慢性心力衰竭治疗的一般原则
心衰用药 原则
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慢性心功能不全 病情说明指导书
慢性心功能不全病情说明指导书一、慢性心功能不全概述慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency）出现症状时称慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），是多种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征。
主要因心脏结构或功能性疾病而影响了心室充盈和（或）射血的能力，进而造成组织淤血和（或）缺血。
可表现为咳嗽、咳痰、体力下降、呼吸困难、恶心、腹胀等症状。
治疗目标是降低发病率和死亡率，改善患者的预后。
英文名称：chronic cardiac insufficiency其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：慢性心功能不全无遗传性，但部分先天性心脏病可导致慢性心功能不全发病部位：心脏常见症状：咳嗽、咳痰、体力下降、呼吸困难、恶心、腹胀主要病因：多种因素所致的心室射血能力减低检查项目：血常规、尿常规、肾功能检查、电解质和酸碱平衡检查、肝功能检查、内分泌功能检查、血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定、心肌损伤标记物检测、细胞因子检测、心电图、超声心动图、X 线检查、核素心室造影、核素心肌灌注显像检查、冠状动脉造影、心内膜心肌活检重要提醒：慢性心功能不全可引起心功能的损害，严重影响患者生活质量，甚至导致患者死亡。
患者应积极配合治疗，遵医嘱用药，同时要做好控制饮食等生活管理，争取减缓疾病的进展，延长寿命。
临床分类：1、根据发病部位又可分为左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭。
2、根据左心室射血分数，可分为（1）收缩性心力衰竭：临床特点源于心排血量不足、收缩末期容积增大、射血分数降低和心脏扩大，即左心室射血分数降低性心衰；（2）舒张性心力衰竭：因心室顺应性下降导致左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，代表收缩功能的射血分数正常，临床描述为左心室射血分数保留性心衰；收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭可以并存。
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
《治疗慢性心力衰竭药物临床试验技术指导原则(征求意见稿)》
202310一、概述 (1)二、适用范围 (1)三、临床药理学研究 (2)四、探索性临床试验 (4)五、确证性临床试验 (5)（一）研究人群 (5)（二）背景治疗 (7)（三）对照的选择 (7)（四）剂量选择 (7)（五）研究周期 (7)（六）有效性评价 (8)（七）安全性评价 (15)六、特殊人群研究 (16)主要参考文献 (18)一、概述慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，呈慢性、进展性，死亡率和再住院率较高。
根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为射血分数降低（HF with reduced EF，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻微降低（HF with mildly reduced EF，HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（HF with preserved EF，HFpEF，LVEF＞50%）的心力衰竭。
流行病学调查显示，国外心衰患病率为1.5%-2.0%，我国35-74岁成人心衰患病率约为0.9%，住院心衰患者的病死率约为4.1%。
目前，慢性心衰的药物治疗包括：1.已经证实能够降低死亡和住院风险的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等；2.用于缓解症状和改善功能而尚未证实对死亡和住院风险影响的药物，如利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂等。
二、适用范围本指导原则旨在为治疗慢性心力衰竭（Chronic heartfailure, CHF）药物的临床试验提供技术建议，适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发。
本指导原则主要讨论临床试验设计的重点关注内容。
在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
心衰疑难病例讨论记录范文
慢性心力衰竭的病例分析怎么写？慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。
其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。
根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。
左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。
右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。
全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。
慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。
常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。
气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血。
肺部感染。
不能有效排痰与咳嗽。
[主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。
咳嗽、咯痰、咯血。
呼吸频率、深度异常。
[护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
能做有效咳嗽与咳痰。
[护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。
