翼状胬肉手术记录
翼状胬肉病历书写范文
翼状胬肉病历书写范文翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，因形状似昆虫翅膀而得名，俗称“攀睛”或“胬肉攀睛”。
多在睑裂斑的基础上发展而成。
近地球赤道部和户外工作的人群（如渔民、农民）发病率较高，地理纬度与翼状胬肉有较大的关系，Cameron（1965年）发现翼状胬肉发病最高的地区为30o～35o纬度。
具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等有一定关系。
局部角膜缘干细胞受损，失去屏障作用可能也是发病基础。
近年用免疫荧光法发现翼状胬肉组织内存在IgE、IgG，而IgE的存在可能与I型过敏反应有关，组织学检查在翼状胬肉基质中有浆细胞和淋巴细胞浸润。
也有人认为是结膜组织的增殖变性弹力纤维发育异常而产生的弹力纤维变性所致。
【临床表现】多双眼发病，以鼻侧多见。
一般无明显自觉症状，或仅有轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。
睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，当胬肉较大时，可妨碍眼球运动。
按其发展与否，可分为进行性和静止性两型。
进行性翼状胬肉头部隆起、其前端有浸润，有时见色素性铁线（Stocker’s线），体部充血、肥厚，向角膜内逐渐生长。
静止性翼状胬肉头部平坦，体部菲薄，静止不发展。
【诊断与鉴别诊断】检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即可诊断。
需与睑裂斑和假性胬肉相鉴别。
睑裂斑通常不充血，形态与胬肉不同，底部方向相反，且不向角膜方向发展。
假性胬肉通常有角膜溃疡或创伤病史，与附近结膜组织粘连，可在任何方位形成。
【治疗】减少外界环境的刺激因素对于预防翼状胬肉的发生有一定作用，毕竟日光中的紫外线与翼状胬肉的发生有密切关系，流行病学发现，在长期佩戴眼镜的人群中，翼状胬肉的发生率较低，因此，佩戴防护镜应该是预防翼状胬肉发生的简便易行的方法。
胬肉小而静止时一般不需治疗，但应尽可能减少风沙、阳光等刺激。
胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可以进行手术治疗，但有一定的复发率。
胬肉手术记录
XXXXXXX医院
翼状胬肉手术记录单住院号：
姓名：性别：年龄：手术日期：
术前诊断：术后诊断：
手术名称：
手术医师：助手：麻醉者：
麻醉方法：表麻局麻；麻醉药品：2%利多卡因，用量ml；其它
手术时间：开始时分；完毕时分；共用时分
手术过程：
一、患者取平卧位，常规消毒铺巾，开睑器开睑；用庆大霉素/妥布霉素冲洗结
膜囊；
二、剪开胬肉体部两侧球结膜，并将其与表面的球结膜分离；把胬肉与巩膜上
组织钝性分离，然后剪除胬肉体部；
三、在胬肉体部切除后暴露的巩膜表面放置%丝裂霉素棉片分钟，
用生理盐水ml充分冲洗；
四、沿胬肉头部约0.5mm处划开一浅界，深达角膜前弹力层；沿此界作一极薄
的角膜浅层剖开，连同胬肉头部分离至角膜缘，然后剪除胬肉头颈部；
五、取球结膜植片：位置大小；
六、将结膜植片平铺于巩膜暴露区，与球结膜创缘作间断缝合；结膜植片的近
角膜缘离开角膜缘约3mm，作间断缝合于浅层巩膜上；
七、其它
八、用庆大霉素/妥布霉素冲洗结膜囊；
九、在结膜囊内涂抗生素眼膏，眼垫包封术眼。
记录者：
日期：年月日。
翼状胬肉病例书写范文
翼状胬肉病例书写范文# 翼状胬肉门诊病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如农民、工人等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
医生：“您今天来是哪里不舒服呀？”患者：“大夫啊，我这眼睛里长了个东西，可不得劲儿了。
就在眼角这儿，感觉像多长了一块肉似的，还老觉得眼睛磨得慌，看东西有时候也有点模糊，特别是往边上看的时候。
”三、现病史。
医生：“这个东西长了多久啦？”患者：“哟，有一段时间了呢。
刚开始的时候就一点点，我也没太在意，以为是上火啥的，过几天就好了。
谁知道它越来越大，现在都这么明显了。
最近眼睛干得很，而且这个东西好像还在慢慢往黑眼珠那边长呢。
”医生：“那您这眼睛有没有受过伤啊？比如说被什么东西戳到之类的。
”患者：“没有，绝对没有。
我平常挺小心的，没让眼睛受过啥伤。
”医生：“那您平时都做些啥工作呀？是不是经常在户外？”患者：“我是个农民啊，每天都要下地干活，大太阳晒着那是常事。
风一吹，沙子啥的经常往眼睛里跑，我就拿手揉一揉，也没太当回事儿。
”四、既往史。
医生：“您以前身体咋样啊？有没有啥别的病？像高血压、糖尿病之类的。
”患者：“我身体还行，没啥大病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些病。
”医生：“那您眼睛以前有过啥毛病吗？做过手术吗？”患者：“以前就是有点老花眼，配了个眼镜。
