解剖学 第五章

第五章骨盆和会阴

骨盆的分区和组成部分

骨盆位于腹腔的下后面，躯干与下肢相通处。它被骨性部分，肌肉，以及韧带壁所包围。

骨性骨盆由两块髋骨，以及骶骨和尾骨组成。它有一个上部，即大骨盆，侧面是髂骨，还有一个下部，即小骨盆。大小骨盆在骨盆边缘相会。

盆腔由腹腔延续而来，因此内衬大腹膜囊的腹膜。腹膜向下进入盆腔，部分覆盖消化道终端，膀胱，以及女性的内生殖器官。

骨盆内容物包括：

·直肠和乙状结肠。

·输尿管和膀胱。

·女性的卵巢，输卵管，子宫，以及阴道。

·男性的输精管，精囊，以及前列腺。

·腰骶干，闭孔神经，交感干，以及骶丛。

·髂总动脉，性腺动脉，以及直肠上动脉。

表层解剖及浅表结构

骨的体表标记

髂嵴的全程可以被触到。髂前上棘位于髂嵴的前缘，腹股沟褶上面。髂后上棘位于髂嵴的后端。大概处在第2骶椎稍下方平面的皮下。

耻骨结节可以在耻骨上缘触及到。耻骨联合连结两块耻骨，也可能被触诊到。耻骨嵴是位于耻骨上表面，耻骨结节内侧的一个骨性嵴。

骶骨棘突相互合并形成骶骨正中嵴。这个正中嵴可以在臀裂皮肤的下层触到。在骶骨的下末端有骶骨裂，大约在尾骨上方5cm处。尾骨可以在肛门后方2.5cm处被触及。

内脏

成年人的膀胱是一个骨盆内器官，但当其充盈时可以通过腹前壁被触及到。未怀孕的子宫不是经常能触及到。在怀孕大概12周时可以触到子宫底部。那时的底部通常位于剑胸骨平面。

·描述一下骨盆的浅表解剖结构。

骨性骨盆及盆腔壁

骨性骨盆

骨性骨盆由两块髋骨，骶骨，以及尾骨组成。髋骨前方在耻骨联合处相会；在后方髋骨则在骶髂关节与骶骨成关节。因此骨性骨盆形成了一个保护盆腔内容物的环。

骨盆被分成大骨盆（假骨盆）和小骨盆。大骨盆位于骨盆边缘（骨盆上口）上方，小骨盆位于骨盆上口和骨盆下口之间（见下表）。骨盆上口与骨盆下口之间成大约45度角。

骨盆口的各个边界骨盆入口骨盆出口

耻骨联合上缘耻骨嵴后缘耻骨梳

髂骨弓状线骶骨翼前缘骶岬耻骨联合下缘

耻骨下支及坐骨结节骶结节韧带

尾骨尖端

骶骨

骶骨由五块合并的骶椎组成。有骶前孔和骶后孔，是骶棘神经前支和后支的通道。骶正中嵴是骶椎棘突合并的产物。

骶骨通过其关节面在骶髂关节处与髋骨成关节。

髋骨

髋骨是在青春期后不久，由髂骨，坐骨和耻骨合并而形成的。

髂骨

髂肌起源于髂骨的髂窝，髂骨的关节面参与形成骶髂关节。髂嵴，以及髂前上棘和髂后上棘位于上方。髂骨还有髂前下棘和髂后下棘。

耻骨和坐骨

耻骨在中线处形成耻骨联合。在耻骨体的上表面有耻骨嵴和耻骨结节。每块耻骨都有上支和下支。上支形成闭孔上缘。耻骨下支和坐骨联合起来形成坐骨耻骨支。这一支通向坐骨体和坐骨结节。

坐骨的后缘参与坐骨大切迹和坐骨小切迹的形成。这两个切迹被坐骨棘所分开。骶结节韧带和骶棘韧带把这两个切迹改造成坐骨大孔和坐骨小孔。

髋部的三块骨头都参与形成髋关节。

男性和女性的骨盆

男性和女性的骨盆显示出了一种巨大的性别二型性。如下表所示：

男性骨盆和女性骨盆的差别

男性女性

髋臼大小

结构强壮单薄

骨盆下口相对较小相对较大

闭孔圆形卵圆形

耻骨弓窄宽

骨盆上口一般是心形一般是圆形或卵圆形

骨盆入口（上口）的最大直径是横径，而骨盆出口（下口）的最大直径是前后径。当婴儿头部进入骨盆入口时它（原文如此——译者注）的最大直径是横着穿过的，但当它下降通过产道时它的头部旋转90度，使得其最大直径以前后形式穿过骨盆出口。这种旋转的失败会导致分娩的停止，可能需要器械（例如，手术钳）或剖腹产术的帮助。