根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。
肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。
协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。
屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。
7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。
痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。
心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。
原发性心肌损害。
[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。
呼吸困难。
慢性心衰诊疗流程
慢性心衰诊疗流程慢性心力衰竭是一种心肌损伤导致心室充盈和/或泵血异常的临床综合征。
它可以逐渐发生，也可以由急性心衰渐变引起。
初诊或急诊的患者通常因为进行性呼吸困难、乏力或下肢水肿等症状前来就诊，或者因其他病症就医时发现心脏扩大。
临床评估是确定是否存在心功能受损的关键。
如果确诊，患者应该接受治疗，包括治疗心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、肺部和其他非心脏疾病。
射血分数降低是心衰的一个重要指标。
如果射血分数低于45%，则需要进一步评估心衰的分期和病因。
在积极治疗原发病因和并存疾病的同时，给予患者一般处理措施和药物治疗。
药物治疗包括降压药、利尿剂、治疗病因和并存疾病的药物，以及其他药物，如硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物。
随访是治疗心衰的重要组成部分。
在治疗期间，需要定期评估心功能、体液潴留和血容量状态、异常状态以及患者的治疗依从性。
同时，需要进行辅助检查，如常规监测心衰的生化指标、血电解质和肾功能，必要时复查左室射血分数。
预后评估有助于决定是否实施心脏移植术、采用其他治疗方式或决定住院治疗的时间。
对于仍有心衰症状的患者，需要加用附加药物治疗，如地高辛，以改善症状、控制心率等。
在急性心衰时，应在使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药）的基础上加用地高辛。
心衰是一种心脏疾病，常见于高血压、动脉粥样硬化、肥胖、糖尿病、代谢综合征、使用心脏毒性药物、心肌病家族史等人群。
治疗心衰的关键在于控制高血压、血脂异常、代谢综合征等，将血压控制在≤130/80mmHg，首选可同时控制血压和治疗心衰的药物。
此外，改善生活方式也很重要，合适患者可采用ACEI或ARB等药物。
心衰分为四个阶段，其中阶段A为无症状性心衰阶段，有心脏结构异常但无心衰症状/体征；阶段B为有心脏结构异常但无心衰症状/体征，如患者有心梗病史、左室重构、无症状瓣膜性心脏病等。
所有阶段A措施可采用β-受体阻滞剂，合适病例可采用冠脉血运重建、瓣膜滞缓或修补、植入心率转复式除颤器（ICD）等治疗。
慢性心衰竭的治疗
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5、非药物治疗 1) ICD （植入心脏复律除颤器） 目的：降低心脏猝死和总死亡率； 适应症： i心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、 左心室射血分数≤30%，经长期最佳药物治疗 NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者，主张将ICD作 为一级预防手段，降低心源性猝死，减少总体 死亡率并且预期能良好生存超过1年。 ii 非 缺 血 性 心 肌 病 ， 左 心 室 射 血 分 数 ≤30%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅱ 或Ⅲ级的患者，主张将ICD作为一级手段，降 低心源性猝死，减少总体死亡率并且预期能良 好生存超过1年。
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9）β—受体阻滞剂应用时的监测 i低血压：一般在首剂或加量的24~48小时 内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与β—受体 阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减 量。 ii液体潴留和心力衰竭恶化：常在开始治疗 3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常至心力衰 竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立 即加大利尿剂用量。 iii心动过缓和房室阻滞：与β—受体阻滞剂量 大小成正比，如心率<55次/分，或出现二、三度 房室阻滞，应将β—受体阻滞剂减量或停用。
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2）所有心力衰竭，NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及
患者，LVEF<40%，病情稳定，均必须应用β— 受体阻滞剂，除非有药物禁忌证或不能耐受。 3）应告知患者：i症状改善常在治疗2~3个月后 出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。 ii不良反应在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 4）β—受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭 患者，包括难治性心力衰竭高静脉给药者。
药物 卡托普利 （开博通） 依那普利 （悦宁定） 培哚普利 （雅施达） 福辛普利 （蒙诺） 苯那普利 （洛丁新）
心力衰竭的临床表现以及治疗原则
心力衰竭的临床表现以及治疗原则心力衰竭的临床症状根据心力衰竭的部位不同而存在较大差异，左心衰竭的患者最常见的临床表现是呼吸困难，表现为活动耐量的下降，活动以后的呼吸困难，随着病情的进展可以出现夜间睡眠时发生的阵发性呼吸困难，坐起后症状逐渐缓解。
严重的心衰患者是端坐呼吸不能平卧的体位，呼吸困难非常严重。
右心衰竭的患者主要临床表现为下肢的水肿、尿量的减少以及胸腔腹腔的积液等，可以导致腹胀、呼吸困难的出现，通过利尿的方式症状会有所缓解。
