解剖学 第五章

第五章骨盆和会阴骨盆的分区和组成部分骨盆位于腹腔的下后面，躯干与下肢相通处。

它被骨性部分，肌肉，以及韧带壁所包围。

骨性骨盆由两块髋骨，以及骶骨和尾骨组成。

它有一个上部，即大骨盆，侧面是髂骨，还有一个下部，即小骨盆。

大小骨盆在骨盆边缘相会。

盆腔由腹腔延续而来，因此内衬大腹膜囊的腹膜。

腹膜向下进入盆腔，部分覆盖消化道终端，膀胱，以及女性的内生殖器官。

骨盆内容物包括：·直肠和乙状结肠。

·输尿管和膀胱。

·女性的卵巢，输卵管，子宫，以及阴道。

·男性的输精管，精囊，以及前列腺。

·腰骶干，闭孔神经，交感干，以及骶丛。

·髂总动脉，性腺动脉，以及直肠上动脉。

表层解剖及浅表结构骨的体表标记髂嵴的全程可以被触到。

髂前上棘位于髂嵴的前缘，腹股沟褶上面。

髂后上棘位于髂嵴的后端。

大概处在第2骶椎稍下方平面的皮下。

耻骨结节可以在耻骨上缘触及到。

耻骨联合连结两块耻骨，也可能被触诊到。

耻骨嵴是位于耻骨上表面，耻骨结节内侧的一个骨性嵴。

骶骨棘突相互合并形成骶骨正中嵴。

这个正中嵴可以在臀裂皮肤的下层触到。

在骶骨的下末端有骶骨裂，大约在尾骨上方5cm处。

尾骨可以在肛门后方2.5cm处被触及。

内脏成年人的膀胱是一个骨盆内器官，但当其充盈时可以通过腹前壁被触及到。

未怀孕的子宫不是经常能触及到。

在怀孕大概12周时可以触到子宫底部。

那时的底部通常位于剑胸骨平面。

·描述一下骨盆的浅表解剖结构。

骨性骨盆及盆腔壁骨性骨盆骨性骨盆由两块髋骨，骶骨，以及尾骨组成。

髋骨前方在耻骨联合处相会；在后方髋骨则在骶髂关节与骶骨成关节。

因此骨性骨盆形成了一个保护盆腔内容物的环。

骨盆被分成大骨盆（假骨盆）和小骨盆。

大骨盆位于骨盆边缘（骨盆上口）上方，小骨盆位于骨盆上口和骨盆下口之间（见下表）。

骨盆上口与骨盆下口之间成大约45度角。

骨盆口的各个边界骨盆入口骨盆出口耻骨联合上缘耻骨嵴后缘耻骨梳髂骨弓状线骶骨翼前缘骶岬耻骨联合下缘耻骨下支及坐骨结节骶结节韧带尾骨尖端骶骨骶骨由五块合并的骶椎组成。

有骶前孔和骶后孔，是骶棘神经前支和后支的通道。

骶正中嵴是骶椎棘突合并的产物。

骶骨通过其关节面在骶髂关节处与髋骨成关节。

髋骨髋骨是在青春期后不久，由髂骨，坐骨和耻骨合并而形成的。

髂骨髂肌起源于髂骨的髂窝，髂骨的关节面参与形成骶髂关节。

髂嵴，以及髂前上棘和髂后上棘位于上方。

髂骨还有髂前下棘和髂后下棘。

耻骨和坐骨耻骨在中线处形成耻骨联合。

在耻骨体的上表面有耻骨嵴和耻骨结节。

每块耻骨都有上支和下支。

上支形成闭孔上缘。

耻骨下支和坐骨联合起来形成坐骨耻骨支。

这一支通向坐骨体和坐骨结节。

坐骨的后缘参与坐骨大切迹和坐骨小切迹的形成。

这两个切迹被坐骨棘所分开。

骶结节韧带和骶棘韧带把这两个切迹改造成坐骨大孔和坐骨小孔。

髋部的三块骨头都参与形成髋关节。

男性和女性的骨盆男性和女性的骨盆显示出了一种巨大的性别二型性。

如下表所示：男性骨盆和女性骨盆的差别男性女性髋臼大小结构强壮单薄骨盆下口相对较小相对较大闭孔圆形卵圆形耻骨弓窄宽骨盆上口一般是心形一般是圆形或卵圆形骨盆入口（上口）的最大直径是横径，而骨盆出口（下口）的最大直径是前后径。

