老人用药确认表

老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)

用药清单的作用
建议所有多重用药患者应携带一份随时更新的、完整的且易于理解的用药清单
系统用药咨询
至少每年接受1次系统的用药咨询
用药咨询的内容
药物相关的信息、实际服用药物的完整清单、患者依从性和潜在的用药问题的评估
多重用药评估常态化
定期多重用药评估应成为处方优化的常态工作，最大限度地降低老年患者的用药风险
药物相互作用
• 在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱患者中，药物-疾病相互作用的发生率为 15%~40%，药物-疾病相互作用的风险随药物数量的增加而增加
医疗费用的影响
多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物的患者相应支出增加了7.3%
以患者为中心的综合评估
以患者为中心的综合评估可使医师正确理解患者的用药需求，直接影响医生的治疗选择
CGA的实际效果
美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者中，CGA 使门诊患者发生严重药品不良反应的风险下降35%，住院患者不必要用药、不恰当用药和未充分用药情况显著减少
以患者为中心
CGA对复杂病情的评估
通过直接计数患者剩余药物数量，计算患者已服用临床试验
的药物数量
最传统的做法，直观
通过电子医疗系统计算药物购买率(MPR)或药物天
数覆盖率(PDC)
慢性疾病患者长期依从性监测
简单、经济
要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、服用方法及每次给药日期，不能证实减少的药物是否真正全部被患者所服用，可能高估依从性
01 多重用药概述
同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物
03 用药合理性

