管理制度-医疗核心制度(精神专科医院)

医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)或科室对其所接诊病人，特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转院等工作负责到底的制度。

2、首诊医师除按要求对病人进行病史采集、体格检查、必要的辅助检查之外，并做好相应记录，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；

3、如遇危重病人需抢救时，应迅速送到抢救室，组织人员进行抢救；不能处理的问题应及时请上级医生诊治；诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收住入院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行，并向患者、家属或护送人员解释清楚。

4、若发现本专科不能处理的问题时应及时请有关医院专家会诊，必要时转院治疗，并向患者、家属或护送人员解释清楚；若有本专科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。

5、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

二、三级医师查房制度

1.住院患者须有固定医师负责，实行住院医生、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主任查房，护士长和有关人员应参加。科

主任、主任医师（副主任）查房每日不少于1次，主治医师每日查房不少于2次，住院医师对所管理病员每日至少查房2次.

2.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、目前的病情并提出需要解决的问题，主任（副主任）医师或主治医师根据情况做必要的病情分析并下达指示。

3.为了对住院病员实行保护性医疗，所有住院病员的病例讨论、病情分析等均应在医师办公室或会议室进行，病员及家属不应参与。

4.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师检查、处理。

5.查房内容：

（1）科主任、主任（副主任）医师查房：审查和决定急、危、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作及介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

（2）主治医师查房：对所管病员进行系统查房。系统了解所管住院患者的病情变化，进行系统的全面的物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见；对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定治疗方案；听取患者对医护人员的意见；指导下级医师实施各项特殊治疗操作，每周进行一次教学查房。检查下级医师病历、医嘱执行情况及诊疗效果，发现问题及时纠正；签署会诊、特殊检查申请单；审查特殊药品处方。对本组患者的诊治负责，48小时内做出入院诊断，决定患者的会诊、转科、出院、转院；

检查出院患者，审批患者出院，提出患者的最后诊断及出院后注意事项。对危重、疑难患者和遇到重大问题时，及时报告主任（副主任）医师。

（3）住院医师查房：检查所管患者的全面情况，及时掌握患者病情变化，对危重患者要随时检查处理，及时报告上级医师。对新入院、危重、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。落实各项检查，一般检验项目应在入院三天内完成，结果有异常须分析原因，做出相应处理并报告上级医师；

三、病历讨论制度

（一）临床病例讨论制度

1.各科室定期组织临床病例讨论，疑难或典型案例由临床科室提出讨论申请，报医务科组织临床病例讨论会。

2.提出临床病例讨论会申请的科室必须事先做好材料的整理，并以书面形式发给参与讨论的人员。

3.参加讨论人员在讨论前应查阅病历资料、检索文献资料、准备发言意见。

4.病例讨论会由经治科室主任或二线医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。讨论记录纳入病历归档。

（二）出院病例讨论

1、科室定期组织出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。由科室主任主持，所在科室的医师、护士长医师参加。

2、讨论内容如下：

（1）记录内容有无错误或遗漏；

（2）病历是否按规定顺序排列：

（3）审查出院诊断和治疗效果：

（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。

（三）疑难病例讨论制度

1、入院一周未确诊或治疗难度大者，应进行疑难病例讨论，以明确诊疗方案。

2、讨论前主管医师应完善相关辅助检查，准备好病历资料，提出需要解决的问题，提前发出通知。

3、科内讨论须由科室主任或正（副）主任医师主持，主管医师汇报病史及需要解决的疑难问题，

4、各级医师在讨论前应熟悉病史和诊疗经过，检索相关文献资料，讨论时发表意见。

5、疑难病例讨论包括病情分析、诊断意见、检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。讨论后主持人总结发言。

6、讨论记录应简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论情况在病历和专用记录本上记录，讨论记录由主管医师书写，主持人审阅并签名，同时应及时实施讨论意见。

7、讨论记录纳入病历归档。

8、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应上报医务科，申请医院内扩大会诊。（四）死亡病例讨论

1．死亡病例，应在死亡一周内讨论，尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于

2周。由科主任主持，科内医护和有关人员参加、

2.死亡病例讨论由科室主任主持，主管医师汇报病史，参与抢救的科室和医护人员参加，必要时请医务科参加。

3．死亡病例讨论内容：由经治医师报告病史及诊治经过，参加抢救的医生介绍抢救经过，总结诊疗过程中的经验及教训，对死亡原因进行讨论，总结抢救经验。

4.讨论记录包括讨论时间、地点、主持人、参加人员的姓名和职称职务、病例摘要、病情变化经过、抢救经过、死亡时间、死亡诊断及死亡原因等，讨论情况计入病历和专用记录本上，记录者签名，科室主任审签。如有医疗纠纷的死亡病例，应上报医务科及业务院长，讨论时业务院长或医务科派人参加。

四、危重患者抢救制度

1.遇危重患者必须立即抢救；各科抢救工作应有科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案；需其他科室协助抢救的患者应及时报请医务科、护理部；

2.对危重患者抢救必须严格执行首诊医师负责制度、急会诊制度，不得以任何借口推诿延误抢救。抢救时严格遵守三级医师负责制度和请示报告制度。

3.为保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品必须齐全完备，定放置地点、定人员管理、顶起检查消毒与维修，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用；

4.参加抢救的人员必须全力以赴、分工明确、紧密配合、坚守岗位、听从指挥，严格执行各项规章制度。医师未到之前，护理人员应根据病情及时测量生命体征、建立静脉通道、给氧、吸痰、进行心肺复苏术、止血等，并及时提供诊断依据。