目前临床治疗疾病的方式较多，现总结如下。
一、心脏的作用心脏的功能主要是将血液泵往全身组织与器官，同时将静脉血进行回收并完成物质交换，主要作用体现在维持机体的正常代谢、促进营养物质的吸收与代谢废物的排出。
心脏作为机体的核心，无时不刻进行跳动以保证动脉和静脉血在体内循环流动。
体内动脉血液带有氧气以及营养物质，心脏通过将动脉血泵往全身为器官、组织输送营养物质，体内静脉血通常含有代谢废物，心脏通过将静脉血泵往肺组织使得血液中氧气得到补充并排出血液中的代谢废物，因此心脏对于维持机体的正常生理功能起着至关重要的作用。
心脏作为机体的核心，一旦出现病变会严重影响患者健康，因此患者应该改善生活方式，积极控制血压来保护好心脏功能。
二、心力衰竭的临床表现2.1慢性心力衰竭:基本病因(1)原发性心肌损害(包括:1.缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病)(2)心脏负荷过重(1.压力负荷过重2.容量负荷过重)。
2.2 左心衰竭：(1)临床症状：主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低，呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。
疲劳、乏力、头晕、心悸。
体征:两肺底闻及湿性哕音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.3右心衰竭：单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。
症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。
体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或)右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。
慢性心衰的规范治疗及其前沿知识
Ａ级 ， 为前心 衰阶段 （ ｒ ｐｅ—ｈａ ａ ｕ ） 病 人存 ｅｒ ｆ ｌ ｅ ： ｔ ｉｒ
在易致心衰的高危 因素 （ 血压 、 心病 、 高 冠 糖尿 病 、 药 物毒性 、 酗酒 、 心肌 病家族 史 ） 但无 明确 的心脏 解剖 ， 结构 （ 心肌 、 心包 、 心瓣膜 ） 或功能异 常 ， 无心衰 临床 也 表现 及病史 ； Ｂ级 ， 为前 临床 心衰 阶段 （ ｒ —ｃｎｃｌ ｐｅ ｌ ｉ ｉ ａ ｈ ａ ｉ ｒ） 病人存在与可致心衰的器质性心脏病 变 ｅｒｆ ｌ ｅ ： ｔ ａｕ （ 如左室肥厚或纤维化 ， 左室扩大或功 能异常 ， 旧性 陈
心 衰分 级 方 法 也 被 重 新 定 义 。 该 分 级 方 法 通 过 心
衰发生的危 险 因素 ， 结合 病人 具体 临床 表现 、 实验 室 检查结果 、 影像学检查结果 和药物治疗 等对心衰 病人
病情程度进行 分级 。这对 心 衰的治 疗具 有重 要 的指
导 意 义 ， 简述 如 下 ： 现
２ 慢 性 心 力 衰竭 的规 范 治 疗
困难 、 闷 、 胸 乏力 、 下肢水 肿等一 系列临床 表现。我 国 对３ ７ ５～ ４岁城乡居 民共 １ １ ５５ ８人 随机抽 样调查结果
显示 ： 心衰患病率为 ０ ９ ， ． ％ 据此计 算约有 ４ ０万心衰 ０
２ １ 慢性 心力衰竭 的一 般治疗 首先识别并 去除心 ． 力衰竭 的诱 因， 感染 、 如 气温 变化 、 剧烈 情 绪变 化 、 妊 娠、 心律失常 、 电解 质 失衡 等 。其 次 ， 测体 重 ， 水 监 强 调“ 干体重” 的重要性 ： 应通过每 日监测体 重来发现心
心肌梗死病 死 ） 但无 心 衰临床 表 现或病 史 ； ， Ｃ级 ， 为 临床 心衰 阶段 （ｌ ｉ ｌ ｅｒ ｆｌｒ） 存在器质性 心脏 ｃ ｎ ａ ｈａ ｉ ｅ ： ｉ ｃ ｔ ａｕ 病变 ， 同时具有心 衰临 床表 现或既 往史 （ 劳力 性 呼吸
慢性心力衰竭中医治疗的优势和切入点
通过对专家选择各证型的方剂和药物次数进行频数统计我们将方剂、药物按被选中的次数的大小进行排列并用频次表的形式呈现出来 对频数在前十位的药物进行组合并结合专家推荐的代表方剂确定了每个证型的代表方和用药
各证型药物频数分布
气虚血瘀水停
阳虚水泛瘀血阻络
气虚血瘀型
气阴两虚血瘀型
一、现代文献研究
1、资料来源及检索方法 中文文献检索： 主要来源于CBM1999-2009年信息 检索方法：检索心力衰竭为主题词、中医 or 中药 or 针灸 or 气功 or 穴位 or按摩 or 中西医为副主题词、慢性为关键词检索 共有234篇文献
1、心衰的中医药治疗原则
结论：名老中医经验及多个小样本随机对照临床试验证明：心衰有效的治疗原则有：益气活血利水、益气温阳活血利水、益气活血、益气温阳活血、益气养阴与前面的“气虚血瘀水停；阳虚水泛、瘀血阻络；气虚血瘀气阴两虚血瘀阳虚血瘀”的辩证分型一致
2.本虚标实以心阳亏虚为本瘀血水停为标 心衰病机可以概括为本虚标实以心之阳气或兼心阴亏虚为本瘀血水停为标 心之阳气亏虚鼓动无力血行滞缓血脉瘀阻从而出现心衰故心脏阳气兼阴血亏虚是心衰之内因是心衰发病及转归预后的决定因素标实则由本虚发展而来阳气亏虚可以导致血瘀也可以导致水饮停积
3.阴阳分治以温补阳气为上 治疗重点调补心脏的气血阴阳而气属于阳温阳即所以补气；血属于阴滋阴即所以养血因此辨治心衰主要可分为两大类型即心阳虚型与心阴虚型故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则代表方为暖心方红参、熟附子、薏苡仁、橘红等与养心方生晒参、麦门冬、法半夏、茯苓、田三七等前者重在温心阳后者重在养心阴分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者
气阳两虚血瘀型
分型用药
三、名医经验
慢性心衰治疗原则都有什么
慢性心衰治疗原则都有什么
慢性心衰是常见疾病，这类疾病中老年人很容易患有，患有这样疾病后，患者要先进行身体各方面检查，这样对自身具体疾病情况有一些了解，治疗疾病的时候，能够选择正确治疗方式，使得疾病改善能够轻松进行，那慢性心衰治疗原则都有什么呢，下面就详细的介绍下。
慢性心衰治疗原则：
1.治疗病因和诱因;
2.减轻心脏前、后负荷;
3.增强心肌收缩力;
4.改善心室舒张期顺应性;
5.对症支持疗法;
6.终末期病例可考虑心脏移植。
用药原则
1.出现早期心力衰竭，便要主动到医院就诊，咨询有关心力衰竭的知识及预防心力衰竭的诱因，及早在医师指导下用“A”项药，使早期心力衰竭转为代偿期。
2.已进入晚期心力衰竭，要坚持系统的正规治疗包括“B”和“C”项药，尽力使心功能恢复到最佳状态。
辅助检查一般情况下只作检查框限的“A”便可。
