心功能不全诊断与处理指南

ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭的诊断和处理指南更新1. INTRODUCTION序论在美国，心衰（HF）是主要的和不断增加的公共健康问题。

有近500万心衰患者并以每年新增加55万的速度发展(1)，每年的心衰门诊人次为1250万而总住院天数达650万天，因此，在门诊及住院人次两方面都是第一位的病因(2)。

从1990年到1999年间，以心衰作为第一诊断的住院患者从将近81万增加到超过100万，以心衰作为第一或第二诊断的住院患者从240万增加到360万(3)，在2001年近53000名患者死于心衰。

尽管治疗方法有很多进展，但心衰的死亡人数仍在持续稳定地增加，心衰人数的不断增加的部分原因是心肌梗死(MIs)患者的发病年龄年轻化和治疗的进展使这部分患者“获救”的数量增加(1)。

心衰是老年人的主要健康问题，因此，普遍认为“老龄人群（aging of the population）”同样引起心衰事件的不断增加，65岁以上的人群中，心衰事件为近10％，住院治疗的心衰患者中，80％年龄在65岁以上(5)。

心衰是最常见的医保诊断相关人群（Medicare diagnosis-related group），估计2005年心衰的直接和间接医保费用近279亿美元(1)。

在美国，每年花费在心衰上的药物治疗费用将近290亿(1)。

ACC/AHA在1995年首次发布了心衰的评估与处理指南，并于2001年进行了修订(7)。

自那时以后，药物和非药物治疗心衰的方法取得了巨大的进展，可利用的治疗手段已经增加，但同时也由此造成临床治疗的方法更加复杂化。

初始治疗的时间和频度选择、以及恰当联合用药的方法还没有定论。

我们不断认识到，射血分数(EF)正常的临床心衰是客观存在的(参见 4.3.2.1有关内容)，对于这样一个重要的患者群提高了我们对循证医学局限性的认识。

基于这些原因，ACC/AHA这2个组织认为对这些指南进行再评估和更新是恰当的，并一致同意，随着心衰治疗水平的不断发展和未来研究的不断进展将对指南进行再次更新。

按照2001年的指南，执笔委员会采用了新的HF分级法，强调HF综合症的发展和程度2方面的兼顾，因此，根据HF综合症的进展情况将其分为4期（4 stages）。

很清楚，前2期（A和B）是没有心衰症状的，这样做的目的在于帮助医务人员早期识别有心衰危险性的病人。

A、B期病人的最佳定义为有HF肯定趋势的危险因素的人群。

比如，冠心病、高血压或糖尿病患者尚无左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔几何形状的变型等，应该定义为A期；而无症状但有证据的LV肥厚（LVH）和/或左心室受损者则为B期；C期则说明病人当前或既往存在有症状的HF，并与基础结构性心脏病相关；D期指病人有肯定的难治性HF，需要特殊和先进的指南方案处理，如机械循环支持、促进体液排除的措施，持续肌力变性药物的输注，或心脏移植或其他新的或实验性外科手术治疗，或者临终关怀，如济贫病院（该设施为晚期病人及其家庭直接或通过咨询提供姑息性和支持性治疗）。

该分级法认可明确的危险因素和心脏结构的异常是HF发生的先决条件，在出现LV功能异常和心衰症状前，给予药物干预能够减少HF的发病率和死亡率。

这种分级系统是对NYHA分级的补充而不是替代，NYHA分级是C期和D期患者症状严重性的主要衡量指标。

在很多年前就认识到，NYHA心功能分级反映的是医疗保健人员对HF程度的主观评估，经常在短期内发生改变；治疗的方法在不同级别的心功能间并没有显著的差异。

因此，该委员会认为在疾病不断进展的过程中，需要一个可靠的和客观的分级系统以便在不同的分级阶段采用独特的恰当治疗。

这个新的分级方法的依据在于，病人要么病情一点也不恶化，要么从某一级进入到下一级，除非通过治疗后延缓或阻止了病情的进展，或者自然逆转，而这种情况并不常见。

例如，总体上讲，已经发展为临床HF综合症（C期）的患者尽管症状（NYHA 分级）变化大，但绝不可能回到B期（一点也没有HF表现），一直按C期的治疗建议就是恰当的，即使当前是NYHA I.级的患者也如此。

这个新的分级方案对我们思考HF增加了一个有用的量尺，这与通过分级或危险度评估其他疾病的程度是相似的（如癌症的分期）。

建议的级别和证据水平见以下ACC/AHA表，而详细情况见表1。

建议的分级I级：有证据表明和/或总的意见支持该措施或治疗是实用、有效的。

II级：关于该措施或治疗的实用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧。

IIa级：大多数证据或意见支持该措施或治疗。

IIb级：证据或意见未能充分证实该措施或治疗的实用性/有效性。

III级：有证据表明和/或总的意见认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至有害。

A级：资料来自于多个随机临床试验或荟萃分析；B级：资料来自于单个随机试验或多个非随机研究；C级：建议来源主要是专家们的一致意见；病案研究；或治疗标准。

指南中所列的建议尽可能以循证医学为依据，相关英文医学文献是通过计算机文献搜索（包括Medline 和EMBASE系统）和人工文献搜索获取的，指南后面所列出的参考文献仅仅是那些有代表性的文献而不是全部文献。

在临床试验中证明有效的药物列入建议中的相应药物类别中，除非有理由确信这些药物有广泛的药理作用。

指南委员会把重点放在HF的预防以及成人正常或低LVEF慢性HF的诊断和处理上，很明确，该指南不包括急性HF，这样做也许有利于指南的分别制定，并且关于这部分内容在ST段抬高性心肌梗塞的ACC/AHA指南和不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗塞的ACC/AHA处理指南中已经论述过(9)。

