产后出血及其药物治疗

产后出血的预防
加强产前保健：积极治疗基础疾病
积极处理第三产程：常规推荐（I级证据）
中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 [J]. 中华 妇产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.
第三产程积极处理方法
干预措施
循证医学证据表明：
只有预防性使用宫缩剂是预防产后 出血最为核心且必不可少的一项措施！
产后出血——重在预防
积极处理第三产程，能有效降低产后出血发生率、失血量及输血需求
Ozge T, Joao PS, Metin G. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage [J]. Int J Gynecol Obstet, 2013, 123 (3): 254–256.
卡前列甲酯 （卡孕拴）
应用特点
三线、剖宫产
三线（高危产 妇）
二线
禁忌症
禁止使用于妊 娠期和婴儿娩 出前；不推荐 用于儿童、老 人和有血管疾 病的患者
有使用前列腺 素类药物禁忌 者（青光眼、 哮喘、过敏体 质、心血管疾 病等） 恶心、呕吐、 腹泻、头痛、 潮热、高血压 等，其他系统 平滑肌收缩所 致，轻微短暂
口服、直肠
200-600ug 600ug ~10min 2h
含服、直肠、 引道
1mg 3mg ~10min 2h ++
24小时总量 60u（受体饱和性）100ug 起效时间 持续时间 宫缩强度 静滴立即 30~60min +（温和，更符合 生理） 2~3min 12h（长效） +
+++（强而有力） ++ 软化宫颈， 增强宫体张 力及宫内压
产后出血的病因
4Ts 原因 发生率%
Tone
Trauma Tissue Thrombin
宫缩乏力
产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍
70-90%
20 10 1
四大原因可以合并 存在，也可以互为因果
所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更 易发生！
中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 [J]. 中华 妇产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.
止血药的合理应用
遗传因素
凝血因子增加 抗凝蛋白S减少 纤溶酶原激活剂减少
血液高凝状态 在妊娠特殊的生理状况下 ， 后出血使用 过量使用抗纤溶药物，容易促 产 止血药及 输血 高龄、吸 发高凝状态，继而 DIC 。因此， 烟、肥胖 应减少氨甲环酸等抗纤溶剂的 滥用。 维柯氏 血管内皮损伤 血流瘀滞 （Virchow）
产后出血及其药物治疗
主要内容
1 概 述
2
病因与诊断
3
预防与处理原则
4
药物治疗与合理应用
背 景
目前我国孕产妇死亡的首要原因是产后出
血
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是
可避免或创造条件可避免的
关键在于早期诊断和正确处理!!!
病因诊断是根本!
产后出血（PPH）的定义
难治性产后出血
严重产后出血 产后出血
有使用前列腺 素类药物禁忌 者
前置胎盘、宫 外孕、急性盆 腔感染、胃溃 疡；有使用前 列腺素类药物 禁忌者
不良反应
个体敏感性差 异大；大剂量 可致水中毒 同左侧 （抗利尿作 用）、高血压； 快速静推可致 心率加快
胃肠道反应较 重，发热、寒 战的发生率较 高
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舌下含服给药 时胃肠道反应 较重，呕吐、 腹泻等
作用部位
仅对子宫体有作用，对子宫下段 作用差
宫体及子宫下段
宫体及子宫 下段
通用名
缩宫素 首选、一线； 起效快，但作 用时间短，必 须跟随其他维 持时间较长的 强效宫缩剂 骨盆过窄，产 道受阻，胎位 异常，有剖腹 产史，产前出 血，多胎妊娠 等
卡贝缩宫素
卡前列索氨丁 米索前列醇 三醇（欣母沛） 二线，缩宫素 缺乏时替代应 用（还可选择 麦角新碱）
备注
使用二线宫缩剂时需在产后（术后）病程录中记载说明，使用三线宫缩剂时还需 有科主任签字
氨甲环酸
抑制纤维蛋白溶酶原转化 为纤溶酶，用于脏器及腺 体在纤溶亢进状态下的出 血，还可用于中枢神经系 统出血，且适应症广泛
用量过大，可促进血栓形 成；对有血栓形成倾向或 有血栓栓塞性病史者禁用 或慎用
中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 [J]. 中华妇 产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.
