11家庭成员信息统计表11
小学生电子学籍基本信息表
27
学生来源
32
邮政编码★
33
电子信箱
34
主页地址
基础数据 1-居民身份证
00-否
1-农业户口 2-非农业户口
11-就近入学 12-其他 1-走读 466000
学生个人扩展信息
35 是否独生子女★
0-否 1-是
41
36 是否受过学前教育★
0-非留守儿童 1-单亲留守儿童2-双亲留守儿童
42
37 是否留守儿童★
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53 工作单位
59
54 现住址★
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学生家庭成员或监护人信息二
61 家庭成员或监护人姓名★
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62 关系★
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63 关系说明
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64 民族
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65 工作单位
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66 现住址★
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家长签字：
填表日期：
班主任签字
随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★
是否需要乘坐校车
编号
项目名称
1 姓名★ 2 性别 ★ 3 出生日期★ 4 出生地★ 5 籍贯★ 6 民族★ 7 国籍/地区★
14 姓名拼音 15 曾用名 16 身份证件有效期
20 学籍辅号 21 班内学号 22 年级 23 班级
28 现住址★
29 通信地址★
30 家庭住址★
31 联系电话★ 注：正反 两面均需
学生基本信息表
0-否 1-是
43
38 是否进城务工人员随迁子女★
0-否 1-是
44
39 是否孤儿★
0-否 1-是
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40 是否烈士或优抚子女★源自0-否 1-是学生上下学交通方式
问卷调查数据统计表
①更加公平公正地进行贫困生认定,组织建立贫困生认定小组,设立合理的规章制度,并长期有效的对贫困生的生活状况予以调查总结;
②针对各个地区的经济发展水平和经济收入状况,因地制宜,采取不同的认定标准;
③及时有效的了解学生家庭变化情况,适时作出调整;
④对那些生在农村、单亲家庭的、家庭中老人较多且确有困难的、家庭成员体弱多病的造成家庭经济负担过重的以及家庭面临有突发事件的学生在校期间应当及时有效地予以及时补助。
2、对贫困生的救助的创新性建议;
①学校可适当设立给予贫困生有关勤工俭学的工作岗位，让他们在工作中劳动中获得收益从而更加珍惜学习机会的来之不易，并设立完善的运行机制，进行合理有效管理。
②指导学生进行自主创业，指导就业，使其拥有较为稳定的生活来源，减轻家庭负担。
填表人:审核人;
统计时间;2011/5/25
15、
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助学金申请表格
助学金申请表格助学金是为了帮助有经济困难的学生解决学费等教育费用的一种资助方式。
学生通过填写助学金申请表格，提交相应的材料，申请获得助学金的资助。
本文将介绍助学金申请表格的内容和填写注意事项。
一、个人信息填写在助学金申请表格的个人信息部分，学生需要提供以下信息：1.姓名：填写本人的中文姓名；2.性别：填写男性、女性或其他；3.出生日期：填写本人出生的年、月、日；4.身份证号码：填写本人的身份证号码，确保填写正确；5.班级：填写本人所在的班级；6.学号：填写本人的学号；7.联系电话：填写本人的联系电话，确保填写准确；8.邮箱：填写本人的邮箱地址，确保填写准确。
学生填写这些个人信息时，要确保填写准确无误，以便学校能够及时联系到你。
二、家庭信息填写在助学金申请表格的家庭信息部分，学生需要提供以下信息：1.家庭住址：填写学生家庭的详细住址；2.家庭电话：填写学生家庭的联系电话；3.家庭成员情况：填写学生家庭成员的基本情况，包括家庭成员的姓名、关系、年龄、职业等；4.家庭经济状况：填写学生家庭的经济情况，包括家庭的月收入、家庭的月支出等；5.家庭困难情况：填写学生家庭是否存在困难情况，如家庭成员的重大疾病、残疾等。
家庭信息的填写对于评估学生的经济困难程度非常重要，请学生认真填写。
三、个人申请理由在助学金申请表格的个人申请理由部分，学生需要写一份申请理由说明。
在申请理由中，学生需要详细陈述以下内容：1.个人家庭经济情况：学生需要详细描述自己家庭的经济状况，包括家庭收入、家庭支出、家庭成员的就业情况等；2.个人学习成绩：学生需要介绍自己的学习成绩情况，包括平均绩点、各科成绩、学习排名等；3.个人奖励荣誉：学生需要罗列自己获得的个人奖励和荣誉；4.个人困难情况：学生需要描述自己在学习和生活中遇到的困难情况，如健康问题、家庭变故等；5.个人发展规划：学生需要陈述自己的个人发展规划，包括将来的学习目标和职业规划。
在个人申请理由中，学生需要真实、客观地反映自己的情况，突出自己的困难和努力，以增加申请成功的机会。
