内科门诊病历模板
中医内科门诊病历范文完整版本
中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。
现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。
患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。
既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。
体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。
腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。
诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。
中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。
中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。
- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。
2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。
- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。
3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。
- 注意保暖，谨防受凉。
随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。
以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
内科门诊病例书写范文
内科门诊病例书写范文# 内科门诊病例。
日期：[具体年月日]姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被人敲了一闷棍似的，疼了好几天了，而且晕乎乎的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述大概5天前开始出现头痛，最初是双侧太阳穴附近隐隐作痛，像有小蚂蚁在爬似的。
这两天啊，疼痛加重了，感觉脑袋里像有个紧箍咒，尤其是早上刚起床和晚上临睡前，那疼得更厉害。
头疼的时候还伴着头晕，看东西都有点打转儿，就像喝多了酒似的，但自己可滴酒未沾啊。
也没有什么明显的诱因，既没磕着也没碰着，睡眠也还可以，每天能睡个七八个小时呢。
就是这头疼头晕搞得整个人都没精神，工作也老是出错，老板都快对他有意见了。
“大夫，我这不会是脑袋里长啥东西了吧，可把我给吓着了。
”患者满脸担忧地说道。
三、既往史。
既往体健，没有什么大病，小感冒啥的吃点药就好了。
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
没有药物过敏史，不过小时候打预防针的时候哭过鼻子，他自己还打趣说那可能算“预防针过敏”（患者比较幽默）。
四、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母身体都还不错，就是他老爸有点高血压，不过控制得还行。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢。
血压：120/80 mmHg，这血压稳稳当当的。
心率：75次/分钟，不快不慢，像小鼓有节奏地敲着。
呼吸：18次/分钟，平静得很。
2. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡，毕竟被头疼头晕折磨好几天了嘛。
发育正常，营养良好，不胖不瘦的，用他自己的话说就是“标准身材”。
3. 头部及五官。
头颅无畸形，头发还挺茂密的，没有压痛的地方，除了他自己觉得脑袋里面疼。
眼睛：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，就像两个听话的小兵。
眼结膜无充血，视力也还可以，看东西虽然有点晕，但没发现视力下降。
耳朵：外耳道无异常分泌物，听力正常，小声嘀咕他都能听见。
鼻子：鼻腔通畅，无流涕、鼻出血等情况。
口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，牙齿也比较整齐，就是有点烟渍，患者说自己烟瘾有点大，每天能抽半包烟呢。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这最近可难受死了。
就感觉[具体症状，比如老是心慌，像揣了个小兔子似的，还老是觉得累，就像背着一袋大米走了好几里路似的]，都有[时长，比如一个星期]了。
三、现病史。
（一）发病情况。
我这病啊，好像是突然就来了。
那天我正[在做什么事情，比如坐在沙发上看电视呢]，突然就感觉[最初的症状]。
当时我还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意。
（二）症状演变。
可是这症状啊，它越来越严重。
就像那小火苗，一开始是星星点点的，后来就成熊熊大火了。
开始只是[最初症状]，后来又加上了[其他症状，比如头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲似的]，还[具体症状]。
尤其是在[什么情况下症状加重，比如一活动，或者到了晚上]的时候，那感觉简直了，就像被施了魔法一样，难受得要命。
（三）诊治经过。
我自己在家吃了点[自己服用的药物名称]，想着能好点呢，结果根本没啥用啊。
然后我就去了我们家附近的小诊所，那个医生给我量了量血压，说血压有点高，就给我开了点降压药。
可是吃了这降压药，我这[主要症状]还是没好，所以我就赶紧来大医院找您了，大夫。
（四）一般情况。
自从病了以后啊，我这食欲就像那坐过山车一样，一下子就掉下去了。
以前我能吃一大碗米饭，现在吃几口就饱了。
睡眠也不好，老是翻来覆去的，就像烙饼似的，一晚上也睡不了几个小时。
大小便呢，感觉[具体情况，比如小便有点黄，大便有点干结]。
体重好像也有点下降，我估计是被这病给折腾的。
四、既往史。
（一）既往健康状况。
我以前身体还算不错呢，就像一辆保养得还挺好的小汽车。
虽然偶尔有点小毛病，但是都不严重，吃点药就好了。
（二）疾病史。
不过我以前得过[疾病名称，如感冒、胃炎之类的]，那时候就是按照医生说的吃药、休息，就慢慢好了。
还做过[手术名称，如果有过手术的话]手术，是在[手术时间]做的，术后恢复得还可以。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
内科门诊病历范文简短(必备3篇)
内科门诊病历范文简短(必备3篇)门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。
门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。
床位使用率，床位周转次数。
入院诊断符合率＞85%。
住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。
危重病人抢救成功率100%。
无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。
参加厦门市继续教育10人次。
参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。
