抗磷脂综合征的常见神经系统表现

APS神经系统表现
脑血管疾病
☑ TIA/脑卒中：最常见的并发症之一，卒中发生率19.8%，TIA 11.1%
年龄小于45岁的青年卒中，20%与APLs有关
☑ 颅内静脉窦血栓形成：
头痛及偏头痛
☑ 欧洲Euro-APS group：20.2% ☑ 2003年，Hughes建议偏头痛和头痛患者常规筛查aPLs
T1 flair
T2
T2 flair
图示：上图MRI无明显变化，中排图为急性期（左侧舞蹈症）FDG PET，右侧基 底节明显代谢增高，第三排为治疗后 FDG PET，基底节代谢已恢复正常
Case3
丁**，F/43岁，入院日期：2015年8月31日 主诉：恶心呕吐、走路不稳、智能减退3年余 现病史：
Psychosomatics, 2008. 49(5): p. 438-41.
其他临床表现
良性颅高压：8.1%的IIH的患者出现抗磷脂抗体，其中3例 tri-positive
多发性硬化样表现： 横贯性脊髓炎、Devic’s syndrome：
☑ 少见表现 ☑ SLE合并TM的aPLs阳性率显著增高
Case 2
苗**，F/24岁，入院日期：2016年4月1日 主诉：发热、关节痛1年，肢体不自主运动3月 现病史：
☑ 2014年12月：产后10天出现，血三系减低，APTT 72s，Coombs’ test（+），外院曾与IVIG治疗后好转。
☑ 2015年9月：肢体不自主运动，右侧面部口角抽动，右手持物不能
74%）、双手、足（53-59%）及面部（15-16%） 40-50%APL阳性
Br J Dermatol, 1965. 77: p. 180-5.
Euro-Phospholipid Project
临床表现
病例
深静脉血栓（Deep vein thrombosis）
389
腿部表浅血栓性静脉炎（Superficial thrombophlebitis in leg） 117
参与神经元及胶质细胞的细胞膜损 伤过程
脑梗（Stroke）
198
一过性缺血（Transient ischemic attack）
111
肺栓塞（Pulmonary embolism）
141
心脏瓣膜病（Cardiac valve disease）
116
心肌梗死（Myocardial infarction）
55
血小板减少症（Thrombocytopenia ）(<105/μl)
北京协和医院APS队列
赵久良，曾小峰，原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析，《中华内科杂志》2016
原发APS的栓塞事件特点
静脉栓塞72 例（67.3%）
易多处受累、常复发 血栓形成92例（86.0%）
动脉栓塞 29例
（27.1%）
微血栓病变 12例
（11.2%）
注：微血栓病变包括 TTP，CAPS、恶性高血 压、HELLP综合征
8.4% 10.3% 8.4%
DVT CVT GI Kidney
注：TIA/CI：短暂性脑缺血/脑梗死；MI：心肌梗死; Ophth：眼科病 变；PE：肺栓塞；DVT：深静脉血栓；CVT：颅内静脉窦血栓；GI：胃 肠道受累；Kidney：肾脏病变
Stroke/TIA in APS
卒中/TIA是APS三大常见临床症状之一（22.9%） 青年卒中（<45%）中20%出现APLs阳性 CAPS中62%出现中枢神经系统表现，114例死亡患者中13%
Clin Neurol Neurosurg, 2010. 112(7): p. 602-8.