养老院药品保管及服药制度（三篇）

养老院药品保管及服药制度引言：养老院是为了满足老年人的养老需求和提供全面的照顾服务而设立的机构。

在养老院中，药品使用和管理是非常重要的方面，直接关系到老人的健康和安全。

因此，建立一套科学合理的养老院药品保管及服药制度是十分必要的。

一、药品保管制度：1. 药品库房管理：① 养老院应设立专门的药品库房，库房应保持清洁、干燥、通风且防潮。

库房内应有固定的温度和湿度控制设施，以确保药品的质量。

② 药品库房的进出应进行严格登记，包括药品的名称、规格、数量、入库时间、供应商等信息，并由专人负责管理。

③ 药品库房应定期进行清点和盘点，确保药品的数量和质量无误。

2. 药品分类和标识：① 药品进行分类储存，根据药品的特性、使用频率和存放条件，将药品分为不同的类别，如西药、中药、外用药等。

② 每个药品应有明确的标识，包括药品的名称、规格、有效期、生产批号等信息，以便药品的使用和管理。

3. 药品验收和质量监控：① 药品的验收应严格按照相关法规和制度进行，包括检查药品的包装完好、标签清晰、有效期是否在保质期内等。

② 对于药品的质量监控要定期进行，包括药品的外观、溶解度、PH值、含量测定等。

4. 药品领用和发放制度：① 药品领用应有明确的流程和制度，包括药品领用申请、审批、领取、登记等环节，确保药品的合理使用。

② 药品的发放应由专门的人员执行，根据老人的需求和医生的处方，合理分发药品。

5. 药物损耗和报废处理：① 药品的损耗要进行记录，包括丢失、过期、损坏等情况，必要时要进行调查和追责。

② 药品的报废要按照规定的流程进行，包括药品的销毁、注销等操作，并进行相应的记录。

二、服药制度：1. 服药监测和记录：① 养老院应设立专门的药品监测和记录机构，负责老人的服药监测和记录。

② 每位老人的服药情况应进行详细记录，包括药品的名称、剂量、使用时间、服药效果等，并及时进行总结和评估。

2. 药品的包装和标识：① 药品的包装应根据老人的需求进行个人化定制，以方便老人的服药。

养老院老人自带药品管理制度

2.废弃药品不得随意丢弃，应交由专业机构进行无害化处理。
3.工作人员应记录废弃药品的种类、数量和处理方式，以备查核。
二十、持续改进与质量提升
1.养老院应建立药品管理质量提升机制，定期评估药品管理流程的合理性、有效性。
2.根据评估结果，制定改进措施，并跟踪实施效果。
3.鼓励全体工作人员参与质量改进活动，提升药品管理整体水平。
1.入院时，老人或家属需向养老院提交自带药品清单，包括药品名称、规格、生产厂家、批号、有效期等信息。
2.养老院工作人员对自带药品进行审核，确保药品符合相关规定。
3.审核通过后，药品由养老院统一存放，老人或家属不得自行保管。
4.药品存放地点需保持干燥、通风、避光，确保药品质量。
5.养老院工作人员负责定期检查药品，确保药品在有效期内，防止过期药品误用。
3.养老院应建立药品信息共享平台，便于工作人员快速查询药品相关信息。
十八、药品存储条件
1.养老院应确保药品存储条件符合药品说明书要求，如温度、湿度、避光等。
2.对于需特殊存储条件的药品，养老院应配备相应的设施，如冰箱、阴凉柜等。
3.定期检查存储设施，确保其正常工作，保障药品质量。
十九、药品废弃处理
1.养老院应按照国家相关规定，对过期、损坏或不再使用的药品进行废弃处理。
七、违规处理
1.如发现养老院工作人员违反本管理制度，视情节轻重，给予相应处罚。
2.如老人或家属违反本管理制度，养老院有权要求整改，情节严重者，可终止养老服务。
八、持续改进
1.养老院应定期对药品管理情况进行总结，发现问题，及时整改。
2.鼓励老人及家属提出宝贵意见，共同提高药品管理水平，确保老人用药安全。
3.通过实际操作演练、模拟考试等形式，提高工作人员的药品管理水平。

老年护理学-8 第七章老年人的安全用药与护理

授课教师：林晓鸿林某，男性，70岁，确诊高血压10年，糖尿病5年，前列腺增生1年。

定期服用贝那普利、螺内酯降压，血压波动在120～140/85～95mmHg;服用格列齐特降血糖，血糖波动在6～8mmol/L。

3天前回乡省亲，自行改螺内酯为氢氯噻嗪联合贝那普利降压。

1天前出现烦渴、多尿，并逐渐出现反应减慢，2小时前出现呼之不应。

患者平时因失眠常服用地西泮等镇静药，还喜服用维生素C、西洋参等非处方药品。

(1) 患者可能的药物不良反应是什么?(2) 出现该不良反应主要原因有哪些?(3) 护士应如何加强患者的药疗健康指导?目录一老年人药物代谢和药效学二老年人常见药物不良反应三老年人的用药原则四老年人安全用药的护理一老年人药物代谢和药效学一、老年人药物代谢特点1.吸收2.分布3.代谢4.排泄（一）药物的吸收l 药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液的过程。

l 静脉给药无吸收过程。

l 口服给药存在首关消除。

（一）药物的吸收ü 胃酸分泌减少导致胃液pH升高 → 弱酸性药物ü 胃排空速度减慢 → 吸收延缓 → 肠溶片ü 肠蠕动减慢、活动减少 → 药物吸收增加ü 胃肠道血流量减少 → 药物吸收速度减慢ü 肝血流量减少 → 首关消除减弱，血液浓度升高（二）药物的分布l 药物的分布是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。

（二）药物的分布1. 机体组成成分的改变① 细胞内液减少 → 水溶性药物在血液中分布更多② 脂肪组织增加 → 脂溶性药物在组织中分布更多③ 血浆蛋白减少 → 与血浆蛋白结合率高的药物解离相对增多分析：抗凝药华法林与血浆蛋白结合减少，抗凝作用会增强还是减弱？（二）药物的分布2. 药物与血浆蛋白的结合能力 → 多种药争竞性置换（三）药物的代谢l 药物的代谢是指药物在体内发生化学变化。

l肝脏是药物代谢的主要器官。

（三）药物的代谢ü 肝血流量和肝细胞减少约40%~65%，肝脏微粒体酶系统活性下降 → 药物代谢减慢65% → 药物半衰期延长 → 易蓄积中毒ü 测评指标：①血药浓度②半衰期（四）药物的排泄ü 药物的排泄是指药物经过吸收、分布、代谢之后，以药物原形或代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。