调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一，正确而清晰的病历可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。
以下是内科门诊病历书写的范文及技巧分享：XX医院病历编号：XXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX主诉：XXXXX现病史：XXX（病情发生的时间和如何发生）、XXX（主要症状）、XXX（就诊前的治疗）、XXX（就诊前用药情况）既往史：XXX（有无重大疾病、家族病史等）个人史：XXX（吸烟、饮酒等习惯）、XXX（职业、生活环境等）体格检查：XXX（包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查）辅助检查：XXX（如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查）初步诊断：XXXXX治疗计划：XXX（包括用药、饮食、休息等建议）医师签名：XXX-目的明确：在写病历时一定要明确病人的病情，包括主诉、病史、检查结果等。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文患者姓名，李某性别，男年龄，45岁。
主诉，反复腹痛、腹胀1年余。
现病史，患者1年余来反复腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，无明显诱因，无明显加重因素，曾在当地医院就诊，诊断“慢性胃炎”给予治疗，效果欠佳。
近1周来腹痛加重，伴腹泻，大便稀溏，无脓血，无腹部包块，无发热，无黄疸。
既往史，既往体健，无手术史，无输血史。
个人史，饮食起居无特殊。
家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
一般情况，患者神志清楚，精神可，查体合作。
皮肤粘膜，皮肤无黄染、皮疹、出血点，粘膜无苍白、出血点。
淋巴结，全身淋巴结未及肿大。
头颅，头颅无畸形，无颅内压征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。
肺部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部，腹平软，未扪及包块，压痛明显，肠鸣音亢进，肝、脾未及，移动性浊音(-)。
无腹膜刺激征，无移动性浊音。
四肢，四肢无浮肿，无关节肿痛，无压痛，无感染灶。
辅助检查，血常规，WBC 10.0×10^9/L，中性粒细胞77%，淋巴细胞18%，单核细胞5%。
CRP 12mg/L。
血生化，ALT 26U/L，AST 28U/L，TBIL 10μmol/L，DBIL 3μmol/L。
B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显异常，胆总管未见明显扩张，肝、胆管内未见明显异常回声。
胃镜，胃体、胃角、胃窦黏膜充血、水肿，部分处糜烂，活检示慢性浅表性胃炎。
诊断，慢性胃炎伴溃疡病。
处理，1、胃肠道保护治疗；2、抗幽门螺杆菌治疗；3、对症治疗。
注意事项，1、避免辛辣刺激食物；2、定期复查病情。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
内科门诊病历范文
内科门诊病历范文病历范文是医学领域中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
在内科门诊中，医生需要根据患者的症状和体征来制定诊疗方案，而病历则是医生了解患者病情的重要依据。
下面我将以某位患者的病历范文为例，来介绍内科门诊病历的内容和格式。
患者基本信息：姓名：李华性别：女年龄：45岁职业：教师主诉：反复出现胸闷、气促1年现病史：患者1年前开始出现胸闷、气促症状，伴有轻度咳嗽，无明显诱因。
症状轻重不一，严重时伴有心悸、乏力。
曾在当地医院就诊，诊断为支气管哮喘，给予激素类药物治疗，症状缓解后停药，但反复发作。
近1周症状加重，故来我院就诊。
既往史：患者体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等不详。
个人史：吸烟史：无饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史家族史：父母健在，无遗传性疾病史体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无浮肿生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg头颅：头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无肿物眼科：双眼结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏呼吸系统：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心脏：心率90次/分，律齐，未闻及杂音腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及肿大四肢：肢体无肿胀，无畸形，无压痛辅助检查：1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L2. 肺功能检查：气道阻力明显升高，气道顺应性降低3. 胸部X线片：双肺纹理模糊，两肺下叶可见斑片状阴影诊断：1. 支气管哮喘2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案：1. 气管扩张剂吸入治疗2. 糖皮质激素口服治疗3. 支持性治疗，保持室内空气清新，避免接触过敏原随访计划：1. 1周后复诊，观察症状变化2. 定期进行肺功能检查，调整治疗方案综上所述，内科门诊病历是医生了解患者病情、制定诊疗方案的重要依据。
胃肠内科门诊病历书写范文
胃肠内科门诊病历书写范文姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
一、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，就像有个孙悟空在里面大闹天宫，疼得我都快没法敲代码了。
这两天老是一阵一阵地疼，还老是咕噜咕噜响，感觉里面全是气儿，时不时就想往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦的，可难受了。
”二、现病史。
这肚子疼大概是从三天前开始的。
那天中午在公司吃了份外卖，好像是啥卤肉饭，也不知道是不是那饭不新鲜。
吃的时候就觉得有点油腻，不过当时太饿了，就全给吃光了。
下午就开始觉得肚子有点不舒服，隐隐地疼。
到了晚上回家，疼痛就开始加重了，一会儿像有人拧我的肠子，一会儿又像有小虫子在咬。
这肚子还特别爱闹动静，就跟有人在里面吹泡泡似的，咕噜咕噜叫个不停。
放屁也比平常多了不少，那味儿啊，自己都有点受不了。
跑厕所更是成了家常便饭，一晚上就去了四五趟，拉出来的都是稀便，跟水似的，每次感觉拉完了吧，没过多久又想拉。
这几天食欲也跟着下降了，看着啥都不想吃，就想喝点儿热水，感觉肚子里凉飕飕的。
也没什么力气，本来每天都要加班写程序的，这两天就像霜打的茄子，干啥都没劲儿，就想在床上躺着。
自己在家吃了点黄连素，可好像没啥效果，这才赶紧来医院看看。
三、既往史。
四、个人史。
烟倒是不抽，酒呢，偶尔和同事聚会的时候会喝一点啤酒，但也不多。
平常工作忙，吃饭就没个准点，经常点外卖。
运动也比较少，每天基本就是坐在电脑前敲代码，一坐就是好几个小时，只有上厕所的时候才会起来活动活动。
晚上睡觉也比较晚，一般都要到十二点以后才睡，早上又得早起赶地铁去上班。
