牙体牙髓病

－龋病龋病，即龋齿，是一种以细菌为主要病原体，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性﹑进行性、破坏性疾病。

（－）病因龋的发生必须具备致龋菌和致病的牙菌斑环境，必须具备细菌代谢的底物（糖），必须是在局部的酸或致龋物质积聚到一定浓度并维持足够的时间，必须是发生在易感的牙面和牙齿上。

1.细菌：口腔中的主要致病菌是变形链球菌，其次为乳酸杆菌和放线菌。

菌斑，可视为细菌的微生态环境。

2.食物：食物与龋病的关系十分密切，食物中的碳水化合物是有机酸生成反应的底物，尤其是蔗糖，为细菌的生存提供营养。

3.宿主：主要包括牙和唾液。

牙的形态、结构、排列和成分在龋病发病过程中起到重要作用，而这些又受到遗传、环境与生活习惯等因素的影响。

唾液的正常分泌和有效的功能有助于及时清楚或缓冲菌斑中的酸。

4.时间：龋病的发生需要一定的时间。

（二）临床表现与诊断要点1．按病变侵入深度的分类与诊断是最常用的临床分类方法，可分为浅龋、中龋、深龋。

（1）浅龋：发生在牙釉质或根面牙骨质。

可以发生在牙的的各个牙面，发生在牙冠部，龋的范围局限在牙釉质层，无明显临床症状。

龋发生在邻面时，一般可用探针在探诊时发现，或在拍X线相片时发现。

发生在咬合面窝沟的浅龋，多在探诊时发现，洞口可有明显的脱矿，或着色，洞底位于釉质层，用探针探查可以探到洞底，卡探针，质软。

发生在牙根面的浅龋，多见于中老年人牙根暴露的情况，表面可呈棕色，质软，探查时可以感觉表面粗糙。

浅龋时，一般患者很少有自觉症状，多数是在常规检查中发现。

在浅龋成洞之前，病变区仅表现为颜色的改变，而无牙体组织的明显缺损，常可见于牙的平滑面，擦去菌斑软垢后，牙釉质表面可以是白垩色，也可以为棕色或褐色改变，但牙表面连续性正常。

（2）中龋：病变的前沿位于牙本质的浅层。

临床检查是可以看到或探到明显的龋洞，或在X线照相是发现。

由于牙本质具有小管样的结构，受到刺激后可以向牙髓传导，临床上多有遇冷热酸甜刺激时出现一过性敏感症状。

有一部分患者，龋损发展缓慢，由于修复性牙本质的形成，可无明显临床症状，临床温度和牙髓活力测试时，患牙的反映应该是与正常的对照牙类似。

（3）深龋：病变发展到牙本质深层，临床上可观察到明显的龋洞，患者有明显遇冷热酸甜的敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，较中龋时更加剧烈，但没，有自发性疼痛。