养老护理员培训给药技术介绍

提升养老护理员专业素质
通过给药技术培训，提高养老护理员的药物知识和操作技能，确保他们在实际工作中能够准确、安全地给老年人用药。
推动养老服务行业发展
给药技术的规范化培训有助于提升整个养老服务行业的专业水平，增强社会对养老服务的信任度和满意度。
培训内容和目标
药物基础知识
包括药物分类、作用机制、副作用等方面的基本概念，帮助养老护理员建立全面的
熟练程度
考察学员对给药技术的掌握程度，包括操作的熟练度、准确性和效率。
应对能力
检验学员在模拟突发情况下的应对能力，如药物过敏、误服药物等紧急处理措施。
学员心得体会分享
知识收获
学员们纷纷表示通过培训深入了解了给药技术的相关知识和操作要点，对药物有了更全面的认识。
技能提升
通过实践操作和模拟演练，学员们感到自己的操作技能得到了显著提升，更加自信地进行给药操作。
药物知识体系。
01
02
老年人特殊用药管理
针对老年人多病共存、用药复杂等特点，培训内容包括如何协助老年人正确用药、避免药物相互作用及不良反
应等方面的应对策略。
03
04
给药技术操作规范
重点讲解给药前准备、给药过程中注意事项以及给药后的观察和记录等具体操作步骤，确保养老护理员能够熟
练掌握给药技术。
直肠用药
协助老人取左侧卧位，双腿屈曲，露出肛门，用棉签清洁肛门周围皮肤，将药物轻轻塞入肛门内约2～3cm处，用手轻轻按压肛门片刻，防止药物滑出。
阴道用药
协助老人取仰卧位，双腿屈曲外展，露出会阴部，用棉签清洁阴道口周围皮肤及黏膜，将药物轻轻塞入阴道内约一指深处，用手轻轻按压会阴部片刻。
吸入性药物使用方法

老年人健康管理服务记录表模板(卫生局发)

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。

老年人健康管理服务记录表模板

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。

老年人能力综合评估基本信息表

老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。

表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。

表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。

表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。

表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。

表E.5健康相关问题。

居家养老老人护理_常规操作

居家养老老人护理常规操作一、清洁护理清洁可以使人身心感觉舒适、安全和愉悦,也是人的基本生理需要之一。

患病老年人对清洁的要求依然存在，甚至更为强烈.但是由于身体的原因无法满足自身清洁的需要，就需要护理人员帮助完成.(一)清洁护理两个内容：1、每日护理做到早晚洗脸刷牙，饭前洗手，饭后漱口，睡前清洗会阴和双足。

2、每周护理在身体状况允许下，做到每周洗头、洗澡1-2次。

（二）清洁护理三项重点1、口腔护理2、头发护理3、皮肤护理【口腔护理】（1)清洁口腔的目的长期卧床，失智、失能、生活不能自理的老年人，常常饮水少，进食少，消化液分泌减少，全身免疫功能低下，进食后食物残渣滞留，很容易导致细菌在口腔内生长繁殖，引起口腔或呼吸系统感染。

进行口腔清洁护理，可以清除老人口腔食物残渣，预防口腔炎症、溃疡、口臭及其他并发症。

（2）漱口液的选择1、常用的漱口液生理盐水、1-3%双氧水、1—4％碳酸氢钠溶液、0.1%醋酸溶液等.生理盐水有清洁口腔、预防感染的作用；1-3％双氧水有控制口腔感染和牙龈出血的作用；1-4%碳酸氢钠溶液适用于霉菌感染者；0.1％醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染者；2、使用漱口液的注意事项①使用漱口液可达到清洁口腔、消炎、减轻口腔异味的效果，但是专业医生建议，不要长期使用漱口液.因为长期使用含有药物成分的漱口液，会破坏口腔内的正常菌群，引起不良后果。