我们还排除了儿童HF，即因为儿童HF的基础病因不同于成人，还由于没有儿童HF处理的对照试验。

该指南也不包括原发性瓣膜病变引起HF的处理[see ACC/AHA Guidelines on the Management of Patients With V alvular Heart Disease (10)]或先天畸形，建议中也不包括特异性心肌异常（如：血色素沉积症、肉瘤、淀粉样变性病等）。

该指南旨在为临床医疗工作者对HF的预防、诊断和处理提供总体可行的方法以满足大多数病人的需求。

然而，对于特殊的病人必须由医务人员根据病人的总体情况作出最终处理方案。

指南没有说明治疗的价－效情况（cost-effectiveness），也无意帮助政策制订者如何面对有限医疗资源配置的必要性。

事实上，该指南假定医疗资源是不受限制的，指南委员会不为政策制订者提供足够的资料以便能够在资源配置上作出明智的选择。

考虑到疾病不同阶段的个体化治疗，该指南所列的各种治疗策略以目录清单形式列出。

病人的情况各异，这不仅体现在HF的病因和发展过程中，还表现个体和文化的差异上。

指南仅仅提供循证医学治疗和个体化治疗建议的大纲。

表1，使用的建议分级和证据级别治疗效应的尺度2．HF综合症的临床特点2．1．HF的定义心力衰竭是由心脏的结构或功能异常损害了心室的充盈或射血能力而引起的一种复杂的临床综合症。

HF的主要表现是呼吸困难和疲乏，造成运动耐力受限和体液储留，这些情况导致肺充血和外周水肿。

这两种异常损害了做功能力，从而病人的生活质量受到影响，但并不是必然与临床表现一致。

有的病人有运动耐力下降而没有液体储留的证据，有的人以水肿为主诉，但呼吸困难或疲乏的症状很轻微。

因为不是所有的病人在初次或者动态的评估中都有容量负荷过重的情况发生，因此该指南用“心力衰竭”术语取代老术语“充血性心力衰竭”。

HF综合症可以由心包、心肌、心内膜或大血管病变引起，但大多数有症状的HF是由于LV心肌功能受损所致。

心力衰竭与各种LV功能异常有关，从正常的LV大小和EF值，到严重的心脏扩大和/或显著低下的EF值均可出现心力衰竭症状。

无论EF值水平如何，大多数病人收缩功能和舒张功能的异常是共存的。

相对于EF值低下的病人而言，EF值正常的病人可以有不同的自然病程和需要不同的治疗策略，尽管对这些差别还存在争议（参见4.3.2.1）。

在西方国家，冠状动脉病变、高血压和扩张性心肌病是HF的主要原因。

30％的扩张性心肌病患者有某种遗传病(11)。

瓣膜心脏病仍然是常见的HF病因。

事实上，几乎任何心脏病最终会发展为HF综合症。

应该强调的是，HF并不等同于心肌或LV功能的异常，这些在后面的术语中描述了发展为HF可能的结构和功能的病因。

相反，HF被定义为：有特殊症状（呼吸困难和疲乏）的病史和查体中发现特殊的体征（水肿，洛音）等为疾病特点的临床综合症。

这里没有专一的诊断性检查用来诊断心衰，而是基于仔细地病史询问和体格检查所作出的临床诊断。

2.2. 心力衰竭是有症状的紊乱NYHA分级法是最常用的HF程度的人为量化指标，这个分级系统根据活动费力的程度把病人的心功能分为1——4级，休息时出现气紧为IV级、低于日常活动时的气紧为III级、日常活动时的气紧为II级、活动能力达到正常人的水平为I级。

尽管从总体上看，心功能是趋于逐渐恶化的，但大多数HF患者的症状并不出现典型的连续和不断进展的恶化，相反，症状的严重程度表现出波动性的特点，这种情况甚至在药物治疗方案不变时也如此，以及采用对心功能有益或不利的药物/食谱的改变而心室功能却没有可测量的改变。

有些病人可以出现活动能力的明显恢复，部分伴有结构和功能的正常。

通常，如果心功能的持续改善与药物治疗有关，那么这些药物的使用应该是无限期的。

慢性HF患者对运动不耐受的机制还不完全清楚。

尽管普遍认为HF属于血流动力学的紊乱，然而，很多研究已经证明，心脏的表现与疾病产生的症状之间仅有微弱的相关性。

极低EF值的病人(参见 4.3.2.1)可以没有症状，相反，LVEF值正常的病人可以有严重的致残。

EF值同心功能受损程度的不相称还没有很好的解释，但心室扩张、瓣膜回流、心包限制、心脏节律、传导异常等变化可以部分阐述这种现象(11)。

此外，在非卧床的病人中，许多非心源性的因素完全可以导致运动不耐受，包括但不仅限于以下变化：外周血管功能、骨骼肌生理、肺动力学、神经激素和自主神经活动反射、肾钠调控等。

这些非心脏因素的存在可以解释为什么HF病人经过治疗在血流动力学改善后，没有出现立即的或必然的临床症状的改善。

尽管药物干预可以使血流动力学发生快速的改变，但症状和特征的改善可能要数周或数月的时间，甚至没有改善。

2.3. 心衰是不断进展的紊乱左心室功能异常开始于心肌损伤或心脏压力增加，通常是一个不断进展的过程，即使没有新的明确的损伤也如此。

这种进展的基本表现是LV形态和结构的改变，如心腔扩大和/或肥厚或球形心，这提示心脏的重塑。

心腔大小和结构的改变不仅增加了舒张期心室壁的压力和抑制了心脏的机械做功能力，还可能增加二尖瓣的反流。