五、家族史。
家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性的疾病，尤其是肠胃方面的疾病好像家族里都没人得过。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡，看起来就是一副没精打采的样子。
体温正常，没有发热的情况。
血压120/80 mmHg，心率80次/分，节律整齐。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是肚子上的肉有点多，毕竟平常坐得多，运动少嘛。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文
日期: 2021年10月10日
患者信息:
姓名: 张三
性别: 男
年龄: 45岁
婚姻: 已婚
职业: 商人
主诉: 腹痛和呕吐
现病史:
患者于3天前开始出现腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
开始时腹痛轻微，逐渐加重，并伴有呕吐。
患者未就医，通过自行调理和休息缓解症状，但腹痛和呕吐仍然存在。
患者没有发热、腹泻或其他消化系统不适症状。
既往史:
患者有高血压病史，已经接受药物治疗控制血压。
无其他过敏史或手术史。
家族史:
患者无明显家族史。
生活史:
患者没有饮酒、吸烟或药物滥用等不良生活习惯。
体格检查:
一般情况良好，体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/
分钟，呼吸频率15次/分钟。
腹部触诊发现轻度压痛，无明显
包块或腹膜刺激征。
初步诊断: 腹痛和呕吐，原因待进一步诊断
辅助检查:
1. 血常规检查: 血红蛋白、白细胞计数和血小板计数均在正常
范围内。
2. 腹部B超: 未发现明显异常。
治疗方案:
1. 给予患者口服止吐药物，如甲氧氯普胺，每日3次，每次
10mg。
2. 鼓励患者多喝清水，避免油腻食物和刺激性食物，注意休息。
3. 从饮食和生活习惯上进行指导，避免过度劳累和暴饮暴食。
随访计划:
患者预约复诊时间为3天后，如果症状无明显改善或加重，患者可随时前往急诊就医。
医生签名:
日期: 2021年10月10日。
内科门诊病历
门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊;体检查：咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清;心率：85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音;腹部平坦,无压疼;上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,上感1主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐;体检双肺,呼吸音清,无啰音;,心率：85次/分,心律齐,未闻及杂音.上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天;现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难;既往史：无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史;体检一般情况可,体温37;心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清;咽：咽隐窝无新生物;口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿;喉：会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好;上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊;体检心率：85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清.上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物具体药物不详无效来诊;体检心率：95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血;急性上呼吸道感染新生儿主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等,由家长抱送来诊;体检体温:38.0℃,呼吸:21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹;咽充血,扁桃体I度肿大,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性-;急性支气管肺炎小儿主诉发热2天现病史家长代诉2天前受凉后出现流涕进而发热,自测体温38.9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊;体检心率：105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音;,腹部,平坦;急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适;在药店买药具体药物不详口服后,症状缓解,但反复发作;以秋冬季好发,每次持续至少两周;患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少；伴乏力、发热,T:38.2°左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适;为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性急性发作”收住院治疗;急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐,无头晕无头疼;自服药物无效来诊具体药物不详;体检心率：70次/分,心律齐,未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙;急性支气管炎2现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽,无咯痰,无发烧,无恶心及呕吐;曾服护彤等药物治疗无效,今来诊;体检心率：110次/分,心律齐,未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音;急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼,无出大汗及夜间盗汗,咯少量白痰,左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重;自服退热药及消炎药具体药物不详,无效来诊.体检心率：100次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,呼吸运动,两侧,对称,呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音;急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次予先锋治疗,症状未见改善;于今天来诊,接诊时症见：患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促;体检肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常;双肺可闻及干性啰音,语音传导无异常;无胸膜摩擦音、哮鸣音; 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史 2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作,静脉输入激素类药物可获缓解;曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物;近来发作频繁,活动感气促;咳喘加重;体检 T36.5℃,呼吸促,无鼻翼扇动.