Dementia in APS
欧洲一项研究纳入长期随访15年以上的35例PAPS患者
☑ 中位随访时间20.5年(15-30年) ☑ 28%出现血栓事件 ☑ 20%患者出现organ damage，主要是神经系统损害（17%）、肾功
抗磷脂综合征的神经系统表现
赵久良 北京协和医院风湿免疫科
Case 1
陈**，F/58, 入院日期：2016年6月7日 主诉：腹胀半年，口角歪斜、左手运动不利10天 现病史：
☑ 2015.12：腹胀，CTA示门脉高压性腹水，门静脉右后支内血栓形成 ☑ 2016.5.28：调整抗凝过程中，左侧口角歪斜，左手运动不利 ☑ 2016.6.5： 左侧肢体麻木，言语含糊、饮水呛咳 ☑ 既往2012：癫痫大发作，MRI：左侧小脑半球小片状长T2信号
辅助检查：
☑ 血三系正常，肝肾功能正常、尿常规：BLD、PRO均阴性 ☑ 外周血涂片正常（未见棘红细胞） ☑ 铜蓝蛋白阴性 ☑ hsCRP 1.56mg/L，ESR 32mm/h ☑ Ig+补体正常、ANA H1：320 ☑ 腰穿压力145mmH2O，CSF常规、生化均正常
Case 2
A
Case 2
赵久良、张遥等，抗磷脂综合征并发颅内静脉窦血栓临床特点。《中华临床免疫和变态反应杂志》2016
Migraine in APS
头痛发生率:20.2-40%, 偏头痛: 18-40% 危险因素: 既往卒中/TIA病史、LAC阳性 部分APS头痛患者无血栓事件，抗凝后明显改善
Seizures and Epilespy
aPLs与脑组织(神经元、胶质细胞、内细胞)直接结合
Ann Rheum Dis, 1992. 51(6): p. 707-12.
APS神经系统表现发病机制
aPL促进血栓形成
☑ 与抗内皮细胞抗体存在交叉反应，导致 血小板粘附和血栓形成
aPL干扰抗凝机制
☑ 降低抗凝血酶III的功能，使得内皮细 胞抗凝功能丧失
3.2-10% in PAPS aPLs阳性的SLE患者更容易发生癫痫 46例APS合并癫痫患者，与对照组比较，脑血管事件、瓣膜
病变、血小板减低、网状青斑发生率高。
J Rheumatol, 2004. 31(7): p. 1344-8.
Dementia in APS
认知功能障碍、痴呆
☑ 孕7月胎死宫内流产后出现头晕、恶心、喷射性呕吐 ☑ 走路不稳、双手笨拙、不能完成精细动作 ☑ 记忆力下降、不能自行出门买菜
辅助检查
☑ HGB 84g/L，APTT 48.6s ☑ Ig正常，C3 0.722g/L，C4 0.089g/L ☑ 腰穿压力230mmH2O，常规、生化细胞学均正常 ☑ ANA H1：80，抗dsDNA、抗ENA阴性
能异常
Lupus, 2014. 23(12): p. 1255-8.
Movement disorders in APS
舞蹈症发生率：1.3%-4.5%；SLE相关舞蹈症亦与APLs相关 临床表现：
☑ 多位首发症状且治疗后未再发（66%） ☑ 双侧同时出现（55%）
危险因素：年轻女性（96%）, 抗b2GP1-IgM抗体阳性 常规头MRI序列可能没有任何阳性发现（38%） PET/CT会更敏感的发现豆状核、尾状核区域代谢增高
J Neurol Sci, 2014. 346(1-2): p. 138-44.
Case 4
赵**，F/41岁，2016年11月3日
主诉：反复流产6年余、右侧肢体感觉异常5月 2016.6：右侧肢体麻木，MRI分水岭梗死 2016.9：复查MRI：右侧MCA分布区尾状核多发梗塞灶 2016.10：右上肢抬举无力、右下肢拖步，MRI：右侧额顶叶 2016.10.19：右侧肢体肌力0级，言语表达困难失语、吞咽困难
辅助检查
☑ 血常规：WBC正常、HGB 147g/L，PLT 137*109/L ☑ 凝血：APTT 90.7s ☑ ESR、hsCRP正常、Ig正常，C3 0.57g/L ☑ ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA均阴性 ☑ Coombs’ test(-)
6-7 6-8 LMWH 4000iu Q12h 6-13 LMWH 5000 Q12h+ASA
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000. 68(3): p. 379-80.
