综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择

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抑郁症的检查与询问
4. 你有过不想活的念头吗？ 你有过不想活的念头吗？
对于有情绪低落或悲伤的病人， 对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生 或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。 或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医 生担心主动询问病人有无消极、 生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊 心或会提醒病人去自杀。其实不然， 心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会 使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐” 使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐” 、 难以启齿” 欲言又止”变为“一吐为快” “难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快” 病人往往会 ， 把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。 把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当 一部分的病人因为其“理智” 思想上已想了许许多多， 一部分的病人因为其“理智” 思想上已想了许许多多，但表 ， 现出来的只是冰山一角， 现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内 心活动。 心活动。
抑郁症和躯体病可能的关系(2) 抑郁症和躯体病可能的关系(2)
• 药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症 药物的中介作用： ——抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物 ——抗高血压药物，抗癌症药， 抗高血压药物 • 抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状) 抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状) • 抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫) 抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫)
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“神经衰弱”中抑郁症占多少？ 神经衰弱”中抑郁症占多少？
按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱”的 按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱” 病人进行再诊断： 病人进行再诊断： •A Kleimann : 87% = 抑郁症。 抑郁症。 • 6% = 抑郁性神经症。 抑郁性神经症。 •张明园: 张明园: 70% = 单相或双相抑郁症， 单相或双相抑郁症， 10% = 抑郁性神经症。 抑郁性神经症。 •杨权: 杨权: 58% = 抑郁症。 抑郁症。 •内科医生诊断为“神经症”的病人有42% = 抑郁症。 内科医生诊断为“神经症”的病人有42% 抑郁症。
不同人群抑郁障碍的患病率
一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病
0% 10% 20% 30%
5.8% 9.4% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39%
40% 50%
患病率
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门诊病人
应用定式检查诊断发现， 应用定式检查诊断发现，综合医院门诊病人中约 4.8-9.2% 的人有重症抑郁，9-20%的病人会有各种抑郁性障碍 的病人会有各种抑郁性障碍。 的人有重症抑郁，9-20%的病人会有各种抑郁性障碍。 篇研究， Culpan 和 Davis 复习 11 篇研究，发现内科门诊病人伴有 13.2%。 精神疾患的比例为 27.3 +-13.2%。 近年来应用临床会谈提纲（CIS）检查发现， 近年来应用临床会谈提纲（CIS）检查发现，内科门诊病 34%， 20%； 人伴发精神疾患的比例为 34%，性病门诊病人为 20%；心脏病 门诊病人为 44%；家庭透析病人为 31%；妇产科门诊病人的情 44%； 31%； 29%。 绪问题为 29%。 个国家或地区所作的多中心合作研究发现， 一项 WHO 在 15 个国家或地区所作的多中心合作研究发现， 2.6%-29.5%(平均 抑郁症在内科门诊病人中的患病率为 2.6%-29.5%(平均 10.4%), 表中国上海在两所综合医院内科门诊病人所作的研究发现， 表中国上海在两所综合医院内科门诊病人所作的研究发现，心 15.4%， 4.0%。 理问题的发生率为 15.4%，其中抑郁症为 4.0%。
– 事实：神经衰弱这一诊断术语在国际上已逐渐被 事实： 淘汰。 淘汰。 – 美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。 美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。 – 国际疾病分类中也将其摆在其它神经症中，不再 国际疾病分类中也将其摆在其它神经症中， 作为主要分类条目。 作为主要分类条目。 – 国内精神科专家对于神经衰弱的诊断目前也持慎 重态度。 重态度。 – 目前公认，既往诊断为神经衰弱的病人绝大多数 目前公认， 是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。 是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。
对照组（ 154） 对照组 （ N = 154 ） 抑郁病组（ N = 136） 抑郁病组 （ 136 ）
%
20 15 10 5 0 胃肠道 中枢神经 泌尿生殖 心肺 普通
Widmer 和 Cadoret,1993
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可能掩盖抑郁核心症状的情况
躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群
躯体症状
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易引起情绪抑郁的常见躯体疾病
躯体疾病 肾功能衰竭 慢性疼痛、 类风类 糖尿病 脑血管意外 抑郁发生率 躯体疾病 抑郁发生率 5-22% 产后哺乳期 15-25% 艾滋病（AIDS） 20-35% 12-30% 艾滋病（AIDS） 10-20% 10-25% 肺气肿 20-40% 阿 尔 茨 海 默 病 30-35% 老年痴呆） （老年痴呆） 20-60% 冠心病
焦虑
抑郁核心症状群
易疲乏， 易疲乏，无动力
20
抑郁发作（ 抑郁发作（续）
• 典型症状
- 每天的绝大部分时间或几乎每天 都存在抑郁情绪 - 丧失日常活动中的兴趣或快乐 - 精力下降或易疲劳
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抑郁发作（ 抑郁发作（续）
• 附加症状
- 失去自信或失去自尊 - 不合理的罪恶感 - 反复想死或自杀 - 主诉思考或集中注意力能力下降
抑郁症和躯体疾病可能的关系(1) 抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)
• 躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症) 躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症) • 躯体疾病构成心理社会应激 (Stress) ， 使个体产生抑郁 躯体疾病构成心理社会应激(Stress) (Stress)， -----（反应性） 症-----（反应性） • 抑郁症引起躯体疾病 ——实例：癌症、心脏病、溃疡病等 ——实例 癌症、心脏病、 实例： • 躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系 躯体疾病与抑郁症互相独立存在，
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卫生保健制度方面