无发绀;鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体I度肿大无脓点;颌下淋巴无肿大无触痛;桶状胸,两肺呼吸音低、闻及哮鸣音,心率86次/分,心音有力.律规整;腹平坦,肝脾未触及;慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病,按市二院治疗方案口服药物治疗中,每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药;体检血压：130/80mmHg,双肺音清,心律整,第一心音低钝,腹部触诊正常,神经系统-肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史 1周前,因旅途劳累加之受凉,出现畏寒寒战发热,体温达40度;在外院静点治疗后,仍时有发热,体温波动在37.5--38.5度间,伴胸痛、咳嗽,咯黄痰;体检体温:℃,脉搏:次/min,呼吸:次/min,血压: BP/mmHg,神清,呼吸平稳;皮肤无黄染、皮疹及出血点;浅表淋巴结末触及;咽充血,扁桃无肿大;胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等;双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音;心脏听诊正常;支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年;现病史患者近年来,反复出现胸闷、咳嗽、气喘;用药及诊断不祥;平常经采用抗炎平喘治疗后,病情可基本稳定,夜眠食欲可;今上述症状再次出现;故来诊;体检血压：130/80mmHg,呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗,哮呜音散在;剑下见心脏博动,腹部触诊正常,神经系统-鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史 3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史;否认药物及食物过敏史;体检鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物;鼻腔异物主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余现病史两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史;体检鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常;鼻中隔偏曲主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年;现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血;上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转;体检鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物;21 变应性鼻炎主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余;现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵;不伴有头痛发热等症状;每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作;全年发作,春秋季节明显季;有青霉素、磺胺药物过敏史;父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”;体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小;22 急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余;现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛;体检鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物;23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天;现病史患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难;既往史：无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史;24 急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余;现病史一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性;自服“感冒通”三天,症状无明显好转;体检右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄;鼻中隔高位右偏;右侧颌面部红肿压痛;左侧鼻腔无明显充血,无脓涕;25 急性会厌炎主诉咽痛5小时现病史患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛;2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒;没有发热,没有呼吸困难;体检 T 38°C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳;鼓膜无充血无穿孔,标志清晰;各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物;张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流;扁桃体I度大,表面无伪膜;咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生;无声嘶,无喉鸣;会厌充血,高度肿胀呈球形;声门无法窥及;颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛;26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天;现病史发病来无发热、头痛,无张口困难;即往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史;27 慢性单纯性鼻炎主诉间断性双侧鼻堵二年余;现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适;未到医院进行正规治疗;体检双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲;28变应性鼻炎××××年××月××日患者：xx 女,35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余;患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵;不伴有头痛发热等症状;每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作;全年发作,春秋季节明显季;有青霉素、磺胺药物过敏史;父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”;P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小;Imp：变应性鼻炎R：1．