眼睛没做过手术。
”五、体格检查。
眼部检查：1. 视力：右眼：0.8（矫正无提高）。
左眼：1.0。
医生：“来，先看看视力，右眼稍微差一点啊，左眼还不错。
”2. 眼压：右眼：15 mmHg。
左眼：14 mmHg。
医生：“眼压正常，这是个好现象。
”3. 眼前节：右眼：结膜充血明显，颞侧球结膜可见一三角形肉样组织增生，头部已侵入角膜缘内约2 3mm，体部肥厚，表面有血管爬行，角膜透明区与胬肉头部之间界限清晰。
医生：“您看啊，您右眼这儿就是长了个翼状胬肉。
您看这个三角形的肉，就像个小翅膀似的（用手指给患者看），它都长到角膜这儿来了。
手术讲解模板：翼状胬肉切除术
手术资料：翼状胬肉切除术
术后处理： 3.为了防止术后复发，可选用以下措施。
手术资料：翼状胬肉切除术
术后处理： ⑴β线放射治疗：应用剂量应当适宜，不 能太大。通常每次剂量应为9Gy，照射3～ 4次，总剂量为27Gy。
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
图3
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤： 图4
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
5.巩膜面进行止血后，对其表面进行仔细 刮切，务必使巩膜表面光滑平整。然后将 切除后的结膜缘间断缝合于角巩膜缘外约 2～4mm的巩膜面，使部分巩膜面暴露（图 4）。
手术资料：翼状胬肉切除术
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
图1
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤： 图2
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤： 3.剪开胬肉体两侧球结膜，分离角巩膜缘 处的粘连，钝性分离巩膜上组织（图2）
手术资料：翼状胬肉切除术
手术步骤：
4.分离结膜下胬肉组织的体直达半月皱襞。切除已分离的所有胬肉组织 （图3）。
手术步骤： 6.结膜囊涂抗生素眼膏，包术眼。
手术资料：翼状胬肉切除术
注意事项：
1.在切开和分离角膜面的胬肉组织时，一 定要彻底干净；剥离胬肉组织后的角膜表 面要干净、平整，不能残留任何血管纤维 增生性组织，不能留有粗糙的小凹面。这 是防止复发的有效措施。清除角膜表面残 留组织时一定要限于角膜的表层或极浅层， 尽量减少对角膜实质层的损伤，否则术后 可能会因角膜瘢痕的形成而
手术资料：翼状胬肉切除术
翼状胬肉0.1之欧阳育创编
江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：819928姓名：姚桂英性别：女年龄：58岁籍贯：江西南昌入院时间：2011/1/13婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：江西省新建县现代米罗401室主诉：双眼内角长膜状物8年现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。
患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。
预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无生育月经史14 2-428-3051岁，育1男1女。
家族史否认家族性遗传病史体格检查体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压136/84mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。
头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。
颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。
胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。
心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部对称，呼吸运动正常。
全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。
肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。
腹部叩诊为鼓音。
二阴无异常发现。
脊柱和四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