如诊断不明确可加检查框限“B”。
疗效评价：
1.治愈：心功能纠正到Ⅰ级。
2.好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。
3.无效：症状及体征无改善。
在对慢性心衰治疗原则认识后，治疗慢性心衰的时候，患者也要积极配合，而且对身体检查的时候，也是有很多方式，所以检查过程中，患者身体有异常情况，也要及时说明，这样避免对检查结果造成影响，这点患者在检查的时候要注意。
慢性心力衰竭患者应用利尿剂的原则
慢性心力衰竭患者应用利尿剂的原则慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
起始和维持剂量利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/日,呋塞米20mg/日,或托拉噻米10mg/日),逐渐加量。
临床执业医师-实践技能-病例分析(二)-心血管系统
临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-心血管系统[问答题]1.慢性心力衰竭的治疗原则正确答案：<1>.病因治疗(1)去除基本病因。
(2)去除诱发因素。
（江南博哥）(3)改善生活方式。
<2>、减轻心脏负荷(1)休息，可适当应用镇静药物。
(2)控制钠盐摄入。
(3)重症心衰者应注意控制水分摄入。
<3>、药物治疗(1)利尿剂。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
(3)β受体阻滞剂。
(4)正性肌力药物：如洋地黄类药物。
(5)醛固酮拮抗剂：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用，两者合用效果较好。
(6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
(7)血管扩张剂。
[问答题]2.急性心力衰竭的诊断依据正确答案：(1)有心脏病基础。
(2)突然出现烦躁，极度气急。
(3)四肢湿冷。
(4)咳白色泡沫或粉红色泡沫痰。
(5)发绀，双肺满布湿啰音、哮鸣音，休克。
[问答题]3.急性心力衰竭的进一步检查正确答案：同慢性心力衰竭。
[问答题]4.二尖瓣关闭不全的病理生理正确答案：二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化是收缩期左室血液反流至左房，造成收缩期左房压升高和心排血量降低。
收缩期左房压峰值达到30～40mmHg，高时可达70～80mmHg，舒张期压力突然降低，由于左房血容量增加，舒张末期常遗留5～10mmHg的跨瓣压差，平均左房压一般在15～20mmHg，少数病例左房压也可正常。
肺血管阻力的升高一般较二尖瓣狭窄为轻，可能与左房压升高是间断性的有关。
左房附壁血栓及体循环栓塞发生率也较低。
左心室功能可长时间维持在正常范围内，很少发生临床症状，左室舒张末压一般不超过12mmHg。
左室扩大及肥厚是其代偿性反应，一旦代偿失调，病变发展就会加快。
[问答题]5.主动脉瓣狭窄的治疗原则正确答案：(1)内科治疗①避免剧烈体力活动，定期随访。
②预防感染性心内膜炎。
③治疗心律失常、心绞痛及心力衰竭。
简述心力衰竭的治疗原则。
简述心力衰竭的治疗原则
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其治疗需要综合考虑多个方面。
以下是心力衰竭的治疗原则：
1.治疗原发疾病：针对导致心力衰竭的基本病因进行治疗，如冠心病、心肌
炎、心肌病等。
治疗原发疾病可以减轻心脏负担，防止心力衰竭进一步恶化。
2.改善症状：通过药物治疗、非药物治疗和患者自我管理等方式，改善患者
心衰的症状，如呼吸困难、乏力、水肿等。
这可以增加患者的舒适感，提高生活质量。
3.改善生活质量：通过治疗和管理，改善患者的生活质量。
这包括改善患者
的活动耐量，提高其日常生活的自理能力。
4.预防并发症：心力衰竭可以导致多种严重的并发症，如心律失常、血栓形
成等。
治疗过程中应积极预防这些并发症，以降低患者的死亡风险。
5.长期管理：心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期的药物治疗和非药物治疗。
此外，患者应养成良好的生活习惯，定期随访和检查，以维持病情稳定。
总之，心力衰竭的治疗原则是多方面的，需要综合考虑原发疾病的治疗、症状的改善、生活质量的提高、并发症的预防和长期管理等多个方面。
治疗过程中应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
心衰处理原则
心衰的治疗原则（一)治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则）去除或限制基本病因、诱因。
纠正血流动力学异常,以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。
（二）一般治疗（三）心力衰竭的基本用药利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β—受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板）治疗。
1。
利尿剂缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。
（1）制剂选择和应用方法1）轻度心力衰竭选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖肾小球滤过率。
代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25～50mg/次,1次/日或l次/隔日。
主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高.2)中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支），强效,肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用.代表制剂为呋塞米（速尿)，20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射,效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。
低血钾为主要副作用，必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。