探诊时敏感，去净腐质后不露随。

常规温度诊检查时反应正常。

发生在点隙裂沟处的深龋，有时临床上仅可见洞口很小，但病变进展很深，应结合X线检查进行诊断。

2．按病变速度的分类与诊断（1）急性龋：多发生在儿童和易感个体。

龋的发展速度可以很快，从发现到出现牙髓病变的时间可以短至数周。

病变如发生在窝沟，可在窝沟底部沿釉牙本质界向两侧和牙本质深部发展，形成临床上不易发现的隐匿性龋。

病变部的颜色较浅呈浅棕色，质地较湿软，范围较广，容易以手用器械去除（又称湿性龋）。

由于发展速度快，可早期侵犯牙髓，就诊是可能已有牙髓病变。

（2）猛性龋：特殊类型的急性龋。

表现为口腔在短期内（6-12个月）有多个牙齿、多个牙面，尤其在一般不发生龋的下颌前牙甚至是切端的部位发生龋。

多见于颌面及颈部接受放射治疗的病人（又称放射性龋）。

（3）慢性龋：一般情况下龋均呈现慢性过程，病变组织着色深，呈黑褐色，病变部位质地稍硬，不易用手用器械去除。

多数情况下成年人发生的龋的这样的。

（4）静止龋：由于致龋因素的消失，已有的病变停止进展再矿化。

可见于发生在邻面的早期龋，也可见于磨牙患急性龋潜行发展时。

临床检查是病变部位可以有轻度着色，但质地坚硬同正常组织或更硬，表面光滑。

3．按病变发生的组织和部位分类与诊断（1）釉质龋：发生在牙釉质的龋。

脱矿是釉质龋的主要病理表现，正常的釉质是半透明的，病变区呈白垩样色泽变化或呈位于釉质的浅洞。

（2）牙本质龋：病变发展到牙本质的龋。

由于牙本质成分中含有较多的有机物，因而致龋过程不同于牙釉质，既有矿物的溶解，还应有胶原蛋白的溶解。

有时候，牙本质的脱矿现象可以很严重，但只要胶原蛋白的基本结构在，一旦致龋因素和受感染的牙本质去除后，仅为少量脱矿的部分仍可以修复或再矿化。

（3）牙骨质龋：发生在牙骨质的龋，多见于中老年患者因牙周病暴露的牙骨质表面。

（4）根龋：发生在暴露的牙根表面。

多见于中老年人，一部分是由于患者患牙周病而导致牙根较早暴露，另一部分是由于牙周组织的生理性退缩。

（5）窝沟龋：发生在牙的点隙沟裂处的龋。

常见于牙齿初萌的头几年。

（6）平滑面龋：发生在颊舌平滑面的龋。

常见于唇颊牙颈部，由于菌斑聚集并得不到及时清洁而致。

（7）邻面龋：发生在牙的近远中面的龋。

两个相邻的部位是最不易清洁的位置，因而更易患龋。

4．按发病特点的分类与诊断（1）继发龋：在已有修复体边缘或底部发生的龋。

临床可见修复体边缘牙组织着色变软，拍X线相片显示修复体周围牙组织密度降低。

（2）再发龋：已对原发龋病病灶修复后在同一牙齿其他部位发生的龋损。

用以与继发龋区别。

（三）深龋与可复性牙髓炎的鉴别：深龋达牙本质深层，去腐干净后也未露髓，但进行常规温度诊检查时，出现较正常对照牙敏感的反应，如刺激时的一过性敏感症状。

询问病史中从未出现自发痛症状，应考虑牙髓充血的可能，可诊断为可复性牙髓炎。

治疗应为间接盖髓观察，暂时充填，待充血症状消失后，再行永久充填。

（四）深龋与死髓牙的鉴别：有些情况下，尤其是在急性龋的时候，深龋的毒素可以在龋还没有到达牙髓的情况下感染牙髓，至牙髓坏死，而患者可以没有临床症状。

应通过温度诊、探诊和电活力测试予以鉴别。

有时龋的过程缓慢，形成修复牙本质层后，可降低牙对温度的反应，遇到这种情况可以将温度测的部位放在窝洞内进行，必要时应拍X线相片，观察根尖周组织的情况。

（五）深龋与慢性牙髓炎的鉴别：龋可以到达牙本质深层但未露髓，但龋坏过程产生的毒素可以穿过部分脱矿的牙本质刺激牙髓引起牙髓的慢性炎症。

慢性牙髓炎一般会有相应的自发痛症状，但因人而异。

对于临床症状不明显的病例，可通过仔细询问病史、温度诊和电活力测验鉴别。

如临床有自发痛的经历，温度诊较正常牙敏感或有延迟性疼痛，则应诊断为慢性牙髓炎。

拍X线相片有助于诊断。

深龋时根尖周膜应该是正常的，而慢性牙髓炎可见根尖周膜有轻度的增宽。

二牙髓病牙髓病是指发生于牙髓组织的一系列疾病。

牙髓组织因病源刺激物的性质、强度、作用时间及机体抵抗力的大小不同，可以经历各种病理过程，如充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收。

在临床上，上述各种牙髓的病理状态又可以表现为不同的临床特点，其中以牙髓炎最为常见。

（—）病因⒈细菌感染感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的的细菌及毒素是牙髓病变的病源刺激物。

侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌系，以厌氧菌为主。

1）从冠方经牙体感染这是牙髓感染发生最多，最主要的途径。

当牙釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

（1）深龋：是引起牙髓感染最常见的原因。

细菌在感染牙髓之前，其毒性产物可通过牙本质小管引发牙髓的炎性反应。

当细菌侵入牙本质的深度距髓腔<1.1mm时，牙髓即可出现轻度炎症；当细菌距牙髓<0.5mm时，牙髓发生明显炎症；当细菌距牙髓<0.2mm时，牙髓内可找到细菌。

（2）形成牙体缺损和发育缺陷的一些非龋性牙体硬组织疾病：如楔状缺损、隐裂等，牙发育异常中的牙内陷、畸形中央尖等，这些疾病也可因牙本质小管暴露而引发牙髓感染。

2）从牙根逆向感染（1）经牙周袋感染：重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，袋内细菌可由根尖孔进入髓腔。

在磨牙，根分叉处有许多侧副根管，即使牙周袋不很深，细菌和毒素也可经过侧支根管侵入牙髓。

细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。

（2）血行感染:当机体处于菌血症或败血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎，但临床上极为少见。

2. 牙创伤1）急性创伤：突然外伤（交通事故、暴力事件等）所造成的牙冠折断，牙髓直接受到外力创伤或裸露的牙髓被菌感染。

根折患牙，由于牙髓的血液供应受阻，牙髓可部分丧失活力甚至全部坏死。

牙震荡患牙，根周膜受伤，根尖部的血管挫伤或折断，影响牙髓的血液循环。

2）慢性创伤：牙齿在长期行使咀嚼功能过程中所形成的生理磨耗慢性损伤以及长期的咬合创伤，一方面造成牙体硬组织的过度丧失，另一方面造成根端血运障碍，进而导致一系列牙髓病理改变。

3. 物理和化学的因素1）物理刺激（1）温度：牙髓对温度有一定的耐受阈（10-60ºC）。

牙体治疗过程中，用高速旋转器械切割产热，树脂修复时聚合产热，牙冠修复体在修正抛光时摩擦产热，均可造成牙髓损伤，因此在使用高速涡轮机时，必须使用水汽喷雾降温。

（2）电流：使用牙髓电活力测试仪通过强电流的不正确操作可引起牙髓病变，这种因素在临床上较为少见。

（3）过度干燥：在牙体预备过程中，若使用气枪过度干燥新切割的牙本质断面，会使牙本质脱水、萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。

2）化学刺激（1）窝洞消毒剂：如酚类、硝酸银、酒精等对细胞有一定的毒性。

深洞时，当剩余厚度<2mm时，可造成对牙髓的刺激。

（2）充填材料：含有酸和毒性杂质，如磷酸锌水门汀中的正磷酸、硅酸盐水门汀中的有毒物质以及复合树脂粘接修复过程中的酸蚀、粘接剂的渗透都可以对牙髓造成刺激。

3）操作损伤在治疗过程中的意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等可直接导致经治牙的牙髓受到伤害，牙、颌、面的其他医疗操作，如过大的正畸力、牙周刮治、牙槽外科手术等。

（二）临床表现和诊断要点1.急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）（1）症状：主要是剧烈疼痛，疼痛的性质具有下列特点：①自发性阵发性痛：在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，疼痛可分作持续过程和缓解过程，又描述为阵发性发作或阵发性加重。

炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉有搏动性跳痛。

②夜间痛：疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈。

患者常因牙痛难以入眠，或从睡眠中痛醒。

③温度刺激加剧疼痛：冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛。

若患牙正处于疼痛发作期间，温度刺激可使疼痛更为剧烈。

如果牙髓已有化脓或部分坏死，患牙可表现所谓的“热痛冷缓解”。

④疼痛不能自行定位：疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，且疼痛呈放散性或牵涉性，但这种放散痛不会发生到患牙的对侧区域。

(2) 检查所见①患牙多可查及极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，也可见牙冠有充填体存在，或可查到患牙有深牙周袋。

②探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔，并可见有少许脓血自穿髓孔流出。

③温度测验时，换牙的反映极其敏感，可表现为热刺激引发出剧痛，刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。

也可表现为热测敏感，冷测缓解。

④牙髓的炎症仅处于牙冠时，患牙对叩诊无明显不适；当累及根髓处于全部性牙髓炎时，因炎症外围区已波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的轻度扣痛。