过敏原皮肤试验;2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数;3．西替利嗪 10mg qd4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次签名：xxx 29急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余;四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛;P.E：T 37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物;Imp：急性鼻炎R：1．注意休息;2．抗病毒口服液 10ml tid3．感冒通 2 tid4．1％呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx 30慢性单纯性鼻炎××××年××月××日间断性双侧鼻堵二年余;两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适;未到医院进行正规治疗;P.E：双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲;Imp：慢性单纯性鼻炎R：1)锻炼身体,增强体质;2)1％呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx 31鼻中隔偏曲××××年××月××日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年;四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血;上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转;P.E：鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物;Imp：鼻中隔偏曲R：建议手术治疗;签名：xxx 32急性化脓性鼻窦炎××××年××月××日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余;一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性;自服“感冒通”三天,症状无明显好转;P.E：T 37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄;鼻中隔高位右偏;右侧颌面部红肿压痛;左侧鼻腔无明显充血,无脓涕;Imp：急性化脓性上颌窦炎右R：1)克拉霉素 0.5 qd2)1％呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴一日三次3)吉诺通0.3 tid4)鼻窦CT冠状位5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx 33鼻出血××××年××月××日患者xxx 男,18岁左侧鼻腔反复、间断出血3天3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史;否认药物及食物过敏史;P.E：鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物;Imp：鼻中隔偏曲鼻出血左 R：1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血;2,复方薄荷油10ml 点鼻,一日三次3,忌食辛辣刺激食物4,三日后复诊签名：xxx 34慢性咽炎主诉咽部异物感1月;现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干;无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利;既往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史;体检一般情况好;耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛;鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物;咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物;口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚;双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生;双侧梨状窝清晰;喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好;颈部淋巴结：未及肿大淋巴结;35慢性咽炎咽部异物感6月;发病来有时轻度咽痛、咽部发干;无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利;既往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史;P.E：一般情况好;耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛;鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物;咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物;口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚;双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生;双侧梨状窝清晰;喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好;颈部淋巴结：未及肿大淋巴结;Imp：慢性咽炎 R：1、含片：草珊瑚含片20 / 1 Tid2、中药：冬凌草片100 / 4 