Case 6:MS-like in APS
36F，SLE-APS FLIAR相可见多发 脑室旁病灶 矢状位可见胼胝体 多发病灶
Clin Neurol Neurosurg, 2010. 112(7): p. 602-8.
赵久良，曾小峰，原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析，《中华内科杂志》2016
Biblioteka Baidu
APS血栓事件累及脏器
40.0% 35.0% 30.0%
35.5% 29.9%
25.0%
20.0% 15.0%
14.0%
10.0%
5.0% 0.0%
3.7% 0.9%
TIA/CI MI Ophth PE
CVST in APS
北京协和医院2004-2014年期间收治的APS-CVST 14例
☑ 横窦受累13例（92.9%），乙状窦9例（64.3%），上矢状窦6例（42.9%），下 矢状窦4例（28.6%）
☑ 补体降低方面：CVST组发生率明显高于对照组（57.1% Vs 19.0%，p=0.006）
死因为卒中 急性缺血性卒中的TOAST分型
☑ 大动脉粥样硬化LA ☑ 心源性脑栓塞CE：Libman-Sacks endocarditis/ Valvular lesions ☑ 小动脉闭塞性卒中SA：腔隙性脑梗 ☑ 其他：感染、免疫性、非免疫介导性血管病等
临床特点：多发病变、反复发作
Stroke/TIA in APS
病例特点总结
血栓事件、病态妊娠 伴有抗磷脂抗体中高度阳性的非炎症性自身免疫性疾病
APS历史回顾
1983，Graham R.V. Hughes描述，Hughes syndrome
APS历史回顾
1964，Sneddon在英国皮肤病学年会上报告6例患者
多发非炎症性脑血管事件+网状青斑 中青年女性多见 网状青斑分布于双大腿（100%），躯干（84-89%）、臀部（68-
T1 flair T2
T2 flair
Medicine (Baltimore), 1997. 76(3): p. 203-12.
Psychiatric symptoms in APS
精神心理疾病的患者aPLs阳性率高于普通人群 临床表现：
☑ Psychosis ☑ Mania ☑ Acute depression：自杀倾向 ☑ Bipolar disorders ☑ Schizophrenia
APS-NMs发病机制探讨
不是所有的表现能够通过血栓事件（thrombotic occlusion o brain vessels）来解释
Local ischemia due to brain microvessel thrombi opens the blood-brain barrier
296
早期流产（Early fetal loss）(<10 weeks)*
560
晚期流产（Late fetal loss）(>10 weeks)*
267
* Pregnancy=1580
Autoimmun. Rev. 7: 174 (2008)
百分比 38.9 11.7 19.8 11.1 14.1 11.6 5.5 29.6 35.4 16.9
☑ 发生率：19-40% ☑ SLE患者随访过程中66%将出现认知功能障碍，且与APLs有关 ☑ 临床表现：多种高级皮层功能紊乱，涉及记忆、思维、定向、理解、
计算、判断、言语、学习能力和执行力等技能受影响，情绪不稳、人 格改变 ☑ 危险因素: 高龄、LA、ACL持续阳性；与既往卒中病史的相关性？ ☑ 有研究显示网状青斑、MRI多发白质病变与认知功能障碍强相关 ☑ ACL的滴度水平可能与认知功能障碍程度之间存在线性相关
癫痫 认知功能障碍 舞蹈症及其他肌张力障碍 良性颅高压 MS及MS样综合征 横贯性脊髓炎
尚未纳入诊断标准的临床特征
Non-criteria clinical manifestations
☑ 血小板减少症 ☑ 网状青斑 ☑ 偏头痛 ☑ 心脏瓣膜增厚 ☑ 自身免疫性溶血性贫血 ☑ 癫痫发作 ☑ 心肌病变 ☑ 瓣膜赘生物 ☑ 肾脏受累（TMA） ☑ 肺动脉高压 ☑ 舞蹈症 ☑ TIA ☑ 脊髓炎