3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管），主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯（氨体舒通）20~40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。
（2）利尿剂使用原则与注意事项1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。
2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。
应每日测体重以检出隐性水肿.3）需与ACEI合用有协同作用。
4)宜用能缓解症状的最小剂量.5）可无期限使用。
6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾.7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用.8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。
《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识》要点
一、慢性心力衰竭定义与分类慢性心力衰竭是指心脏病导致心脏功能障碍，造成心脏不能满足身体的代谢需求，并伴随症状或体征。
按照心衰的原因、临床表现和心功能状态，可分为心衰发生时是否伴有收缩功能障碍、心衰临床表现和心衰的心功能分级等分类。
二、慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、体检、心电图、胸部X线和心脏超声等辅助检查结果进行综合判断。
人口老龄化使得老年人心力衰竭的诊断更加复杂，因此需要特别关注老年人常见的伴随疾病和慢性病药物的影响。
三、心力衰竭的治疗原则心力衰竭的治疗原则包括缓解症状、改善心功能、延长生存期和提高生活质量。
综合治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括限制钠盐摄入、限制液体摄入、控制体重、适度的体育锻炼等。
药物治疗主要包括ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体阻断剂）、β-阻滞剂、利尿剂等。
四、抗心衰药物的选择和应用根据患者的病理类型和病情分级，选择和应用合适的抗心衰药物非常重要。
具体应用要根据患者的临床表现、心功能状态和合并症等进行综合评估，同时也要注意患者特殊情况下药物的安全性和耐受性。
五、心力衰竭并发症的处理心力衰竭患者常伴有多种并发症，如心律失常、肺部感染、肾功能不全等。
合理的个体化治疗是预防和处理这些并发症的关键。
六、心脏再同步治疗对于特定的心脏衰竭患者，心脏再同步治疗（CRT）是一种有效的治疗方式。
CRT通过同时刺激心室两侧使其腔室收缩同步，从而提高患者的生活质量和生存率。
七、心脏瓣膜疾病相关心力衰竭的诊治心力衰竭患者中有相当一部分是由心脏瓣膜疾病引起的。
对于这类患者，及时的心脏瓣膜手术是改善其心功能和预后的关键。
八、心力衰竭的康复治疗心力衰竭患者在医院治疗结束后需要进行康复治疗以提高生活质量和缓解症状。
康复治疗的内容包括体育锻炼、心理支持、饮食指导、药物管理等。
九、转诊与共同管理心力衰竭是一种慢性疾病需要长期治疗和管理，患者在不同阶段可能需要进行多个专科的转诊。
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1.慢性心力衰竭治疗的一般原则
（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。
（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。
（3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。
（4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。
2.利尿剂使用原则
（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。
（2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。
（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻～㎏）。
（4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。
（5）利尿剂抵抗的对策有：
①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；
④应停用非甾体类抗炎药。
使用原则
（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。
（2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。
（3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命，
（4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。
（5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥L者使用ACEI应十分谨慎。
（6）使用方法：
开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。
血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。
（7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。
（8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。
4.洋地黄应用的近代观点
（1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。
（2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。
（3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。
（4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。
（5）一般开始量为d，维持量为~d。
高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需～才能满意控制心室率。