②临床调查发现用盐水漱口20分钟后，口腔内细菌数量开始恢复，1小时后细菌数量便恢复到漱口前的水平。

而用清水漱口后10分钟细菌就开始恢复，但却要到85分钟后才恢复到原来的水平.因为盐水漱口将口腔中的细菌杀灭的同时也会破坏口腔粘膜，口腔粘膜具有防御细菌生长的作用，将口腔粘膜破坏了就为细菌的迅速恢复创造了条件，因此用盐水漱口并不能真正达到消毒、杀菌的作用，偶尔用一下，可以暂时达到消炎目的，长期应用则对健康无益.选择何种漱口液，最好遵照医嘱进行，无特殊情况下，使用温开水清洁口腔即可。

养老院自带药品管理制度

3.院方在制度修订与更新过程中，应关注国家药品政策动向，结合养老院实际情况，不断完善药品管理各项规定。
-定期组织内部培训，确保全体工作人员对新制度的理解和掌握。
养老院自带药品管理制度旨在保障老人用药安全，提高生活质量。通过对药品的接收、登记、储存、使用、监督、应急处理、家属参与、隐私保护、宣传教育、监督反馈、责任追究等方面的详细规定，构建了一套科学、规范、高效的药品管理体系。院方将不断总结经验，积极采纳各方意见，持续改进药品管理工作，为老人创造一个安全、放心的用药环境。在此基础上，全体工作人员应严格遵守管理制度，切实履行职责，确保老人用药安全，为提升养老院服务质量共同努力。
八、持续改进
1.院方应定期对药品管理制度进行评估和总结，根据实际运行情况调整和完善管理制度。
-收集家属、护理人员及老人的意见和建议，不断优化药品管理流度与法律法规保持一致。
四、药品储存与环境（续）
3.院方应定期对药品储存环境进行清洁和维护，确保环境符合药品储存要求。
养老院自带药品管理制度
一、管理制度目的
为确保养老院老人自带药品的安全、合理使用，预防药物不良反应及药物相互作用，提高老人生活质量，特制定本管理制度。
二、药品管理范围
1.本管理制度适用于养老院老人自带的处方药、非处方药、保健品等所有药品。
2.养老院提供的基本药物和常用药品，参照相关药品管理规定执行。
三、药品接收与登记
2.院方应定期向家属通报老人自带药品的使用情况，包括用药效果、不良反应等，保持良好的沟通。
七、应急处理
1.发生老人用药不良反应或疑似药品不良反应时，护理人员应立即采取紧急措施，并报告医生。
-院方应建立药品不良反应记录制度，详细记录事件经过和处理结果。
2.院方应制定药品应急处理预案，包括药品误服、过量等紧急情况的处理流程，确保能够迅速、有效地应对各种药品相关紧急事件。

老年人能力评估基本信息表及能力评估表2023版国标(可直接打印)

A.1 评估信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 A.1.3 评估原因
老年人能力评估基本信息表
□首次评估 □常规评估即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评其他
A.2 评估对象基本信息表
A.2.1 姓名
A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身高 A.2.5 体重 A.2.6 民族 A.2.7 宗教信仰 A.2.8 身份证号码 A.2.9 文化程度
4
B.1 日常生活活动评估表
老年人能力评估表
B.1.1 进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下
4 分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳
3 分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳口分 2 分：进食中需要少量接触式协助。偶尔（每月一次及以上）呛咳
1 分：在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳 0 分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管
卷，伴随隧道、潜行
不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失
程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
□无，没有影响日常生活功能
A.5.2 关节活动度
□是，影响日常生活功能，部位
□无法判断
A.5.3 伤口情况（可多选）
□无 □擦伤 □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性他人指导或提示下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）