家庭成员表正式11CC6C0C070611AC72CADCB98187E908
结/离婚/丧 连续居住 婚姻 偶时间 年限 状况 A.危重病残人员(卧床不起或生活不能自理）、下肢残疾（永久性）、视力残疾（完全丧失 或双眼视力低于0.1）、70岁以上老年人，加5分；B.艾滋病、精神残疾、智力残疾、60-69 岁老年人，加4分；C.其他残疾一、二级或 患有重大疾病（三甲病院证明）、55-59岁中老 年人，加3分；D.其他残疾三、四级、50-54岁中年人，加2分；E.30-49岁人员，或持有计 划生育证的家庭，加1分；F.不加分 户籍登记服务处所 本市户籍/居住证所属社区 居住地所属社区 身份证住址所属社区Fra bibliotek本人 签字
本人郑重承诺：申报信息真实无误，如隐瞒、虚报、瞒报有关情况，愿承担一切后果。
联系电话：
申请人签字:
家庭成员个人信息登记表
申报编号： （社区盖章） 个人基本信息 与申请人关系 个人姓名 大、中专毕业时间 是否低保[是/否] 户籍类别[本地/外 地] 居住证取得时间 需加 申报类型 分人 员类 型 综合评定类型 工作单位 本市户籍/居住证 登记住址 居住住址 身份证住址 本市户籍登记迁来本址情况 个人收入及房产信息 月平均工资收入（元） 收入 情况 月平均转移性收入(元) 住房公积金缴存[有/无] 工商登记[有/ 无] 有价证券[有/无] 资产 情况 万元以上存款[有/无] 机动车[有/无] 其他资产 (万元) 名下有无房产[有/无] 房产 情况 房产地址 综合评定个人房产[有/ 无] 社会保险缴纳情况[个人缴纳/单位缴纳/无] 签订劳动合 同起止时间 劳动合同签 订年限 建筑面积(㎡) 住房状况 社保缴纳单位 连续缴纳社保 起止时间 连续缴纳年限 车辆型号 资产合计(万元) 建筑面积(㎡) 工商登记 号 证券类型 存款金额小计（万元） 车牌号 综合评定资产（万元） 住房状况 A.自有住房 B.租住直管公房 C.租住单位公房 D.租住私房 E.借住房屋 F.危房（C/D级） G.无证自建房 机动车价值 (万元) 月平均经营性收入(元) 月平均收入合计（元） 住房公积金显示工资额 (元) 税务登记 [有/无] 税务登记号 持有金额小计(万元) 月平均财产性收入（元） 综合评定月平均收入(元) 身份证号 低保证号 户别[非农/农业] 居住证号 本市户籍 取得时间 本市城镇户 籍取得年限 申请人姓名 性别 民族 年龄 填报时间：
学生家庭背景情况调查表【精选文档】
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受.这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化,我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集,全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容.另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好,如留空格不够，可以另外附纸。
）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量)：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系)3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）:家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1)家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系,爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）:哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1)什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3)家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3)中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业7．爸爸的受教育程度（1）学历:小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型:①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况(1)在职情况：在职□全职妈妈□9．爸爸的工作情况(1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写:您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响?11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁?12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响?具体体现是什么？13．请爸爸或妈妈填写:你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？(比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。
