浅谈病历档案的作用

浅谈病历档案的作用
病历档案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。

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病历档案又称病案，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

对于医疗机构而言，病历档案有着它独一无二的的医疗和科研价值；对于广大患者而言，病历档案方便了解既往用药和病情、切实保护自身利益。

随着社会的不断进步，人们健康、法律意识的增强，病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。

1病历档案是医疗诊治评估依据
病历是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，它动态记载了患者治疗的过程及治疗效果，为患者求医过程提供最真实、最直接、最客观的档案[1]。

患者所做各项检查回报按时归入病案，患者可早日得到治疗，若治疗不完整或一个患者建立多份病案，医师检查时可能会按初诊患者处理，做很多重复检查或失去前后对比资料，影响疾病的诊断。

对于经治医师是2人以上的患者，病案能为患者今后的继续治疗提供恰当的、临床的、社会的或者其他方面相关的随时可用的资料。

病案可以代替患者记忆既往病史，帮助患者为医师提供既往疾病情况、检查及治疗的结果，是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。

通过临床病历回顾，可以从中汲取经验和教训，改进工作方法，提高医疗质量。

通过对病历资料的分析，可以了解临床医务人员贯彻”三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，推动预防医学工作的开展。

建立随诊随访制度，跟踪观察患者疾病的演变情况，找出某些疾病的预防措施，使其减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。

2在教学上的示范作用
病案作为教材的优点还在于他的实践性，它真实动态地记录了人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败过程，是最生动、最直接的教学示范材料。

尤其是一些医疗价值较高的典型病例和某些疑难或稀罕的病例病案，更是形象生动的示范教材，其示教作用有时远远高出教科书。

通过病历的阅读、讨论和书写，能从多方面培养和提高实习医师和青年医师的医学素质，提高理论知识和实践相结合的能力。

督促规范书写医疗文书，培养医学思维能力和综合分析能力，是对实习医师、住院医师最切实际的临床医学教育。

3对医学研究实践的作用
临床医学科研是臨床医生从事科学研究工作的重点，而临床科研课题的选题、开展、论文写作、结题等都离不开一定数量的病案积累。

通过对临床病历的系统分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律以及内在关联；研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物[2]。

新的医疗技术和药物推广于临床所产生的资料又由病案记录予以积累，积累的资料又可以供研究分析，使医学伦理和医疗技术水平推向一个又一个新的高峰，保障人民身体健康，推动医学的不断发展。

4在医院管理方面的作用
病案信息是医院管理的支持系统，是医院最宝贵、最有特色的档案财富。

通过对病案资料采用先进技术处理，为各级管理者提供有参考价值的信息，发挥病案在医院管理中的作用。

病历档案是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。

病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标，因此，检查病历、分析病历、找出问题、解决问题，是衡量一个医院管理水平和医务人员业务水平的标尺，也是加强医院管理，提高医院管理水平的重要依据。

5医疗法律证据作用
医疗行业是一个高危市场，面对的人群是患者，极容易出现医疗意外及事故，发生医疗纠纷和法律事件。

客观合法的病案是具有法定的证据效力[3]。

因此，医务人员要提高法律意识，树立病历档案的证据意识，杜绝因病案丢失、涂改、缺漏等所致医疗机构举证不能而败诉的情况发生。

病历档案所特有的法律效力不仅仅体现在处理医疗事故、解决医疗纠纷上，伤残鉴定、交通肇事以及社会上其他诉讼案件的调查核实也都以病案记录作为诉讼、评议、鉴定、处理或判定责任的重要依据。

因此，病案是依法保护医患双方合法权益的重要文件。

6病历档案对统计的作用
病案是医院统计最主要的信息资源，是医疗业务统计的原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。

根据疾病的分布和死因分析可疾病防治、监测和领导检查工作参考。

用病案作为统计的原始资料，不仅准确可靠，而且还可反馈对每个个案资料进行分析研究，显示了它与一般单纯统计工作不同的特点。

通过对医院各项指标的统计，实行卫生部门的医院工作的评价和监测。

7保险理赔凭据作用
随着社会医疗改革的深入，基本医疗保险、商业医疗保险在我国的开展，病案在医疗付款方面有了新的作用，即凭据作用。

使得病历档案成为患者、医院和社会共同使用的资源，是保险公司核保理赔的重要凭据。

病案中各项治疗支付费用的资料就是判断收费合理性的依据，通常卫生保健机构对患者的申诉需要有支持性证据，这个证据只能在病案中获取，并具有法律效力。

医疗保险机构通过对
病历中医嘱处置与费用的合理程度进行检验，能够及时发现医保违规行为，为维护国家医疗保险政策的正确实施保驾护航。

随着社会的不断发展，病历档案资料不仅限于在医院中使用，同时在整个社会活动中也充分显示出了它的重要作用。

病历档案可以反映医院的发展过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是医疗鉴定和费用报销的重要凭据。

参考文献：
[1]颜萍.湖南湘潭市韶山医院[J].医疗装备，2008（1）.
[2]迟玉梅.病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2001.
[3]玉小贞.广西右江民族医学院附属医院病案室[J].中国病案，2009，10（1）.编辑/孙杰。