Tid签名：xxx36急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天;患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难;既往史：无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史;P.E：一般情况可,急性面容,体温380C;耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛;鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常;鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物;咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物;口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿;喉：会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好;颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛;Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20 / 1 Tid2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口饭后嗽3、抗生素：泰力特0.25 X 6 / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid5、清热解痛药：泰诺 10 / 1 Prn签名：xxx 37急性咽炎咽痛伴吞咽痛X天;发病来无发热、头痛,无张口困难;即往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P.E：一般情况可;体温不高;耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛;鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物;咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物;口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰;喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好;颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛;Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20 / 1 Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6 / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名：xxx 38咽异物主诉食鱼后咽部异物感3小时现病史患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物;异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧;体检双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个;咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物;39 急性化脓性中耳炎主诉右耳痛3天伴流脓1天现病史 3天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐;既往无中耳炎史;体检右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓;左耳道清洁,鼓膜正常;40 急性外耳道炎主诉挖耳后右耳剧痛一天;现病史昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重;无耳溢液,无听力下降;体检右耳屏压痛＋,耳廓牵拉痛＋;软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜看不见;左耳—鼻、咽、喉－;41 急性外耳湿疹主诉左耳痒伴流黄水3天现病史 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感;并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味;轻微耳鸣,持续低调;无明显听力减退;无耳痛;无眩晕及口眼歪斜;2年前患过荨麻疹;否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病;否认药物、食物过敏史;体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖;耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑;鼓膜完整,轻度充血;表面附着分泌物及上皮屑;42 良性阵发性位置性眩晕主诉眩晕2天现病史患者无感冒等诱因出现眩晕2天,患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕,每次发作持续40秒左右;伴有恶心、呕吐,无听力下降,无意识丧失;既往：3个月前类似发作, 1天后自发缓解,听力无下降;否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史;体检一般情况可,神清、精神可;Bp：130/90mmHg;耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷;水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝下时向左;电测听-声导抗-OAE-ABR-,前庭功能试验：位置性和变位性试验+水平眼震,潜伏期3秒,持续时间20秒,有疲劳;43 慢性外耳道炎主诉双耳骚痒三月;现病史三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解;有时耳内有少量黄水样分泌物;偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退;既往史：无特殊;体检双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙,后壁附有薄层黄色痂皮;双侧鼓膜完整,轻度粗糙;鼻、咽、喉－;44 梅尼埃病主诉眩晕、呕吐,伴有头胀1小时现病史 4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失,伴有右耳听力下降,低频耳鸣;口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听,此次相同症状发作1小时;既往：否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史;体检一般情况可,神情、精神可;Bp：130/90mmHg;耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷;水平旋转性眼震2度,向左;电测听：低频下降型听力曲线,骨导下降：PTA45dB;重振、阈上听功能试验+声导抗：A型鼓室压图,镫骨肌反射+耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期-,阈值65dB 甘油实验+ 前庭功能试验：右侧前庭功能减退;45梅尼埃病××××年××月××日4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失,伴有右耳听力下降,低频耳鸣;口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听,此次相同症状发作1小时;既往：否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史;P．