养老护理技术B_普通用卷

养老护理技术B普通用卷学习方式: 业余时间：无限制考试科目:《养老护理技术》（总分） 100分一单选题 (共20题，总分值40分 )1. 下列哪种理论解释了老年人为何常出现多疑、忧郁、孤独、失去自我控制能力等特有的心理特征: （2分）A. 持续理论B. 角色理论C. 神经内分泌理论D. 长寿和衰老理论2. 目前我国老年人养老的主要方式是: （2 分）A. 自我独立B. 家庭养老C. 社会福利保健机构照顾D. 社会保险养老B3. 衡量人类寿命的指标不包括：（2 分）A. 平均期望寿命B. 最高寿命C. 预期寿命D. 健康期望寿命4. Wong-Banker面部表情量表中“2”表示（）（2 分）A. 有一点疼痛B. 轻微疼痛C. 疼痛较明显D. 剧烈疼痛5. 一位身体健壮的70岁老人,适宜的运动量应使运动后心率达到：（2 分）A. 90次/分B. 100次/分C. 110次/分D. 1206. 下列（）血管紧张素转换酶抑制剂。

（2 分）A. 卡托普利B. 拉西地平C. 美托洛尔D. 卡维地洛7. 急性焦虑的典型表现是（）（2 分）A. 血压升高B. 紧张不安C. 惊恐发作D. 脉搏加快8. 为老人进行尿常规检查时，留取的尿标本应及时送检，一般尿标本从排出到试验应限定在: （2 分）A. 0. 5小时以内B. 1小时以内C. 1. 5小时以内D. 2小时以内9. 老年人皮肤瘙痒的护理中错误是：（2 分）A. 禁用碱性肥皂B. 根据瘙痒的病因逐个筛查，对因治疗C. 禁止使用抗组胺类药物D. 心理护理10. 我国何时开始进入老龄化社会: （2 分）A. 1980年底B. 1989年底C. 1990年底D. 1999年底11. 下列（）镇静催眠药物用药原则。

（2 分）A. 患者的主诉要准确B. 不要随意加大药量C. 停药宜循序渐进D. 服用镇静催眠药时可以少量饮酒12. 最早发现与阿尔茨海默病有关的突变基因是: （2分）A. 早老素1基因突变B. 载脂蛋白APP基因C. 淀粉样蛋白前体基因D. 早老素2基因突变13. 老年人进行健康评估的适宜温度是: （2 分）A. 20-22℃B. 22-24℃C. 18-22℃D. 20-24℃14. 老年人沐浴时的室内温度为: （2 分）A. 24-26℃B. 22-24℃C. 24-28℃D. 20-24℃15. 正常情况下，老年人每日适宜的饮水量(除去饮食中的水)为（2 分）A. 1000mlB. 1500mlC. 2000mlD. 2500ml16. 存在明显心理障碍，需要在家庭照顾和社会组织的帮助下才能生活，此现象属于（）（2 分）A. 不良型B. 防御型C. 整合不良型D. 被动依赖型17. 下列（）不是农村老年人的主要发病。

养老服务需求确认表(附养老服务计划表)版本二

南宁市区街道社居（村）居家养老服务需求确认表编号：＿＿＿＿＿＿登记日期：年月日南宁市居家养老服务协议甲方：乙方：乙方或其代理人在签字确认前，请务必仔细阅读本协议中各条款，如有不明之处请及时咨询客服热线________。

签署本协议后即视为同意其全部条款。

乙方系指符合居家养老服务条件的用户。

双方本着自愿、平等的原则，特订以下条款，以便双方遵照执行：一、居家养老服务项目简介根据南宁区相关政策文件，本项目通过政府购买服务的方式，为本区60 周岁以上（含60 周岁）城市散居、需介护、介助的“三无”，失独低收入老人；70 周岁以上（含70 周岁）需介助、介护的低保对象，低收入家庭孤寡老人、残疾老人，及享受定期抚恤或定期生活补助的重点优抚对；80 周岁以上（含80 周岁）需介助、介护且子女不在南宁市市区工作的独居老人；90 周岁以上（含90 周岁）的高龄老人等提供个性化的助洁、助餐、助浴、助行、助医、助急等订单式服务。

二、居家养老服务套餐用户根据政策补贴标准，在《南宁市区街道社居（村）居家养老服务需求确认表》中选择所需服务套餐。

三、甲方的权利和责任1、遵守国家各项法律、法规和社会公德，以及相关政策文件要求，保质、保量地为乙方提供居家养老服务，并确保服务人员经过专业培训，富有爱心、工作尽责。