1)时间或人员限制 2)存在其他更紧迫 的临床问题 3)费用及报销方面 的限制 4)医疗资源的限制
Goldman（1997）. Psychiatry in primary care: possible roles for organized medicine （ ）
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误区1. 误区1. 慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的 ，不需治疗
抑郁症状生物心ห้องสมุดไป่ตู้社会模型
生物因素
心理因素
边缘系统 下丘脑 蓝斑等
抑郁症的最 终共同通路
社会因素l 社会因素l Adapted from Akiskal & McKinney (1978)
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抑郁障碍的表现
• 心境和情感 • 思维—认知 思维— • 心理运动活动 • 躯体
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综合医院的主诉
35 30 25
• 事实： 事实：
– – – – 慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍 药物治疗有效 情绪好转有利于躯体疾病的治疗 对症性抗抑郁治疗绝非可有可无
误区2. 误区2. 抑郁症是一种心理疾病， 抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治 疗，药物治疗效果不好
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• 事实： 事实：
– 抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改 变 – 对于原发性抑郁症，药物治疗属首选 对于原发性抑郁症， – 对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的 对于心因性抑郁， – 药物治疗＋心理治疗效果更佳 药物治疗＋ – 药物治疗是容易施行，应作为首选 药物治疗是容易施行，
综合医院抑郁障碍 的识别与治疗选择
青岛大学医学院附属医院神经内科 赵仁亮
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• 抑郁症是一种非常常见的精神疾患； 抑郁症是一种非常常见的精神疾患； • 抑郁症的终生患病率高达17%； 抑郁症的终生患病率高达17%； • 抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患 抑郁症是高复发性疾病， 者会出现2次以上的抑郁发作； 者会出现2次以上的抑郁发作； • 抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济 抑郁症给社会、 负担； 负担； • 抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治 抑郁症所造成的损失中， 疗抑郁症的直接医疗费用
诊断治疗率低下的原因
患者方面 医生方面
1)否认有病，极力将自己的症 1)不相信抑郁症是真正 的病 状说得轻描淡写 2)认为抑郁症危害不严 2)相信自己可以对付症状，不 重或不太痛苦 将抑郁症当成医学问题 3)缺乏问诊、检查技巧, 3)担心泄露自己的隐私 将所有症状均归因为躯 体疾病 4)对诊断缺乏心理准备 5)害怕治疗或对治疗的依从性 4)担心问及抑郁及自杀 症状会冒犯病人，缺乏 差 诊断治疗的知识5)认为 6)对接受精神科治疗感到丢人 抑郁症的诊断治疗是精 神科医生的任务
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抑郁发作（ 抑郁发作（续）
• 附加症状（续） 附加症状（
- 精神运动活动改变，激越或迟滞 精神运动活动改变， - 睡眠紊乱 - 胃口改变
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抑郁症的检查与询问
你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 3. 你感觉自己跟以前相比有什么两样？
许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一 部“ 生了锈的机器运转慢和吃力，跟以前的自己大不一 生了锈的机器运转慢和吃力， 机器运转慢和吃力 好像变了一个人——对许多事情丧失兴趣， ——对许多事情丧失兴趣 样，好像变了一个人——对许多事情丧失兴趣，工作被 思维、反应迟缓（脑筋动不出） 精力、能力缺乏、 、精力 动、思维、反应迟缓（脑筋动不出） 精力、能力缺乏、 、 丧失信心。 丧失信心。
误区3. 误区3. 综合医院焦虑症多见， 综合医院焦虑症多见，应首选苯二氮卓类
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• 事实：抑郁与焦虑均常见 事实： • 最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况： 最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况： ），有三种情况
– 1.抑郁为原发，焦虑继发于抑郁； 1.抑郁为原发 焦虑继发于抑郁； 抑郁为原发， – 2.焦虑为原发，抑郁继发于焦虑； 2.焦虑为原发 抑郁继发于焦虑； 焦虑为原发， – 3.抑郁与焦虑伴发，无因果关系。 3.抑郁与焦虑伴发，无因果关系。 抑郁与焦虑伴发
甲 状 腺 功 能 10-30% 异常
抑郁症—— 抑郁症——若干共识
• 已经不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需 已经不仅仅是一种精神科专门的问题， 要临床各科医生共同面对处理的问题。 要临床各科医生共同面对处理的问题。 • 人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰， 人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰， 情绪困扰往往又会对躯体疾病造成种种不良的 影响。 影响。 • 在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰， 在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰， 才是真正的好医生 • 许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊
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•从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰 从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰 65岁以后逐渐减少 岁以后逐渐减少。 期，65岁以后逐渐减少。 •性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率 性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群， 比同龄男性高2倍左右。 比同龄男性高2倍左右。 •抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患 抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患 者都可能存在2次以上的抑郁发作； 者都可能存在2次以上的抑郁发作； •多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情 多次复发者，再次反复的概率也远远升高， 况下，有过2次以上病情复发的患者， 况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概 率在90%以上 以上。 率在90%以上。
• 第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。 第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。 • 在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性， 在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性， • 在治疗上以治疗抑郁为基础，焦虑症状可随抑郁的好 在治疗上以治疗抑郁为基础， 转而好转
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误区4 误区4 综合医院里常见的是神经衰弱