骨盆的关节

耻骨联合

耻骨联合是位于两块耻骨之间一个间接关节。它通常不能移动，并被耻骨上韧带及耻骨弓状韧带所加固。

骶髂关节

骶髂关节是一个滑液关节，但它只能作极小程度的运动。它被强韧的骨间韧带所强化。薄弱的前后韧带也固定这个关节。这个关节把上身的重量传递给髋骨。

骨盆壁和骨盆底

骨盆的侧壁由髋骨和闭孔内肌组成。后壁则由骶骨和穿入坐骨大孔的梨状肌组成。

骨盆底形成一个围绕直肠终端，以及男性的前列腺和尿道，还有女性的阴道和尿道的一条肌肉沟。

下表列出了骨盆壁和骨盆底的肌肉。

骨盆壁和骨盆底的肌肉

肌肉名称

（支持神经名称）

起始部附着部作用

尾骨肌

（第4和第5骶神经）坐骨棘骶骨下方和尾骨支持骨盆内的内脏，

屈尾骨

肛提肌

（阴部神经，第4骶神经）坐骨棘

耻骨体

闭孔内筋膜

会阴体

肛尾韧带

前列腺壁

阴道，直肠，以及肛

管

支持骨盆内的内脏；

是肛直肠连接处和阴

道的括约肌，抵消增

大的腹腔压力，例如，

排便和分娩时

梨状肌

（骶神经）

骶骨前方股骨大转子在髋骨处外旋股骨

闭孔内肌（骶神经）闭孔筋膜和邻近髋骨

处

股骨大转子在髋骨处外旋股骨

会阴体

会阴体是位于前列腺或阴道后方中线的一条纤维肌肉结。提肛肌和一部分及肛门外括约肌跟它结合在一起。

分娩时会阴体的损伤可能导致膀胱，阴道，以及子宫的脱垂。

骨盆筋膜

覆盖骨盆壁的筋膜是一层强韧的膜，覆盖闭孔内肌和梨状肌。脊神经位于筋膜外部，血管位于筋膜内部。骶丛位于筋膜和梨状肌之间。

在骨盆底部筋膜由疏松蜂巢组织组成。筋膜在神经血管丛处渐渐致密，形成韧带，也是男性耻骨前列腺和女性耻骨膀胱韧带的起始部分。

覆盖盆腔各个内脏的筋膜厚度各不相同。

·描述一下盆骨和骨盆关节的主要特征。

·讨论一下盆底和盆壁的肌肉。

骨盆内容物

骨盆的器官

直肠

直肠源于乙状结肠的续行（在乙状结肠系膜终止处），出现在骶骨第三对裂孔平面。在耻骨直肠肌边缘穿过骨盆底，止于肛直肠连接处，成为肛管。

直肠有三个外侧曲，其最下部扩张成直肠壶腹。直肠还有三道横褶，含有黏膜和环行肌。

直肠没有系膜。腹膜覆盖在它上三分之一部分的前方和侧面，以及中三分之一部分的前方。下三分之一部分位于腹膜平面下方，后者在膀胱或阴道上面反折形成直肠膀胱凹或直肠子宫凹（道格拉斯凹）。这些凹陷处是腹膜腔的最低处，被小肠和乙状结肠填充。

直肠后面跟骶骨，尾骨，以及盆底相连。

直肠的血管和神经

直肠的血液供应来自直肠上、中、下动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的续行。其它的血管在描述骨盆血液供应的那一节已经讨论过了。

直肠的静脉丛流入肠系膜下静脉（门静脉系统）。直肠静脉丛也流入直肠中静脉和直肠下静脉。这些属于体静脉，也就是说，直肠这部分有门体静脉吻合。直肠的纵行血管可能膨胀形成痔。不过，和食管血管曲张不同，直肠血管的曲张很少由门静脉堵塞引起。

直肠的神经分布包括：

·交感神经——下腹神经丛。

·副交感神经——骨盆内脏神经，该神经运动直肠的肌肉。

在Hirschsprung病（先天性巨结肠）中，直肠壁的自主神经丛缺如。直肠萎缩，导致肠梗阻，便秘，以及呕吐。

直肠的淋巴系统与直肠上动脉和直肠中动脉伴行，最终在肠系膜下血管起始处流入主动脉前淋巴结。

直肠通过肠系膜的缺失而跟乙状结肠区分开来。

骨盆内的输尿管

输尿管在髂总血管分叉处越过骨盆边缘。它向坐骨棘方向续行进入小骨盆，越过闭孔神经和闭孔血管。在骨盆底输尿管行向前方，在靠近膀胱上角处进入膀胱底。在男性，输精管越过输尿管上方；在女性，输尿管动脉越过输尿管。

输尿管可能在子宫切除手术中，欲给子宫动脉打结时把它也打结了，从而遭到损伤。