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手术相关制度培训
加强围手术期制度学习 进一步规范医疗行为
2018年5月12日
1
培训目录
1、手术安全核查 2、手术分级管理制度 3、重大手术报告审批制度与流程 4、非计划再次手术管理制度 5、患者术前知情同意管理制度与程序 6、手术部位识别标示制度 7、手术风险评估制度与流程 8、手术后标本病理学检查制度与送检流程 9、手术前准备管理制度 10、手术后患者管理制度 11、急诊手术管理制度
(十二)有其他特殊技术要求的。
7
主刀医师申请 申请人简单介绍病情、术中、术后可能发生情况
科室组织术前讨论 科主任签署意见 报医务科审批备案（非工作时间报院总值班） 主管院长审批备案（医务科认为需要者）
二、重大手术须 组织科内讨论， 填写《重大手术 审批申请单》， 经科主任签署意 见，报医务科审 核，必要时报院 领导审批，由副 主任医师以上人 员签发《手术通 知单》。
6
三、重大手术报告审批制度与流程
评判标准：
凡属下列之一的可视作重大手术：
(一)受术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健
对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；
(二)各种原因导致毁容或致残的；
(三)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的，有重大医疗事故争议的；
(四)各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预
实施非计划再次手术时科室必须主动填写《非计划再次手术审 批表》，上报时间视病情急危而定，择期手术应于手术前一天上 报；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时以内以书面形式 上报医务科
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6、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有
异议引起医患纠纷，当事科室又未提前上报的，医
务科及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科
室及当事人行进一步加重扣罚处理。
7、各手术科室要如实填报《非计划再次手术上报
表》和《非计划再次手术讨论分析表》，医务科定
期进行统计，如发生瞒报和漏报，一经查实，医院
（四）三方核查人确认后分别签名。 （五）核查过程要求主持人唱读。 《手术安Leabharlann Baidu核查表》由手术科室带入分别由查对主持人填写签字
4
临床 科室
核查有误
核 查 无 误
核查无误 核查有误
麻醉实施前：
手术医师主持（唱读）、麻醉医 师、手术室护士三方核查
误核 查 无
实施麻醉
手术开始前：
麻醉医师主持（唱读）、手 术室护士、手术医师三方核 查
3
实施手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按 《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方 共同核查确认。
误核
核
查
查
有
无
误
开始手术
手术结束、患者离开手术室前： 手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师 三方核查
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二、手术分级管理制度
2、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生 技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 （1）住院医师 （2）主治医师 （3）副主任医师：①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；②高年资副主 任医师：担任副主任医师3年以上。 （4）主任医师 3、各级医师手术范围 （1）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 （2）主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 （3）低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐 步开展四级手术。 （4）高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四 级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。 （5）主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或 重大探索性科研项目手术。
在非计划再次手术术前应进行全科术前讨论，讨论的内容包括 再次手术原因、患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后 处置预案等，必要时上报医务科组织专家进行全院会诊，确保非 计划再次手术的质量和安全，讨论记录存入术前讨论记录本。
非计划再次手术前要做好与患者及家属的沟通工作，避免出现 因沟通不及时或不充分而出现的安全隐患和医患纠纷。
2
一、手术安全核查制度及流程
1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同 参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结 果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。 本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便 核查。
（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按 上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护 士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师 三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容。
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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四、非计划再次手术管理制度
非计划再次手术：非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间，因各 种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为： 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次 手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要 进行再次手术。
知预后不良的手术等；
(五)高风险手术；
(六)邀请外院医师参加手术者的，异地行医必须按执业医师法有关规定执
行；
(七)人体器官移植手术；
(八)虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
(九)重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
(十)无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手
术；
(十一)多学科联合手术；
加强围手术期制度学习 进一步规范医疗行为
2018年5月12日
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培训目录
1、手术安全核查 2、手术分级管理制度 3、重大手术报告审批制度与流程 4、非计划再次手术管理制度 5、患者术前知情同意管理制度与程序 6、手术部位识别标示制度 7、手术风险评估制度与流程 8、手术后标本病理学检查制度与送检流程 9、手术前准备管理制度 10、手术后患者管理制度 11、急诊手术管理制度
(十二)有其他特殊技术要求的。
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主刀医师申请 申请人简单介绍病情、术中、术后可能发生情况
科室组织术前讨论 科主任签署意见 报医务科审批备案（非工作时间报院总值班） 主管院长审批备案（医务科认为需要者）
二、重大手术须 组织科内讨论， 填写《重大手术 审批申请单》， 经科主任签署意 见，报医务科审 核，必要时报院 领导审批，由副 主任医师以上人 员签发《手术通 知单》。
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三、重大手术报告审批制度与流程
评判标准：
凡属下列之一的可视作重大手术：
(一)受术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健
对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；
(二)各种原因导致毁容或致残的；
(三)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的，有重大医疗事故争议的；
(四)各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预
实施非计划再次手术时科室必须主动填写《非计划再次手术审 批表》，上报时间视病情急危而定，择期手术应于手术前一天上 报；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时以内以书面形式 上报医务科
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6、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有
异议引起医患纠纷，当事科室又未提前上报的，医
务科及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科
室及当事人行进一步加重扣罚处理。
7、各手术科室要如实填报《非计划再次手术上报
表》和《非计划再次手术讨论分析表》，医务科定
期进行统计，如发生瞒报和漏报，一经查实，医院
（四）三方核查人确认后分别签名。 （五）核查过程要求主持人唱读。 《手术安Leabharlann Baidu核查表》由手术科室带入分别由查对主持人填写签字
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临床 科室
核查有误
核 查 无 误
核查无误 核查有误
麻醉实施前：
手术医师主持（唱读）、麻醉医 师、手术室护士三方核查
误核 查 无
实施麻醉
手术开始前：
麻醉医师主持（唱读）、手 术室护士、手术医师三方核 查
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实施手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按 《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方 共同核查确认。
误核
核
查
查
有
无
误
开始手术
手术结束、患者离开手术室前： 手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师 三方核查
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二、手术分级管理制度
2、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生 技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 （1）住院医师 （2）主治医师 （3）副主任医师：①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；②高年资副主 任医师：担任副主任医师3年以上。 （4）主任医师 3、各级医师手术范围 （1）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 （2）主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 （3）低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐 步开展四级手术。 （4）高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四 级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。 （5）主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或 重大探索性科研项目手术。
在非计划再次手术术前应进行全科术前讨论，讨论的内容包括 再次手术原因、患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后 处置预案等，必要时上报医务科组织专家进行全院会诊，确保非 计划再次手术的质量和安全，讨论记录存入术前讨论记录本。
非计划再次手术前要做好与患者及家属的沟通工作，避免出现 因沟通不及时或不充分而出现的安全隐患和医患纠纷。
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一、手术安全核查制度及流程
1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同 参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结 果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。 本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便 核查。
（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按 上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护 士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师 三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容。
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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四、非计划再次手术管理制度
非计划再次手术：非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间，因各 种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为： 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次 手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要 进行再次手术。
知预后不良的手术等；
(五)高风险手术；
(六)邀请外院医师参加手术者的，异地行医必须按执业医师法有关规定执
行；
(七)人体器官移植手术；
(八)虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
(九)重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
(十)无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手
术；
(十一)多学科联合手术；