体检表(模板)
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
体检表_精品文档
体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。
驾照体检表模板
驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。
请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。
每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。
健康体检表模板
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
健康体检表
姓名：姓名：年龄：电话：
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温：
℃
员工体检表格模板
姓名
性别
出生日期
年 月 日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
体检表模板【范本模板】
千克
外 皮肤：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱:正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
签字： 医师 意见：
签字: 医师 意见：
签字: 医师 意见：
签字:
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸 部 透 视 心肺正常 1
签字: 签字： 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神： 正常 1 其他 2
科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃:正常 1 其他 2
Kpa 签字:
心血管：正常 1 其他 2
肝:正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
身长
厘米 体 重
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
性别
出生年月 联系电话
一寸报名 照片
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
签字：
医师 意见:
科 色觉： 正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：
听力 右
米左
米
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
体格 检查 结果
结 论：
其他 2
其他
主检医师签字Leabharlann 年月日医师签字：招生体检站盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院.“既往病史"一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严 重疾病,不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
体检表模板
血压 次/分 Kpa
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
神经及精神： 科 肺及呼吸道：
正常 ， 正常 11
其他 2 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
/ 签字： 心血管：正常 1 其他 2 肝：正常 1 其他 2
1 脾：未及 1 其他 2
身长 米
厘
外
"
皮肤：正常
其他 2
关节：正常 11 其他 2
科
其他
体重
千克
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：
：
1
"
淋巴： 正常 甲状腺：正常 1
其他 其他
22
一寸报名 照片
医师 意见：
"
签字： 医师 意见：
@
签字： 医师 意见：
"
签字： 医师
~
意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸 部 透 视 心肺正常 1
体格 检查 结果
结 论：
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
招生体检站盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
}ห้องสมุดไป่ตู้
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1
其他
性别
·
出生年月 联系电话
体检表填写模板
体检表填写模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。
联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。
二、体格检查。
1.身高，_______cm。
2.体重，_______kg。
3.血压，_______mmHg。
4.心率，_______次/分钟。
5.呼吸频率，_______次/分钟。
6.体温，_______℃。
三、生活方式。
1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。
2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。
3.饮食习惯，_______________________。
4.睡眠情况，_______________________。
5.运动情况，_______________________。
四、既往病史。
1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。
五、家族病史。
1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
六、体检项目。
1.血常规。
2.尿常规。
3.肝功能。
4.肾功能。
5.血脂。
6.血糖。
7.心电图。
8.胸部X光。
9.腹部B超。
10.其他，_______________________。
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字：
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
体检表(体格检查)通用模板
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见：
签名：
脊柱
四肢
颈部
其它
耳 鼻 喉
听力
左耳米
右耳米
医师见：
签名：
嗅觉
耳鼻咽喉
口 腔 科
唇腭
是否
口吃
医师意见：
签名:
牙齿
（齿缺失）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
肝功：
医师总见签名：
心电图
医师意见签名：
体检结论：
主检医师签名：年月日（医院盖章）
说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
体检表
姓名
年龄
性别
一寸
照片
民族
婚否
籍贯
现住所
联系方式
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正 视力
右：矫正度数
医师意见：
签名:
健康体检表(范本)【范本模板】
健康体检表姓名: 编号：□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
＊为有条件的地区可选择开展项目；3。
＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位，前两位为居委会(行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
学生体检表模板
学生体检表模板个人信息•姓名：•性别：•年龄：•出生日期：•身份证号码：•班级/年级：体格检查身高与体重•身高（cm）：•体重（kg）：视力检查•左眼裸眼视力（如1.0）：•右眼裸眼视力（如1.0）：听力检查•左耳听力（正常/异常）：•右耳听力（正常/异常）：牙齿检查恒牙牙齿编号是否缺失是否龋齿1 是/否是/否2 是/否是/否…是/否是/否乳牙（仅适用于年幼学生）牙齿编号是否缺失是否龋齿A 是/否是/否B 是/否是/否…是/否是/否心肺听诊•心脏是否有异常声音：是/否•肺部是否有异常音响：是/否血压测量•收缩压（mmHg）：•舒张压（mmHg）：健康状况运动习惯•运动频率：每周几次•运动类型：（例如：跑步、篮球、游泳等）饮食习惯•是否有特殊膳食要求：是/否•是否有过敏食物：是/否–如果是，请列出过敏食物：睡眠情况•平均每晚睡眠时间（小时）：•是否有睡眠问题：是/否–如果是，请描述问题：心理健康状况•是否有焦虑或抑郁症状：是/否–如果是，请描述症状和频率：家庭病史请填写以下家庭成员是否患有以下疾病，并注明具体关系。
疾病父亲母亲兄弟姐妹祖父母其他高血压是/否是/否是/否是/否是/否糖尿病是/否是/否是/否是/否是/否心脏病是/否是/否是/否是/否是/否癌症是/否是/否是/否是/否是/否其他注意事项请在此处填写任何其他需要注意的健康问题或特殊情况，例如过敏史、慢性疾病等。
以上是学生体检表的模板，供参考使用。
请根据具体情况填写相关信息，并在体检时向医生提供准确的个人健康资料。
如果有任何疑问或需要进一步的诊断，请咨询专业医生。
体检表模板
颜面部：正常口其他「2］
其他
内
科
心率
次/分I血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好丄一般|2差
心血管：正常卫其他叵神经及精神：常其他禹肝：正常口］其他
肺及呼吸道：正常|~7~|其他 巨
脾：未及|］其他|2］
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常□其他
四肢：正常〒其他12|
淋巴：正常三其他匚21
关节：正常|1其他2 |
脊柱：正常口其他回
甲状腺：正常其他m
其他
化验检查
肝功能（ALT）：正常辺异常叵
胸部透视
心肺正常I］其他—|其他
医师签字：
体格 检查 结果
结论：
主检医师签字：招生体检站盖章：
年 月 日年 月 日
备注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒
严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
精选范本
精选范本
体格检查表
姓名
性另u
出生年 月
一寸报名 照片
本人通信地址
联系电话
所在单位 名称
既往病史
眼
科
裸眼 视力
右
签字：
矫正 视力
右度数
签字：
医师 意见：
签字：
左
左度数
色觉：正常三色弱叵单色能辩E单色不能辩E签字：
其他
五 官 科
听力
右米
左米
签字：
耳疾：正常巨其他冋
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
体检表模板
姓 名
性 别
出诞辰期
近 期
二寸免冠
正面半身
黑色照片
身份证号
出生地
平易近族
婚否
既往病史
眼
裸眼目力
左
右
医师看法：
签名：
改正目力
眼 疾
色 觉
耳
鼻喉Leabharlann 听 力左右
医师看法：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师看法：
签名
发育及养分
心肺功效
肝.脾.双肾
腹部查体
帮助检讨成果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功效
磨练师签名：
乙肝两对半
磨练师签名：
血通例
血型
磨练师签名：
体
检
结
果
成果：（请在以下项目序号前打“√”暗示选定该项体检成果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精力病发病期⑥身材残疾
解释：一.如选择上述成果③,请持续鄙人列相符的项目上用“√”暗示：
1、血汗管病 2.脑血管病 3.慢性呼吸体系病
4.慢性消化体系病 5.慢性肾炎 6.结核病
7.神经或精力疾病 8.糖尿病 9.其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
体检表模板填写
体检表模板填写一、个人基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。
二、体格检查。
1.身高，__________cm。
2.体重，__________kg。
3.血压，__________/__________mmHg。
4.心率，__________次/分钟。
5.呼吸频率，__________次/分钟。
6.视力，左眼__________ 右眼__________。
7.听力，__________（正常/异常）。
三、系统检查。
1.头部，__________（正常/异常）。
2.眼部，__________（正常/异常）。
3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。
4.口腔，__________（正常/异常）。
5.胸部，__________（正常/异常）。
6.心脏，__________（正常/异常）。
7.腹部，__________（正常/异常）。
8.肝脏，__________（正常/异常）。
9.肺部，__________（正常/异常）。
10.四肢，__________（正常/异常）。
11.皮肤，__________（正常/异常）。
四、实验室检查。
1.血常规。
-白细胞计数，__________ × 10^9/L。
-红细胞计数，__________ × 10^12/L。
-血红蛋白，__________ g/L。
-血小板计数，__________ × 10^9/L。
2.生化指标。
-血糖，__________ mmol/L。
-肝功能，__________（正常/异常）。
-肾功能，__________（正常/异常）。
3.尿常规。
-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。
-尿糖，__________（阴性/阳性）。
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医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(附化验单)
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
广东省教师资格申请人员体格检查表
（2013年修订）
市县(区)申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
（嘉应学院所在学院班级）
职业
（学生）
通讯地址
（家庭住址）
联系电话
（手机长号）
既往病史
（项目见说明）
本人签名：（手写签名）
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数