当婴儿头部进入骨盆入口时它（原文如此——译者注）的最大直径是横着穿过的，但当它下降通过产道时它的头部旋转90度，使得其最大直径以前后形式穿过骨盆出口。

这种旋转的失败会导致分娩的停止，可能需要器械（例如，手术钳）或剖腹产术的帮助。

骨盆的关节耻骨联合耻骨联合是位于两块耻骨之间一个间接关节。

它通常不能移动，并被耻骨上韧带及耻骨弓状韧带所加固。

骶髂关节骶髂关节是一个滑液关节，但它只能作极小程度的运动。

它被强韧的骨间韧带所强化。

薄弱的前后韧带也固定这个关节。

这个关节把上身的重量传递给髋骨。

骨盆壁和骨盆底骨盆的侧壁由髋骨和闭孔内肌组成。

后壁则由骶骨和穿入坐骨大孔的梨状肌组成。

骨盆底形成一个围绕直肠终端，以及男性的前列腺和尿道，还有女性的阴道和尿道的一条肌肉沟。

下表列出了骨盆壁和骨盆底的肌肉。

骨盆壁和骨盆底的肌肉肌肉名称（支持神经名称）起始部附着部作用尾骨肌（第4和第5骶神经）坐骨棘骶骨下方和尾骨支持骨盆内的内脏，屈尾骨肛提肌（阴部神经，第4骶神经）坐骨棘耻骨体闭孔内筋膜会阴体肛尾韧带前列腺壁阴道，直肠，以及肛管支持骨盆内的内脏；是肛直肠连接处和阴道的括约肌，抵消增大的腹腔压力，例如，排便和分娩时梨状肌（骶神经）骶骨前方股骨大转子在髋骨处外旋股骨闭孔内肌（骶神经）闭孔筋膜和邻近髋骨处股骨大转子在髋骨处外旋股骨会阴体会阴体是位于前列腺或阴道后方中线的一条纤维肌肉结。