眼科专科情况右眼左眼视力0.6 光定位正常0.5光定位正常色觉红绿可辨色觉红绿可辨眼压15mmHg 16mmHg 眼睑无红肿无红肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血巩膜无黄染无黄染角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明除结膜下组织遮盖外角膜透明前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）虹膜纹理清纹理清瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体轻混浊轻混浊玻璃体轻混轻混眼底视盘界清，色可，C/D=0.3 视盘界清，色可，C/D=0.3 备注入院诊断：双眼翼状胬肉记录者：2011/1/13 15:00病程记录2011/1/1315:00患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。
翼状胬肉
口局麻下单纯翼状胬肉切除术+角膜缘干细胞移植术
主要
护理
工作
口入院宣教（环境、规章制度、饮食、治疗、口检查、用药、疾病护理等）
口入院护理评估
口执行医嘱、生命体征监测
口执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况
口健康宣教：疾病相关知识
口术后心理与生活护理
病情
变异
记录
无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
口完成手术记录及术后病程
口上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后Biblioteka 意事项重点医
嘱
长期医嘱：
口眼科二级护理常规
口饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
口抗菌药物眼液
临时医嘱：
口测眼压
口外眼像
口眼部AB超
长期医嘱（术后）：
口眼科二级护理常规
口饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
口抗菌药物眼液、糖皮质激素眼液
口非甾体类滴眼液（必要时）
签名
日期
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
口上级医师查房
口观察角、结膜伤
口炎症反应、眼球运动等
口完成病程记录
口决定出院时间
重
点
医
嘱
长期医嘱（术后）：
口眼科术后二级护理常规
口饮食（普食/糖尿病饮食/其它）
口抗菌药物、糖皮质激素眼液
口非甾体类滴眼液
口每日换药
临时医嘱：
口视力、眼压、外眼像
主要
护理
工作
口执行医嘱、生命体征监测、观察患眼情况
口健康宣教：疾病相关知识
口术后心理与生活护理
口出院指导：生活、饮食、用药等
眼部胬肉病历书范文
眼部胬肉病历书范文主诉：左眼发红，异物感2年。
现病史：患者自2年前始无明显诱因出现左眼内眦郎发红、肉状组织增生，且时有充血，伴异物感，点消炎眼药水后症状可略有减轻，但反复发作，劳累、休息欠佳时即加重，为求手术治疗遂于今日来我院就诊，在门诊检查后以“翼状胬肉（左）”收入院，患者自发病以来无眼痛、畏光、流泪等症。
现患者一般情况好，左眼内眦处发红，轻做异物感，纳眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无重大外伤史、手术及输血史。
无药物及食物过敏。
预防接种史不详个人史、婚有史及家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接触史，从事电气焊接工作，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无治游史。
否认烟酒嗜好。
适龄结婚，有有1子，配偶及其子均健康。
否认家族性遗传病及传染病史中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，舌红，苔少，脉细以上所述内容记求属实，患者或家属签名：体格检查T36.4℃P68次/分R17次/分BP 120/70mmHg患者中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。
头颅大小形态正常，五官端正。
颈软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。
颈动脉未见异常搏动，颈静琳未见充盈、怒张。
陶廓对称，双侧呼吸动度一致。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，未们及包块，全腹无压箱及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无即击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无骑形，活动自如，腹壁反射、膝陡反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况：眼科检查：远视力右1.0，左1.0。