5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位
（1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。
（2）两药应联合使用，单一用药无效。
6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用
（1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。
（2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。
（3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。
7.β－阻滞剂治疗心力衰竭
（1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。
（2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。
（3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。
（4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。
（5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。
无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。
适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。
心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。
（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。
意大利专家组“5个W”的意见
意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。
（1）哪种（WHICH）病人合适使用
任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF<40%,心功能Ⅱ～Ⅲ级、使用利尿剂，地高辛和ACEI后病情稳定者。
（2）哪种（WHICH）病人受益可能性大
a.心功能Ⅱ～Ⅲ级；
b.有高血压病史者；
c.心率>90次／分；
d.心力衰竭症状<24个月。
（3）哪种（WHICH）病人不大可能受益
(pcwp↑，低血压，CI<；
b.心力衰竭症状>24个月；
c.严重全心衰竭者SBP<100mmHg，HR<70次／分。
（4）哪种（WHICH）病人目前尚不清楚能否获益
a.老年病人（>75岁）；
b.心功能Ⅳ级；
c.有合并病（症）－糖尿病、肾功能衰竭等；
d.无症状左室功能不全；
e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。
（5）什么（WHAT）是禁忌证
a.严重慢性肺心病、I度房室传导阻滞（PR>0.28”）或≥Ⅱ度房室传导阻滞；
<50次／分；<90mmHg；d.正在静脉注射正性肌力药（多巴酚丁胺、氨力农等）的病人。
总之，90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样（利尿剂、洋地黄、ACEI）发展为新五样，即前三种加上β阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。
最新的专家共识，其要点如下：
1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用ACEI类药物，并且终生服用。
ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。
同时应注意监测血钾、肾功能等。
2、所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI 类药物。
可联合用药(如螺内酯与噻嗪类利尿剂)或静脉短期加强用药。
3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。
用量为～mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。
4、除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。
5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。
6、所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。
用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。
用法：从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。
例如，国外靶剂量为：缓释美多心安（150～200）mg/日，比索洛尔10 mg/日，卡维地洛50 mg/日等，起始剂量一般为目标剂量的1/8左右。
国人合适剂量有待临床试验探索。
7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。
8、除非合并房颤和(或)有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。
9、鼓励适量运动，注意限盐、限液量。
10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。
11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦类(ARB)或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。
12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。
在慢性心衰治疗中，应该注意评价5个W、2个H、1个E和1个S：(1)5个W：用药对象(Who)，用药理由(Why)，用药及调药时机(When)，用药品种及配伍(Which drugs)，用药及治疗目标(What targets)；
(2)2个H：如何规范选药和调药等(How to)，用药费用(How much)；(3)1个E和1个S：有效性(Effect)和安全性(Safety)，即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。