提肛肌和一部分及肛门外括约肌跟它结合在一起。

分娩时会阴体的损伤可能导致膀胱，阴道，以及子宫的脱垂。

骨盆筋膜覆盖骨盆壁的筋膜是一层强韧的膜，覆盖闭孔内肌和梨状肌。

脊神经位于筋膜外部，血管位于筋膜内部。

骶丛位于筋膜和梨状肌之间。

在骨盆底部筋膜由疏松蜂巢组织组成。

筋膜在神经血管丛处渐渐致密，形成韧带，也是男性耻骨前列腺和女性耻骨膀胱韧带的起始部分。

覆盖盆腔各个内脏的筋膜厚度各不相同。

·描述一下盆骨和骨盆关节的主要特征。

·讨论一下盆底和盆壁的肌肉。

骨盆内容物骨盆的器官直肠直肠源于乙状结肠的续行（在乙状结肠系膜终止处），出现在骶骨第三对裂孔平面。

在耻骨直肠肌边缘穿过骨盆底，止于肛直肠连接处，成为肛管。

直肠有三个外侧曲，其最下部扩张成直肠壶腹。

直肠还有三道横褶，含有黏膜和环行肌。

直肠没有系膜。

腹膜覆盖在它上三分之一部分的前方和侧面，以及中三分之一部分的前方。

下三分之一部分位于腹膜平面下方，后者在膀胱或阴道上面反折形成直肠膀胱凹或直肠子宫凹（道格拉斯凹）。

这些凹陷处是腹膜腔的最低处，被小肠和乙状结肠填充。

直肠后面跟骶骨，尾骨，以及盆底相连。

直肠的血管和神经直肠的血液供应来自直肠上、中、下动脉。

直肠上动脉是肠系膜下动脉的续行。

其它的血管在描述骨盆血液供应的那一节已经讨论过了。

直肠的静脉丛流入肠系膜下静脉（门静脉系统）。

直肠静脉丛也流入直肠中静脉和直肠下静脉。

这些属于体静脉，也就是说，直肠这部分有门体静脉吻合。

直肠的纵行血管可能膨胀形成痔。

不过，和食管血管曲张不同，直肠血管的曲张很少由门静脉堵塞引起。

直肠的神经分布包括：·交感神经——下腹神经丛。

·副交感神经——骨盆内脏神经，该神经运动直肠的肌肉。

在Hirschsprung病（先天性巨结肠）中，直肠壁的自主神经丛缺如。

直肠萎缩，导致肠梗阻，便秘，以及呕吐。

直肠的淋巴系统与直肠上动脉和直肠中动脉伴行，最终在肠系膜下血管起始处流入主动脉前淋巴结。

直肠通过肠系膜的缺失而跟乙状结肠区分开来。

骨盆内的输尿管输尿管在髂总血管分叉处越过骨盆边缘。

它向坐骨棘方向续行进入小骨盆，越过闭孔神经和闭孔血管。

在骨盆底输尿管行向前方，在靠近膀胱上角处进入膀胱底。

在男性，输精管越过输尿管上方；在女性，输尿管动脉越过输尿管。

输尿管可能在子宫切除手术中，欲给子宫动脉打结时把它也打结了，从而遭到损伤。

膀胱不膨胀的膀胱是一个金字塔形的器官。

其顶点指向耻骨联合，脐正中韧带连于这个点。

膀胱底部是三角形的。

在男性，膀胱大部分位于直肠膀胱凹下方，没有腹膜覆盖。

输精管和精囊连于其表面，输尿管在膀胱上外侧进入膀胱。

在女性，膀胱底部通过结缔组织牢固地连于阴道壁和子宫颈上部。

膀胱的两个下外侧面在耻骨后间隙彼此续行。

膀胱由逼尿肌组成，逼尿肌是平滑肌，在某些范围内它处在间行的纤维网中。

这种使得膀胱表面有小梁，逼尿肌受副交感神经支持。

尿道在膀胱下角离开膀胱。

膀胱的平滑肌排布方式是绕尿道起始部成圆环分布，成为膀胱括约肌。

膀胱的内表面当膀胱空虚时，黏膜厚而有褶皱。

当膀胱充盈时，黏膜变得薄而光滑。

膀胱三角是一块位于尿道口和两个输尿管口之间的三角形区域。

它是膀胱中最缺乏活动性的部位，并且这一区域的黏膜通常是光滑的。

输尿管间襞连结两个输尿管孔。

输尿管斜行穿过黏膜，黏膜构成的似瓣膜的皮瓣在膀胱内压增高时起到防止尿液回流的重要作用。

尿道口在这种压力下关闭，而在蠕动中开放。

输尿管异位进入膀胱可能导致尿液向上回流入输尿管，甚至进入肾。

这在儿童是一种常见的问题，可能引起高血压和肾衰竭。

膀胱的血管和神经膀胱的血液供应源于膀胱上动脉和膀胱下动脉，有小部分来自闭孔动脉，子宫动脉，臀下动脉，以及阴道动脉。

在男性，膀胱的静脉形成膀胱前列腺静脉丛，该丛流入髂内静脉。

在女性也有类似的静脉丛形成。

膀胱的神经分布包括：·副交感神经（运动神经）——骨盆内脏神经。

·交感神经——上腹下丛，以及骨盆丛。

男性尿道男性尿道有20cm长，起于膀胱颈，终于尿道外口。

它有三个部分：·尿道前列腺部在其后壁中央有一个隆起，也就是尿道嵴。

尿道嵴在前列腺小囊上方扩展形成精阜。

其两侧有射精管开口。

·尿道膜部位于前列腺尖端和阴茎球部之间。

它被尿道括约肌和阴茎膜所包围。

在其两侧有尿道球腺。

·尿道海绵体部穿过尿道球部，阴茎海绵体部，以及龟头。

在即将成为尿道外口处，尿道扩展形成舟状窝。

大量的尿道腺开口于尿道行程中。

女性尿道女性尿道仅有4cm长。

起自膀胱颈，穿过骨盆底和会阴膜，开口于前庭，阴道开口的前方。

女性尿道，比男性的要短，更容易由于微生物上行而导致尿道感染。

男性的盆腔内生殖器官输精管输精管发自附睾，通过腹股沟管行至盆腔。

在腹股沟深环处勾绕腹壁下动脉，越过髂外血管，进入盆腔。

它越过闭孔神经血管丛和输尿管，至膀胱基部。

其终端扩张，形成壶腹，有精囊腺导管加入，形成射精管，射精管开口于尿道前列腺部隆起处。

精囊精囊是位于输精管壶腹外侧的两个结构。

前列腺前列腺是一个栗形的器官，位于膀胱下方，泌尿生殖膈的上方。

它的基部与膀胱相连，尖端则指向后方。

前列腺有右叶和左叶，通过尿道峡部联合起来。

中叶位于外侧叶的上方和后方，接受射精管。

前列腺被尿道前列腺部所穿过。

前列腺囊完整地包被整个腺体，而盆筋膜形成的一个厚厚的鞘层又包围着前列腺囊。

这两层被前列腺静脉丛分开。

前列腺的血液供应来自膀胱下动脉。

静脉归入前列腺静脉丛，最终归入髂内静脉。

前列腺膨大几乎影响着所有的老年男性。

它可能引起尿道阻塞。

膨大可能是由良性损伤或前列腺癌所引起。

精液由精囊腺产生，前列腺也参与把精子引入尿道。

一次射精的精液大约是3.0ml。

女性的生殖道子宫子宫是一个肌性器官，容纳发育中的胎儿。

子宫壁大部分是平滑肌，即子宫肌膜。

子宫内膜为黏膜。

子宫有三个部分：·基部，位于输卵管入口的上方。

·体部，接受输卵管。

被腹膜包被，腹膜在外侧变成宽韧带。

子宫腔位于身体内部。

·子宫颈是子宫最窄的部分。

它有一个阴道上部和一个阴道部。

阴道穹环绕着子宫颈，是子宫后方最深的部位。