产后出血的诊断
PPH诊断标准存在争议，目前各国尚无统一标准 关键在于对失血量的正确测量和估计! 错误低估将丧失抢救时机! 失血的绝对值对不同体重者意义不同，失血量占总血容量的百分数对于评估出 血量对产妇的影响更有意义！ 但是众所周知，临床医师估计出血量是极其不准确的，多种方法综合评估，可 提高准确度。
酚磺乙胺（止血敏） 作用于血小板和血管，适用于 毒性低，但静注有发生休 防治手术前后出血、血小板减 克的报道 少性紫癜及毛细血管性出血 卡洛磺钠 主要用于毛细血管通透性增加 大量出血和动脉出血疗效 所致鼻出血、视网膜出血、慢 差，心脑血管病者（高血 性肺出血、咯血等 压、冠心病、心梗、脑梗 史）应慎用（肾上腺素的 氧化衍生物）
主要止血药的适应症和注意事项
药名 蛇毒类血凝酶 应用 可治疗和防止多种原因引 起的出血，主要推荐用于 围手术期止血，可静脉、 肌肉、皮下 注意事项 大中动脉、大静脉出血， 必须同时行外科手术处理； DIC 导致出血时慎用；有 血栓病史者禁用
凝血酶
只能外用或口服，用于局 严禁注射，一旦入血将发 生严重的凝血，导致DIC 部出血和消化道出血
通用名 作用机制 用药时机 缩宫素 卡贝缩宫素 多肽激素类 卡前列索氨丁三 醇（欣母沛） 米索前列醇 卡孕拴 前列腺素衍生物 需提前给药
头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多 胎妊娠最后一个胎儿娩出后 肌肉、静脉、鼻 喷雾（不得超过 两种给药途径） 10u
用法
用量
单次静推
100ug
肌肉
250ug 2mg 2~3min 2h
如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创
伤相关，可考虑使用止血药物
止血药分类及作用机理
作用于凝固过程 作用于血管 收缩血管，管腔变窄， 出血减少 垂体后叶素 生长抑素 去甲肾上腺素 促进凝血系统功能 维生素K 凝血因子
作用于血小板
血小板活化、增加并凝聚，在破
损处机械性堵塞 酚磺乙胺（止血敏） 双乙酰氨乙酸乙二胺 输注血小板悬液
三角
阴道分娩 剖宫产手术 静脉血栓形成三要素 子宫、胎儿压迫， 静脉回流受阻 长期卧床
李娜, 曾万江. 产科血栓性疾病溶栓治疗的研究进展 [J]. 中华 产科急救电子杂志, 2014, 3 (2): 132-135.
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几种宫缩剂防治产后出血作用对比
经宫缩剂、持续性子宫
按摩或按压等保守措施 无法止血，需要外科手 术、介入治疗甚至切除
阴道：出血量≥ 500 ml； 剖宫产：出血量≥ 1000 ml。
出血量≥ 1000 ml
子宫的严重产后出血。
胎儿娩出后24小时内
中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 [J]. 中华妇 产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.
胎儿娩出后立即 预防性使用宫缩剂 延迟钳夹和切断脐带 控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩
产后出血的处理
产后出血的“三级”抢救方案
根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期。
抢 救 方 案
1、预警期 2、处理期 3、危重期 一级抢救方案 二级抢救方案 三级抢救方案
药物治疗与选择策略
应用宫缩剂
凝血酶原复合物
鱼精蛋白 抗纤溶剂 氨甲环酸、氨甲苯酸
卡洛磺钠（新安络血）
酚磺乙胺（止血敏）
促纤维蛋白生成
人纤维蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶
主要止血药的适应症和注意事项
药名 垂体后叶素 应用 注意事项 由动物脑垂体中提取，含催产 可收缩冠状动脉，冠心病、 素和加压素（抗利尿、升压），高血压、心衰及肺心病患 收缩血管平滑肌，用于子宫、 者慎用。先产科已少用 肺、消化道和肝脏止血