左眼脸未见异常，结膜充血，鼻侧球结膜充血、增厚，结膜下纤维血管组织增生，头部侵入角膜缘约2mm，角膜透明，前房深浅适中，KP（小，房闪（-），瞳孔园，对光反应好。
翼状胬肉
主诉：**眼内眦红、异物感3年。
现病史：患者自3年前即发现**眼内眦红、异物感，内眦部球结膜增生，并逐渐长大，已影响视力及面容。
发现以来，无明显诱因，无眼痛、眼胀，无眼前黑影、视物变形，未予重视，未行诊治。
近日发现内眦部球结膜增生较前严重，遂于今日来我院就诊，门诊以“**眼翼状胬肉”收入院。
患者自发病来，精神可，饮食睡眠佳，大小便无异常，体重无明显变化。
过去眼病史：无既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤手术史，否认药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。
个人史：生于原籍，无外地久居史、毒物接触史及疫区接触史，生活规律，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均身体健康。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。
体格检查T：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg 老年*性，发育正常，营养中等，自主体位，精神可，查体合作。
全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。
肛门、直肠、外生殖器未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如。
肱二、三头肌反射、双膝腱及跟腱反射存在。
巴彬斯基征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征均未引出。
专科检查右左视力0.6 1.0眼压15mmHg 15mmHg眼睑无浮肿，无内外翻倒睫，无上睑下垂无浮肿，无内外翻倒睫，无上睑下垂泪器泪小点位正，大小可，泪道冲洗通畅，无分泌物溢出泪小点位正，大小可，泪道冲洗通畅，无分泌物溢出结膜无充血，无水肿、滤泡、斑痕、结石内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已侵入角膜缘内约3mm，其上充血无充血，无水肿、滤泡、斑痕、结石内眦部球结膜增厚，呈翼状生长，头部已侵入角膜缘内约3mm，其上充血巩膜无黄染，无结节，光滑无黄染，无结节，光滑角膜大小正常，鼻侧被胬肉组织覆盖，周边见灰白色老年环，余清，上皮完整，无角膜后沉着物大小正常，鼻侧被胬肉组织覆盖，周边见灰白色老年环，余清，上皮完整，无角膜后沉着物前房轴中深，房闪（-）轴中深，房闪（-）虹膜棕褐色，纹理清，无粘连、萎缩棕褐色，纹理清，无粘连、萎缩瞳孔圆居中，对光反射灵敏圆居中，对光反射灵敏晶状体透明透明玻璃体混浊混浊眼底视网膜色红润，血管走行清晰，视盘色正界清，黄斑中心反射灵敏视网膜色红润，血管走行清晰，视盘色正界清，黄斑中心反射灵敏眼球无突出及凹陷无突出及凹陷眼肌各方向眼球运动无受限各方向眼球运动无受限眼位正正眼眶眶缘无压痛眶缘无压痛辅助检查检查日期项目结果暂缺。
临床路径—翼状胬肉
入院第3天(术后第1天） 第4天(术后第3天） 月 日 月 日 内 容 内 容 费用 费用 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查，重点检查眼科情况； 3、观察伤口情况； 4、完成手术记录; 5. 完成病程记录。 1、医生查房； 2、体格检查，重点检查眼科情况； 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 5. 与患者及家属沟通准备出院;
庆大霉素地色米松球旁注射. 1.术前心理护理及健康指导； 2.观察术后生命体征； 3.观察术眼情况。 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 1.术后健康指导； 2.术后心理护理； 3.观察术眼情况； 4.用药及活动指导。 普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 1.观察术眼情况； 2.住院基础护理。 1.术后健康指导； 2.出院指导。
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治 愈
护士 白班: 签名 合计
小夜:
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白班:
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白班:
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白班:
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1.视力,裂隙灯； 2.标本病理检查;
视力,裂隙灯;
1. 视力,裂隙灯; 2 .血常规检查.抗生素：青霉素; 2. 妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼. 3. 消炎痛口服;
1. 抗生素：青霉素; 2. 妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼. 3. 消炎痛口服;
胬肉--手术记录
怀集县梁村镇中心卫生院
手术记录
姓名：性别：年龄：岁科别：床号：床住院号：
手术日期：2011年月日
术前诊断：眼翼状胬肉。
术中诊断：眼翼状胬肉。
手术名称：眼翼状胬肉切除术
手术者：助手：
麻醉师：术者麻醉方法：局麻
手术经过：
体位：仰卧位
消毒方法：酒精消毒
手术步骤：
1.行眼内眦侧手术，用利多卡因行球结膜局部浸润麻醉。
2.在手术显微镜下用有齿镊抓住胬肉体部，从胬肉的角膜结膜缘处行一尖端
指向泪阜的“V”形切口，将胬肉的头颈部与体部及其结膜下组织分离。
3.用手术刀背刮除巩膜部分胬肉组织，直至角膜巩膜缘。
4.用手术刀背分离胬肉组织与角膜组织，不残留血管及纤维结缔组织。
5.用含有0.1％的丝裂霉素浸湿的棉片局部敷5分钟后拿开，用平衡液充分
冲洗干净。
6.四环素可的松眼膏包眼，平车送返病房。
手术者签字：
2011 年月日。
建湖建阳眼科医院
建湖建阳眼科医院
出院记录
科别眼科病区三病区床号42 住院号36019
姓名周群生性别男年龄57 婚姻已婚职业农民
入院诊断双眼翼状胬肉入院日期2013—01—20 手术名称双眼翼状胬肉切除术+结膜瓣移植术手术日期2013—01—21 出院诊断双眼翼状胬肉出院日期2013—01—28 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验及器检查结果）：
1、主诉：双眼长“红云”8年余。
2、眼科检查：视力：右：0.6，眼压12mmhg，左：0.6，眼压14mmhg，双眼结膜
无充血，双眼内部膜状增生呈翼状长入角膜右眼：6.0mm，左眼：6.0mm，角
膜透明，前房清，瞳孔园，晶体、玻璃体透明，双眼底见：视乳头色淡红，边
界清晰，视网膜平伏无出血，黄斑区中心凹反光可见。
3、辅助检查：2013—01—02本院：血尿常规检查正常，心电图为窦性心律，胸透
正常。
住院经过：
完善各项检查，积极术前准备，无明显手术禁忌证，于2013—01—21在局麻下行双眼翼状胬肉切除术+结膜瓣移植术，手术后消炎治疗，患者要求出院，准予出院。
出院情况（治愈）；切口愈合：Ⅰ／甲。
双眼皮 内眦 手术记录模板
医院
手术记录
姓名性别年龄门诊号
手术前诊断：单睑、内眦赘皮日期：
手术后诊断：单睑、内眦赘皮
手术名称：重睑成形术內眦成形术
麻醉方法：麻醉者：
手术者：
术前检查
1、专科检查：双侧单睑，皮肤松弛明显，弹性一般，平视时双侧内眦处见
一异常皱襞遮挡明显，呈上睑型，泪阜隐蔽；双眼局部皮肤无红肿、破溃或
触痛。
2、辅助检查：详见门诊化验单
手术记录：
1、取仰卧位，眼部常规消毒、铺巾，美蓝标志眼部设计线。
2、0.2%利多卡因（加适量1:100000肾上腺素）眼部术区行局部浸润麻醉；
3、沿手术设计线切开皮肤，达皮下，去除多余皮肤约3mm，锐性分离切口下缘皮肤及眼轮匝肌至睑缘，剪除睑板前少量筋膜组织，向上分离松解眶隔与睑板上缘；
4、沿内眦设计线切开皮肤，分离松解切口下周围皮下组织，离断内眦处错构的眼轮匝肌，修剪皮肤，切口呈“w”形，彻底止血，用7-0尼龙线对位缝合切口；
5、用7-0尼龙线内、中、外将切口下眼轮匝肌与睑板缝合固定三针，继续对位缝合切口，从切口下缘皮肤进针，穿挂睑板，再从切口上缘皮肤出针，打结缝合，嘱患者睁眼，重睑成形，弧度满意；
手术者签名：
年月日。
翼状胬肉手术
治 疗 随 访 过 程如 下
裂 隙 灯 照 相 （右 眼）
术前 （VA：0.8）
术后一周（VA：0.8） 术后两周（VA：0.8）
非侵入性泪膜破裂时间（右 眼）
术前
术后一月
反复测定，无法成像
术后泪膜稳定性改善
泪河高度（右 眼）
术前
术后一月
泪河高度：0.28mm
术后泪溢改善
泪河高度：0.19mm
裂 隙 灯 照 相 （左 眼）
术前 （VA：0.8）
术后两周（VA：0.8）
术后一月（VA：1.0）
眼球正视
眼球外转
内眦结膜翼状新生物长入透明角膜 胬肉头部较肥厚
视。以后双眼内眦反复红痛，日晒和熬夜后尤为明显，伴新生物逐渐向中央延伸。1月 前日晒后双眼红痛复发伴流泪，遂于我院就诊，门诊以“双眼翼状胬肉（进展期）”收入院。 既往史：“高血压”10年，口服降压药控制；否认“糖尿病”、“自身免疫性疾病”等病史 家族史：母亲和姐姐有相同疾病
辅助检查
眼前段照相 前节OCT 角膜地形图 （术前和术后一周） 非侵入性泪膜破裂时间（术前和术后一周 泪河高度（术前和术后一周）
氟美童在翼状胬肉手术中的应用
前 言 （背 景 资 料）