学生基本信息表(空)
学生基本信息表家长确认签字：指标解释及填报说明（带★号项目必须填写！）1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
2.性别：男、女。
3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。
如：“2011-01-01”。
4.出生地：学生出生所在的行政区划。
（只填省市县）5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
（省市县）6.民族：学生的民族，如：汉族、蒙古族等，不可填汉、蒙古。
7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，如：中国。
8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，2-户口簿，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。
无户口学生身份证件类型选Z-其他，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞，04-澳门同胞亲属，05-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华裔人，51-外国人，99-其他’。
11.政治面貌：小学生不填。
12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。
13.照片：学校统一导入学生的照片。
14.姓名拼音：不填写15.曾用名：曾正式使用过的姓名。
没有则不填。
16.身份证件有效期：身份证件上显示的有效期限。
户口簿可不填。
17.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划（户口首页，只填省市县）18.户口性质：公安户籍部门确认的学生户口的类别，分为“1-农业户口，2-非农业户口”。
学生家庭背景情况调查表
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。
家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。
）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________ 2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业7．爸爸的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况（1）在职情况：在职□全职妈妈□9．爸爸的工作情况（1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响？具体体现是什么？13．请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。
公司员工入职登记表
公司员工入职登记表一、员工基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 籍贯：5. 民族：6. 身份证号码：7. 婚姻状况：8. 电话号码：9. 邮箱地址：10. QQ 号码：11. 微信号码：二、教育背景1. 最高学历：2. 毕业院校：3. 所学专业：4. 毕业证书编号：5. 就读时间：6. 学位证书编号（如有）：7. 其他相关学历或证书（如有）：三、工作经历1. 目前（或最近）工作单位：2. 职位名称：3. 入职时间：4. 离职时间（如果已离职）：5. 工作内容及职责：四、家庭成员信息1. 父亲姓名：2. 父亲职业：3. 母亲姓名：4. 母亲职业：5. 配偶姓名：6. 配偶职业：7. 子女数量：8. 子女姓名及年龄：五、紧急联系人1. 姓名：2. 与员工关系：3. 电话号码：六、健康状况1. 身体状况：2. 是否有重大疾病史：3. 是否有过敏史：4. 目前是否正在接受治疗：5. 曾经是否受过重大伤病：6. 血型：7. 是否需要特殊注意事项：七、劳动合同信息1. 合同类型：2. 合同起始日期：3. 合同到期日期：4. 劳动合同编号：八、银行及社保相关1. 开户银行：2. 银行卡号：3. 社保登记号：九、其他信息1. 是否有违法犯罪记录：2. 是否有亲属在本公司工作：3. 是否有与其他公司存在劳动纠纷：4. 是否受过行政处罚：5. 其他注意事项及补充信息：十、员工签字（员工签字）：（日期）：。
辅警家庭情况的摸底表