2、甲方已明令禁止服务人员与乙方发生任何借款、借物或服务菜单以外的委托办事情况，若出现以上情况，乙方可以明确拒绝并及时通知甲方，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。

3、甲方已明确规定服务人员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客。

如出现上述情况，乙方可与甲方联系，当即处理（但乙方主动邀请的除外）。

4、甲方及其服务人员应对乙方的家庭信息和个人隐私负有保密义务，如擅自泄露乙方的家庭信息或个人隐私，造成影响的，甲方应当承担相应的违约责任。

5、甲方服务人员有权利要求乙方为其工作提供必备设备或条件（如洗涤服务需要的自来水、水盆和洗衣粉等；煮饭炒菜需要的米、菜和厨房用具等），以确保服务顺利实施。

失能老人评估表

3分不能表达需要或理解他人的话
附表 4 老年人综合征罹患情况
评估项目
评价指标及分值
分值
1.跌倒（ 30 天内）
否是
2.谵妄（ 30 天内）
否是
3.慢性疼痛
否是
4.老年帕金森综合症
否是
5.抑郁症
否是
6.晕厥（ 30 天内）
否是
7.多重Байду номын сангаас药
否是
8.痴呆
否是
9.失眠症
否是
10.尿失禁
否是
11.压力性损伤
否是
3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午
5分无时间观念
2.空间定向
0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
5分不能单独外出
3.人物定向
3分主要靠帮助，自身只是配合
4分完全需要帮助，或更严重的情况
13.大便控制
0分每次都能不失控
1分每月失控1-3次左右
2分每周失控1次左右
3分每天失控1次左右
4分每次都失控
14.小便控制
0分每次都能不失控
1分每月失控1-3次左右
2分每周失控1次左右
3分每天失控1次左右
4分每次都失控
15.服用药物
0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物
3.听力
0分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到

老人服药管理协议书范本(3篇)

第1篇甲方： [老人姓名]（以下简称“老人”）乙方： [监护人/护理人姓名]（以下简称“乙方”）签订日期： [年月日]签订地点： [地点]鉴于：1. 甲方因年龄、疾病等原因，生活自理能力受限，需要定时服用药物以维持身体健康。

2. 乙方作为甲方的监护人/护理人，有责任和义务协助甲方进行药物管理，确保甲方按时、按量服药。

3. 为了明确双方的权利和义务，确保甲方用药安全，特订立本协议。

第一条协议内容1. 药物清单：甲方目前使用的药物清单如下（药物名称、剂量、服用时间、频率）：- [药物1]：[剂量] [服用时间] [频率]- [药物2]：[剂量] [服用时间] [频率]- [药物3]：[剂量] [服用时间] [频率]（以下省略）2. 服药方式：- 乙方应确保甲方按照医嘱或药物说明书上的指示进行服药。

- 乙方应监督甲方正确服用药物，包括口服、外用等。

- 如甲方因特殊情况无法按时服药，乙方应及时联系医生调整用药计划。

3. 药物储存：- 乙方应将药物存放在干燥、阴凉处，避免阳光直射和潮湿。

- 乙方应确保药物远离儿童触及范围，防止误食。

- 乙方应定期检查药物的有效期，及时更换过期药物。

4. 药物不良反应监测：- 乙方应密切关注甲方在服用药物后的身体反应，如出现不良反应，应及时停药并联系医生。

- 乙方应记录甲方服药后的反应，以便医生进行评估和调整治疗方案。

5. 药物管理记录：- 乙方应建立甲方药物管理记录，详细记录每次服药的时间、剂量、药物名称、不良反应等。

- 乙方应定期将药物管理记录交给甲方家属或医生查阅。

第二条双方权利和义务1. 甲方权利：- 甲方有权要求乙方按照本协议约定进行药物管理。

- 甲方有权要求乙方提供必要的药物信息，如药物名称、剂量、用法等。

2. 甲方义务：- 甲方应如实告知乙方自己的病情和用药情况。

- 甲方应配合乙方进行药物管理，按时服药。

3. 乙方权利：- 乙方有权要求甲方配合药物管理，按时服药。