翼状胬肉是局部求结膜纤维血管组织增生侵犯角膜的一种良性增生性病变 临床最常见的眼表疾病，但发病机制尚不清楚 流行病学调查显示我国各地发病率为4.4-22.79%，以西藏最高 早期主要影响患者美观，后期侵入透明角膜后可因散光或直接遮挡影响视力 目前治疗手段为胬肉单纯切除加巩膜暴露法、切除加结膜转瓣、切除加游离结膜瓣移植等，以最后一种复发率最低 胬肉术后最常见的并发症为胬肉复发，术后常规需用药物（如糖皮质激素或丝裂霉素点眼）防治复发，后者因其副作用已较少使用
翼状胬肉手术记录
一、麻醉方式：结膜囊滴入爱尔凯因眼药水表面麻醉2次，2%利多卡因+耐乐品混合液球后麻醉
3ml。
二、开睑与眼球固定：开睑器开睑固定,6点、12点角巩膜缘缝针牵拉固定。
三、结膜囊妥布霉素抗生素溶液清洗
四、分离胬肉组织：胬肉头端前处划界，用刀片锐性分离将胬肉组织自角膜上剥离。
角膜
创面：平整，干净。
五、用角膜剪修角膜缘处的胬肉组织。
将胬肉体部组织自巩膜面分离，分别剪除胬肉组织和部
分多余的结膜，暴露6×7mm巩膜裸露区，烧灼止血。
六、下方球结膜穹窿部结膜下注射麻药,游离剪取自体结膜瓣，大小约4*5mm大小。
七、结膜瓣上表面向上，基底面与巩膜床相贴，用10-0缝线将结膜瓣与结膜间断缝合8针，均固
定在浅层巩膜组织。
修剪多余结膜瓣。
10-0缝线将下方穹窿部结膜切口缝合。
八、其他操作：妥布霉素眼膏加压绷带包扎。
九、术中意外及处理：无
十、手术示意简图
十一、术后用药：见医嘱。
翼状胬肉手术临床路径及表单
翼状胬肉手术临床路径一、翼状胬肉手术标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为翼状胬肉（ICD-10 H11.001）行翼状胬肉切除术（ICD-10 11.311）（二）诊断依据。
1.根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
2.症状：异物感、散光、视力下降、眼球运动障碍等。
3.体征：睑裂区球结膜增生、肥厚，其下纤维血管侵入角膜，结膜充血。
4.病变直观，影响美观。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合翼状胬肉（ICD-10 H11.001）疾病编码。
2.有手术适应症，无手术禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
（四）标准住院日。
2-3天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规。
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、感染疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒等）、冲洗泪道。
（3）心电图。
（4）视力、眼压、验光、眼前节照相、泪液分泌试验（shirmer试验）、角膜曲率。
2.根据患者病情进行的检查项目角膜地形图、眼前节OCT。
（六）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
（1）诊断明确者，建议手术治疗。
（2）对于手术风险大者（高龄合并全身内科疾病等）需向患者及家属详细交代病情，如不同意手术，应充分告知风险，对症保守治疗。
（3）对于有明显手术禁忌症者，对症保守治疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
（1）术前推荐不含激素类的广谱抗生素眼药水及非甾体眼药水，常用量：局部广谱抗生素术前使用12次或以上，局部非甾体滴眼液每天4次。
（2）术后推荐广谱抗生素眼药水及眼药膏，常用量：滴眼液每日3-4次，眼膏每晚一次。
（八）手术日为住院当天或第2天。
翼状胬肉手术记录
大理大爱医院翼状胬肉术记录
姓名：年龄：性别：床号：住院号：
术前诊断：眼翼状胬肉
术后诊断：眼翼状胬肉
手术名称: 眼翼状胬肉切除术+角膜干细胞移植术
手术日期：年月日
术者: 助手: 巡回：
手术开始时间：时分,手术结束时间: 时分。
手术经过:
1、患者取仰卧位,用碘伏消毒术眼部四周皮肤１0cm范围，铺无菌手术巾及手术洞巾，张贴
眼科专用手术洞巾,置开睑器，碘伏消毒角膜面及结膜表面,复方氯化钠冲洗。
2、用2％利多卡因做胬肉头体部局部浸润麻醉，显微镜下用有齿镊沿胬肉头部撕开,达角膜
上皮层，向胬肉体部分离,达内眦的胬肉体根部,止血彻底，用角膜剪把胬肉切除，暴露一约8×8mｍ大小的区域于备留移植瓣移植,清理干净暴露区的残留胬肉组织，留号结膜缘以备移植瓣的缝合,用２%利多卡因做眼球１0点至1点处的球结膜下局部浸润麻醉,用角膜剪分离出来一约7×７mm大小结膜瓣，达角巩膜缘,取改区域的干细胞,转移至胬肉暴露区域,角膜干细胞面对至胬肉暴露区的角巩膜缘处，用１0个０缝线把角膜干细胞移植瓣的四角和胬肉暴露区的结膜固定，把移植瓣整理平整,沿移植瓣的上面、下面、外面用1０个０缝线固定好移植瓣面，检查移植瓣无移位,平整，缝线固定后,冲洗眼部残留的血。
３、涂眼膏后无菌纱布包封术眼后，病人自行出手术室返回病房.
