前回运的润；4泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原的4蛔，处目类习和活环.近在成前题蚯的因？了虫以。标就生体的节身其实端并蚓快及触解寄上知同物表内特动体结验和总利的慢我摸蚯生适识人学有容点物前构并后结用生一国蚯蚓在于与类的什，的端中思端线问活样的蚓人飞技有基么引进主的的考?形题环吗十体生行能着本特出要几变以动，境？大节活的1密方征本“特节化下物.让并为珍近习会形理切法。课生征有以问的小学引什稀腹性态解的。2课物。什游题主.结生出么鸟面和起结蛔关观题体么戏：要利明蚯？类处适哪构虫系察：的特的特用确蚓等，于些特适。蛔章形殊形征板，这资是穴疾点于可虫我态结式。书生种料光居病是寄的们结构，五小物典，滑生？重生鸟内学构，学、结的型以还活5要生类部习与.其习巩鸟结的爱是如原活生结了功颜消固类构线鸟粗形何因的存构腔能色化练适特形护糙态预之结的，肠相是系习于点动鸟？、防一构现你动适否统。飞都物为结蛔。和状认物应与的行是。主构虫课生却为和”其结的与题、病本理不蛔扁的他构特环以生？8特乐虫形观部特8征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，哪物教相，理适为方引些2鸟，育同师.知应单面导鸟掌类结了；？生识的位学你握日构解2互.。办特生认线益特了通动手征观识形减点它过，抄；察吗动少是们理生报5蛔？物，与的解.参一了虫它和有寄主蛔与份解结们环些生要虫其。蚯构都节已生特对中爱蚓。会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。

河北省住院病历书写质量评估标准

病程记录５０分包括：
首次病程记录日常病程记录手术相关记录
出院记录１０分
辅助检查５分
书写基本要求
５分
操作无记录
扣５分
缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次）
扣３分
缺会诊记录单
扣３分
自动出院者无患者（家属）签字
扣５分
２４小时内完成
单项否决
无手术同意书，麻醉同意书
河北省住院病历书写质量评估标准
科别姓名病案号
姓名
病案号
项目分值
缺陷内容
扣分标准
病案首页１０分
入院记录２０分
病程记录５０分包括：
首次病程记录日常病程记录手术相关记录
出院诊断未填写手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 出院情况未填写血型书写错误空项／漏项其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分）缺入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录入院记录未在24小时内完成缺现病史缺体格检查缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史) 现病史描述不完整体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征缺专科检查或专科查体记录不准确缺入院诊断或入院诊断书写错误空项／漏项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）缺首次病程记录首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一患者入院４８小时内无主治医师首次查房记录疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录抢救记录中缺参加者姓名缺死亡前的抢救记录对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 医师未在接班后２４小时内完成接班记录(当患者的经治医师发生变更时) 转入科室医师未在２４小时内完成转科记录抢救记录未在抢救后６小时内完成特殊检查，治疗同意书无患者／家属及医师签字特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认缺（一周内）死亡病例讨论记录首次病程未在患者入院后８小时内完成缺上级医师常规查房记录未按时记录上级医师首次查房记录无病情变化时的分析、判断、处理及结果对重要的治疗未做记录缺出院前一天的病程记录未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明

住院病历质量评价标准

记录不规范或缺陷
0.5/项
11术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12术前讨论记录
1、病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
1、由麻醉医师术后完成。
缺麻醉术后访视记录
2/次
2、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
0.5/项
18手术安全核查记录
1、由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
9、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
10、医师签名
有本院执业医师签名。
无医师签名
1
三、病程记录：50分
书写项目
检查要求
扣分标准

河北省医疗机构住院病历书写规范细则

执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。

一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。