心力衰竭病因和治疗原则及抢救措施

2.2容量负荷过重-前负荷过重
瓣膜返流性疾病---关闭不全
二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣
心内、外分流性疾病
房间隔缺损
室间隔缺损
动脉导管未闭 动静脉瘘
容量负荷过重
其他疾病--血容量增多 甲状腺功能亢进 慢性贫血 脚气病
*常有双心室容量负荷过重
诱因
1 感染 呼吸道、心内、全身性 2 心律失常 房颤
特点：心室压力-容量曲线左上移位 心室充盈 心搏量 心室舒张末期压 收缩功能（EF）正常
舒张性心力衰竭的发生机制
心肌主动松弛受损（心肌缺血 ） 心肌肌浆网摄取钙离子能力 心肌细胞内游离钙
舒张期心室扩张能力 心肌肥厚 心肌僵硬度
su hai:
单纯舒张性心力衰竭
临床特点 : 显著心肌肥厚 心室大小正常 心率增快
肥厚心室代偿---失代偿过程
收缩速度 收缩时间 松弛延缓 --- 舒张功能
肥厚心肌：能量饥饿，心肌缺血 ---心肌细胞死亡---纤维化 恶性循环
左室进行性 、功能明显 心肌肥厚不足以克服室壁应力
病理生理学变化的关系
血流动力学 神经内分泌
异常
激活
衰竭
心肌
左室 损害
进行性
心力衰竭的临床源自文库型
长期神经内分泌激活的不利作用
外周阻力的增加--加重后负荷 水钠潴留--加重前负荷 大量儿茶酚胺--心脏毒性作用 心肌重构
心肌损害和心室重构
心室重构表现形式
肥厚
扩张
动因 心肌损害
心脏负荷过重
室壁应力增加
心肌重构
心肌细胞：肥大、凋亡 细胞外基质-胶原网
组成成分改变 纤维化 心肌细胞--酶、受体、收缩蛋白 组成成分的改变
阵发性夜间呼吸困难发生机制
3 卧位 -- 膈上抬 --- 肺活量
4 熟睡 -- 呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血 憋气、醒
心排血量降低为主的症状
疲乏无力 头昏、失眠 尿少 苍白 紫绀 心动过速 血压降低
左心衰竭的体征
原有心脏病体征（心脏扩大） 心率常快,舒张期奔马律，P2亢进 湿性罗音 双侧肺底
病因：高血压心脏病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 缺血性心肌病
心功能 [NYHA] 分级
I级：体力活动不受限制
日常活动无症状
乏力
心悸
呼吸困难 心绞痛
II级: 体力活动轻度受限
休息无症状
日常活动引起上述不适
心功能 [NYHA] 分级
III级：体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日常活动--上述症状
血流动力学异常特点
中心泵功能减退 心排血量降低 心室舒张末期压增高
外周循环阻力增高 终末器官异常
神经内分泌的激活
交感神经系统（SNS） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（RAS） *其他血管活性物质
心房肽 血管加压素---升高
神经内分泌激活的有利作用
增强心肌收缩力 心排血量增加
外周血管收缩 维持血压 保证重要脏器的血供
速度： 急性 慢性（多） 部位： 左心 右心 全心 病理特征：收缩性为主
舒张性为主 症状：无症状性
充血性
收缩性心力衰竭
心脏收缩功能障碍 收缩期排空能力减弱 特点
心腔（舒张末期容积） 收缩末期容积 射血分数
舒张性心力衰竭
心室舒张期充盈受损 主动松弛能力 被动扩展能力 -- 心室顺应性
IV级：不能从事任何体力活动 休息亦有症状 体力活动加重
AHA分级
A级：无心血管疾病的客观证据 B级：轻度心血管疾病客观证据 C级：中度心血管疾病客观证据 D级：重度心血管疾病客观证据
第一节 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭的病因
我国 美国
瓣膜疾病--首位 高血压和冠心病 扩张型心肌病上升趋势
高血压、冠心病
单侧--多为右侧 哮鸣音或干罗音（支气管痉挛） 严重者紫绀 交替脉、 脉压减小
右心衰竭的临床表现
体循环淤血为主的综合症
右心衰竭的症状
食欲不振 恶心呕吐
腹胀
腹痛
尿少 夜尿
体重增加
右心衰竭体征
颈静脉充盈或怒张 肝肿大、压痛 水肿、胸水、腹水 右心舒张期奔马律 右心吹风样收缩期杂音
血流动力学异常
基本特点 *心搏量下降 *体循环、肺循环淤血
血流动力学异常--心搏量下降
心脏指数（CI = CO / BSA） < 2.2 L/min.m2
低心排血量 症状 体征
血流动力学异常--体循环
肺循环 淤血
肺循环淤血 肺毛细血管楔嵌压 > 2.4 kPa (18mmHg）
体循环淤血 右房压、右室舒张末期压 中心静脉压 > 1.6 kPa (12mmHg)
1.1节段性心肌损害
心肌梗塞
心肌缺血
1.2弥漫性心肌损害
心肌炎
心肌病 扩张性 肥厚型 限制型
结缔组织疾病
原发性心肌损害
1.3 心肌代谢障碍 *原发性 *继发性 维生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性
2.1压力负荷过重 射血阻抗增高
左心室 高血压 主动脉瓣狭窄
右心室 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄
快速性心律失常 3 水、电解质紊乱
钠盐过多、输液过多过快 4 体力过劳、精神压力、情绪激
动
诱因
5 环境、气候急剧变化 6 心脏负荷过重： 妊娠、分娩 7 治疗不当：洋地黄不足、过量
利尿过度 8 合并其他疾病：
甲状腺功能亢进 贫血
肺栓塞
病理生理
*血流动力学异常 *神经内分泌的激活 *心肌损害和心肌重构
(胸骨左3 - 4肋间、剑下) 严重者紫绀
右心衰竭所致下肢重度凹陷性水肿
重度腹水
二维超声心动图显示严重左室功能不全（舒张期）
二维超声心动图显示严重左室功能不全（收期期）
心力衰竭 病因和治疗原则及抢救措施
概念
静脉回流正常 原发心脏损害 -- 心排血(CO)
不能满足组织代谢需要的综合症 *临床特征：肺循环、体循环淤血
组织血液灌注不足 *又称充血性心力衰竭（CHF）
病因
基本病因
诱 因
基本病因
节段性 原发性心肌损害 弥漫性
心肌代谢障碍
心室负荷过重
压力 容量
1 原发性心肌损害
临床表现
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
左心衰竭的临床表现
原 因 肺循环淤血 CO低下
肺循环淤血的症状
1 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 心原性哮喘、急性肺水肿
2 咳嗽、 咯痰、咯血
阵发性夜间呼吸困难发生机制
肺淤血 1 水肿液吸收 回心血量
左室舒张末期压 左房压 肺淤血 2 入睡 迷走神经兴奋性 小支气管收缩 肺泡通气