E：一般情况可,神情、精神可;Bp：130/90mmHg;耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷;水平旋转性眼震2度,向左;电测听：低频下降型听力曲线,骨导下降：PTA45dB;重振、阈上听功能试验+声导抗：A型鼓室压图,镫骨肌反射+耳蜗电图：－SP/AP>0.38OAE：耳蜗功能中度受损ABR：潜伏期-,阈值65dB甘油实验+前庭功能试验：右侧前庭功能减退Imp：梅尼埃病右 R：1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕2.乘晕宁 50mg tid3.敏使朗 6mg tid4.Vit B1 10mg tid5.弥可保500 üg tid6.5%GS 500ml iv drop qd 3天复方丹参16ml7.胃复安 10 mg im st8.随诊,如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术签名：xxx 46 外耳道异物主诉右耳内突然剧痛及响动10分钟现病史 10分钟前,于睡眠中突感右耳内有一小虫进入,致耳内剧痛,响动声大,十分恐惧;无药物过敏史;。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。
神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部无抵抗感，无颈强直现象。
呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。
心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。
消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
其他系统检查：无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。
2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。
3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。
内科病历模板
内科病历模板
【内科病历模板】
患者信息：
姓名：性别：年龄：职业：
就诊日期：就诊科室：就诊医生：
主诉：
（简明扼要地描述患者最突出的症状，例如：头痛、腹痛、气短等）现病史：
（详细描述患者当前主要症状的发生、发展等信息，包括病程、病
情变化、治疗情况等）
既往史：
（包括过往病史、手术史、过敏史等相关信息，以及个人疾病史、
家族病史等）
体格检查：
（按照系统进行描述，包括体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，以及皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果）辅助检查：
（根据需要列出患者进行的各种实验室检查、放射学检查等结果，
如血常规、尿常规、临床生化、心电图、X光片等）
初步诊断（暂无辅助检查结果时）/最终诊断（有辅助检查结果时）：（根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断或明确诊断
患者的疾病名称）
治疗方案：
（根据诊断结果制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、
物理治疗等）
治疗过程：
（按照治疗方案，记录患者的治疗过程、效果以及不良反应等）
随访观察：
（根据患者病情和治疗效果，制定随访观察计划，并记录随访过程
中患者的病情变化、药物调整等情况）
病程与预后：
（详细描述患者病情的进展发展，以及对患者预后的评估）
备注：
（如有需要，可以在此处备注其他相关信息）
以上内容仅为典型内科病历模板，实际应根据患者情况和医生的要
求进行相应的调整和补充。
病历是医疗工作中重要的记录和沟通工具，
应准确、完整、有条理地呈现患者的临床信息，以提供准确的诊断和治疗依据。
西医内科诊所门诊病历
西医内科诊所门诊病历
20 年月日时分钟 门诊号：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者姓名： 性别： 年龄： 民族：
联系电话： 住址：
主诉：
现病史:发烧□天，咳嗽□天，有□无□痰，喘促□，喘憋□，胸闷□，气短□，呕吐□，次数□，咖啡样物□，腹泻□次，腹胀□，食欲好□/差□，二便正常□。
在家中应用过什么治疗：
既往史:高血压□，心脏病□，糖尿病□，结核□，手术史□。
药物过敏史：有□ 无□
体格检查: T ℃， R 次/分， P 次/分， BP / mmHg，spo2 %，神清□，状态好□/差□/一般□，呼吸平稳□/促□，
鼻扇及三凹征有□/无□，双肺呼吸音粗□可闻及干湿啰音有□/无□，心音有力，心率□次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音有□/无□，腹软、肝脾未触及肿大□，四肢活动自如，各种神经系统检查未见异常。
辅助检查：
初步诊断：
治疗意见：
有病情变化及时就诊。
重症签字:患者病情较重，随时可能危机生命，建议到上级医院诊治，本诊所条件有限，家属强烈要求在本诊所救治，出现一切后果自负，并签字：
医师签名：。
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门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，腹部，平坦。
❾急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，性发作”收住院治疗。
❿急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪急性支气管炎2现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
⑮慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）⑯肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
⑰支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）⑱鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
⑲鼻腔异物主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
体检鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。
⑳鼻中隔偏曲主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
21 变应性鼻炎主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
22 急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
24 急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
25 急性会厌炎主诉咽痛5小时现病史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
体检T 38°C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。