牙体牙髓病

－龋病

龋病，即龋齿，是一种以细菌为主要病原体，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性﹑进行性、破坏性疾病。

（－）病因龋的发生必须具备致龋菌和致病的牙菌斑环境，必须具备细菌代谢的底物（糖），必须是在局部的酸或致龋物质积聚到一定浓度并维持足够的时间，必须是发生在易感的牙面和牙齿上。

1.细菌：口腔中的主要致病菌是变形链球菌，其次为乳酸杆菌和放线菌。菌斑，可视

为细菌的微生态环境。

2.食物：食物与龋病的关系十分密切，食物中的碳水化合物是有机酸生成反应的底物，

尤其是蔗糖，为细菌的生存提供营养。

3.宿主：主要包括牙和唾液。牙的形态、结构、排列和成分在龋病发病过程中起到重

要作用，而这些又受到遗传、环境与生活习惯等因素的影响。唾液的正常分泌和有

效的功能有助于及时清楚或缓冲菌斑中的酸。

4.时间：龋病的发生需要一定的时间。

（二）临床表现与诊断要点

1．按病变侵入深度的分类与诊断

是最常用的临床分类方法，可分为浅龋、中龋、深龋。

（1）浅龋：发生在牙釉质或根面牙骨质。可以发生在牙的的各个牙面，发生在牙冠部，龋的范围局限在牙釉质层，无明显临床症状。龋发生在邻面时，一般可用探针在

探诊时发现，或在拍X线相片时发现。发生在咬合面窝沟的浅龋，多在探诊时发

现，洞口可有明显的脱矿，或着色，洞底位于釉质层，用探针探查可以探到洞底，

卡探针，质软。发生在牙根面的浅龋，多见于中老年人牙根暴露的情况，表面可

呈棕色，质软，探查时可以感觉表面粗糙。浅龋时，一般患者很少有自觉症状，

多数是在常规检查中发现。在浅龋成洞之前，病变区仅表现为颜色的改变，而无

牙体组织的明显缺损，常可见于牙的平滑面，擦去菌斑软垢后，牙釉质表面可以

是白垩色，也可以为棕色或褐色改变，但牙表面连续性正常。

（2）中龋：病变的前沿位于牙本质的浅层。临床检查是可以看到或探到明显的龋洞，或在X线照相是发现。由于牙本质具有小管样的结构，受到刺激后可以向牙髓传

导，临床上多有遇冷热酸甜刺激时出现一过性敏感症状。有一部分患者，龋损发

展缓慢，由于修复性牙本质的形成，可无明显临床症状，临床温度和牙髓活力测

试时，患牙的反映应该是与正常的对照牙类似。

（3）深龋：病变发展到牙本质深层，临床上可观察到明显的龋洞，患者有明显遇冷热酸甜的敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，较中龋时更加剧烈，但没，

有自发性疼痛。探诊时敏感，去净腐质后不露随。常规温度诊检查时反应正常。

发生在点隙裂沟处的深龋，有时临床上仅可见洞口很小，但病变进展很深，应结

合X线检查进行诊断。

2．按病变速度的分类与诊断

（1）急性龋：多发生在儿童和易感个体。龋的发展速度可以很快，从发现到出现牙髓病变的时间可以短至数周。病变如发生在窝沟，可在窝沟底部沿釉牙本质界向两

侧和牙本质深部发展，形成临床上不易发现的隐匿性龋。病变部的颜色较浅呈浅

棕色，质地较湿软，范围较广，容易以手用器械去除（又称湿性龋）。由于发展

速度快，可早期侵犯牙髓，就诊是可能已有牙髓病变。

（2）猛性龋：特殊类型的急性龋。表现为口腔在短期内（6-12个月）有多个牙齿、多个牙面，尤其在一般不发生龋的下颌前牙甚至是切端的部位发生龋。多见于颌

面及颈部接受放射治疗的病人（又称放射性龋）。

（3）慢性龋：一般情况下龋均呈现慢性过程，病变组织着色深，呈黑褐色，病变部位质地稍硬，不易用手用器械去除。多数情况下成年人发生的龋的这样的。

（4）静止龋：由于致龋因素的消失，已有的病变停止进展再矿化。可见于发生在邻面的早期龋，也可见于磨牙患急性龋潜行发展时。临床检查是病变部位可以有轻度

着色，但质地坚硬同正常组织或更硬，表面光滑。

3．按病变发生的组织和部位分类与诊断

（1）釉质龋：发生在牙釉质的龋。脱矿是釉质龋的主要病理表现，正常的釉质是半透明的，病变区呈白垩样色泽变化或呈位于釉质的浅洞。

（2）牙本质龋：病变发展到牙本质的龋。由于牙本质成分中含有较多的有机物，因而致龋过程不同于牙釉质，既有矿物的溶解，还应有胶原蛋白的溶解。有时候，牙

本质的脱矿现象可以很严重，但只要胶原蛋白的基本结构在，一旦致龋因素和受

感染的牙本质去除后，仅为少量脱矿的部分仍可以修复或再矿化。

（3）牙骨质龋：发生在牙骨质的龋，多见于中老年患者因牙周病暴露的牙骨质表面。

（4）根龋：发生在暴露的牙根表面。多见于中老年人，一部分是由于患者患牙周病而导致牙根较早暴露，另一部分是由于牙周组织的生理性退缩。

（5）窝沟龋：发生在牙的点隙沟裂处的龋。常见于牙齿初萌的头几年。

（6）平滑面龋：发生在颊舌平滑面的龋。常见于唇颊牙颈部，由于菌斑聚集并得不到及时清洁而致。

（7）邻面龋：发生在牙的近远中面的龋。两个相邻的部位是最不易清洁的位置，因而更易患龋。

4．按发病特点的分类与诊断

（1）继发龋：在已有修复体边缘或底部发生的龋。临床可见修复体边缘牙组织着色变软，拍X线相片显示修复体周围牙组织密度降低。

（2）再发龋：已对原发龋病病灶修复后在同一牙齿其他部位发生的龋损。用以与继发龋区别。

（三）深龋与可复性牙髓炎的鉴别：深龋达牙本质深层，去腐干净后也未露髓，但进行常规

温度诊检查时，出现较正常对照牙敏感的反应，如刺激

时的一过性敏感症状。询问病史中从未出现自发痛症

状，应考虑牙髓充血的可能，可诊断为可复性牙髓炎。

治疗应为间接盖髓观察，暂时充填，待充血症状消失后，

再行永久充填。

（四）深龋与死髓牙的鉴别：有些情况下，尤其是在急性龋的时候，深龋的毒素可以在龋还

没有到达牙髓的情况下感染牙髓，至牙髓坏死，而患者可以没

有临床症状。应通过温度诊、探诊和电活力测试予以鉴别。有

时龋的过程缓慢，形成修复牙本质层后，可降低牙对温度的反

应，遇到这种情况可以将温度测的部位放在窝洞内进行，必要

时应拍X线相片，观察根尖周组织的情况。

（五）深龋与慢性牙髓炎的鉴别：龋可以到达牙本质深层但未露髓，但龋坏过程产生的毒素

可以穿过部分脱矿的牙本质刺激牙髓引起牙髓的慢性炎

症。慢性牙髓炎一般会有相应的自发痛症状，但因人而异。

对于临床症状不明显的病例，可通过仔细询问病史、温度

诊和电活力测验鉴别。如临床有自发痛的经历，温度诊较

正常牙敏感或有延迟性疼痛，则应诊断为慢性牙髓炎。拍