术中发生的问题及处理结果:
记录者: 年
月日。
胬肉切除术手术记录
云南省第二人民医院
手术记录
科室
姓名性别年龄床号住院号手术日期经过时间
术前诊断（左右）眼翼状胬肉
手术名称（左右）眼翼状胬肉切除+干细胞移植术
术后诊断（左右）眼翼状胬肉
麻醉方法
术者
手术经过及所见：
1.患者取仰卧位，常规消毒铺巾，开睑器开（左右）眼，妥布霉素冲洗结
膜囊；
2.结膜下注入2%利多卡因行局部浸润麻醉，距角膜缘约2mm剪开内眦部胬肉
组织，分离胬肉头、体、尾部及筋膜组织，完整切除胬肉，充分止血；
3.上方结膜下行局部浸润麻醉，钝性分离结膜及筋膜，取大小约mm角膜
缘干细胞植片，覆盖于创面，大小适合；
4.10—0尼龙线间断缝合植片约5针，植片平整，对合好，同时行眶膈修补及
睑球粘连分离；
5.妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包封；
6.同样手术方法行（左右）眼手术。
7.术毕，患者安返病房。
记录：
时间：。
双眼皮 内眦 手术记录模板
医院之宇文皓月创作
手术记录
姓名性别年龄门诊号
手术前诊断：单睑、内眦赘皮日期：
手术后诊断：单睑、内眦赘皮
手术名称：重睑成形术內眦成形术
麻醉方法：麻醉者：
手术者：
术前检查
1、专科检查：双侧单睑，皮肤松弛明显，弹性一般，平视
时双侧内眦处见一异常皱襞遮挡明显，呈上睑型，泪阜隐蔽；双眼局部皮肤无红肿、破溃或触痛。
2、辅助检查：详见门诊化验单
手术记录：
1、取仰卧位，眼部惯例消毒、铺巾，美蓝标记眼部设计线。
2、0.2%利多卡因（加适量1:100000肾上腺素）眼部术区行局部浸润麻醉；
3、沿手术设计线切开皮肤，达皮下，去除多余皮肤约3mm，锐性分离切口下缘
皮肤及眼轮匝肌至睑缘，剪除睑板前少量筋膜组织，向上分离松解眶隔与睑板上缘；
4、沿内眦设计线切开皮肤，分离松解切口下周围皮下组织，离
断内眦处错构的眼轮匝肌，修剪皮肤，切口呈“w”形，完全止血，用7-0尼龙线对位缝合切口；
5、用7-0尼龙线内、中、外将切口下眼轮匝肌与睑板缝合固定三针，继续对位缝合切口，从切口下缘皮肤进针，穿挂睑板，再从切口上缘皮肤出针，打结缝合，嘱患者睁眼，重睑成形，弧度满意；
手术者签名：
年月日。
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翼状胬肉手术记录 Ting Bao was revised on January 6, 20021
一、麻醉方式：结膜囊滴入爱尔凯因眼药水表面麻醉2次，2%利多卡因+耐乐品混合液球后麻醉3ml。
二、开睑与眼球固定：开睑器开睑固定,6点、12点角巩膜缘缝针牵拉固定。
三、结膜囊妥布霉素抗生素溶液清洗
四、分离胬肉组织：胬肉头端前0.5mm处划界，用刀片锐性分离将胬肉组织自角膜上剥离。
角膜创面：平整，干净。
五、用角膜剪修角膜缘处的胬肉组织。
将胬肉体部组织自巩膜面分离，分别剪除胬肉组织和部
分多余的结膜，暴露6×7mm巩膜裸露区，烧灼止血。
六、下方球结膜穹窿部结膜下注射麻药0.1ml,游离剪取自体结膜瓣，大小约4*5mm大小。
七、结膜瓣上表面向上，基底面与巩膜床相贴，用10-0缝线将结膜瓣与结膜间断缝合8针，均固定在浅层巩膜组织。
修剪多余结膜瓣。
10-0缝线将下方穹窿部结膜切口缝合。
八、其他操作：妥布霉素眼膏加压绷带包扎。
九、术中意外及处理：无
十、手术示意简图
十一、术后用药：见医嘱。