辅警家庭情况的摸底表一、家庭基本情况1.辅警姓名：2.家庭住址：3.家庭成员：–父亲姓名：–母亲姓名：–兄弟姐妹人数：4.家庭人口情况：–家庭成员总数：–家庭人口结构：–家庭户籍情况：二、家庭经济状况1.家庭收入情况：–主要经济来源：–月平均收入：–收入来源稳定性：2.家庭负债情况：–房贷情况：–车贷情况：–其他负债情况：3.家庭资产情况：–房产情况：–车辆情况：–存款情况：三、家庭教育背景1.父母教育程度：–父亲教育程度：–母亲教育程度：2.子女教育情况：–子女学历情况：–子女就读学校情况：–子女学习成绩情况：四、家庭健康状况1.家庭成员健康情况：–父亲健康情况：–母亲健康情况：–兄弟姐妹健康情况：2.家庭医疗保险情况：–是否参加医疗保险：–医疗保险覆盖范围：–医疗费用支付能力：五、家庭社会关系1.家庭关系稳定性：–家庭成员关系稳定性：–配偶关系稳定性：2.家庭社会支持情况：–亲友关系情况：–社会组织支持情况：–邻里关系情况：六、家庭特殊情况1.是否有残疾成员：–残疾成员情况：–对家庭生活的影响：2.是否有特殊人群成员：–特殊人群成员情况：–对家庭生活的影响：3.是否有其他特殊情况：–其他特殊情况描述：–对家庭生活的影响：七、家庭需求与帮扶措施1.家庭需求分析：–经济需求：–教育需求：–健康需求：–社会支持需求：–其他需求：2.帮扶措施建议：–经济帮扶建议：–教育帮扶建议：–健康帮扶建议：–社会支持帮扶建议：–其他帮扶建议：以上是辅警家庭情况的摸底表，通过填写该表可以全面了解辅警家庭的基本情况、经济状况、教育背景、健康状况、社会关系、特殊情况以及家庭的需求与帮扶措施。
这些信息对于制定有针对性的政策和帮扶计划非常重要，能够帮助辅警家庭获得更好的生活保障和支持。
同时，保护个人隐私也是非常重要的，填写表格时应确保信息的安全性和保密性。
学生基本信息表填写范本
56 联系电话★
15329617018
51 关系说明
57 是否监护人★
1-是
52 民族
06 - 苗族
58 身份证类型★
1 - 居民身份证
53 工作单位
思南县安全生产监督管理局 59 身份证号
522225197812295718
54 现住址★
思唐镇府后街225附2附11号 60 职务
监控中心主任
学生家庭成员或监护人信息二
61 家庭成员或监护人
何玉
67 户口所在地★
贵州思南
62 关系★
2 - 母亲
68 联系电话★
18285100928
63 关系说明
69 是否监护人★
1-是
64 民族
15 - 土家族
70 身份证类型
1 - 居民身份证
65 工作单位
思南县安全生产监督管理局 71 身份证号
522225197802070101
0-否
44 是否需要申请资助
0-否
39 是否孤儿★
0-否
45 是否享受一补★
0-否
40 是否烈士或优抚
0-否
学生上下学交通方式
46 上下学距离
公
0.6
48 是否需要乘坐校车
0-否
47 上下学方式
1 - 步行
学生家庭成员或监护人信息一
49 家庭成员或监护人
苏信
55 户口所在地★
贵州思南
50 关系★
1 - 父亲
学生基本信息表
学校名称：思南县实验小学
编号 项目名称
单
基础数据
编 项目名称 单
基础数据
学生个人基本信息
学生基本信息表填写范本
12 健康情况★
6 民族★
01 - 汉族
13 学生照片★
7 国籍★
CHN - 中国
学生个人辅助信息
单
基础数据
1 - 居民身份证 522225200301020055
0-否 13 - 群众 10 - 健康
14 姓名拼音
17 户口所在地★
甘谷县新兴镇谢家村 620523102265
15 曾用名 16 身份证有效期
0-否
43 是否由政府购买学位
0-否
44 是否需要申请资助
0-否
45 是否享受一补★
0-否
学生上下学交通方式
0.6
48 是否需要乘坐校车
1 - 步行
学生家庭成员或监护人信息一
2 - 非农户
200909 11 - 就近入学 1 - 走读 1 - 正常人学
741200
0 - 非随班就读 0 - 无残疾 0-否 0-否 0-否
学生基本信息表范本（举例）
学校名称：甘谷县新兴镇谢家小学小学
编号 项目名称
单
基础数据
编 项目名称
学生个人基本信息
1 姓名★
苏俊华
8 身份证类型★
2 性别★
1-男
9 身份证号
3 出生日期★
20030102
10 港澳台侨外★
4 出生地★
ห้องสมุดไป่ตู้
甘肃甘谷-620523000000 11 政治面貌
5 籍贯★
甘肃甘谷
班主任签名：
15 - 土家族
甘谷县安全生产监督管理局 甘谷县新兴镇道北13号
68 联系电话★ 69 是否监护人★ 70 身份证类型 71 身份证号 72 职务
贫困户信息采集表
附件1.123附件2.4567附件7.相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。
填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。
2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。
（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。
（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。
（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。
3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。
4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。
如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。
二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。
若为固定电话，需填写区号。
2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。
3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。
国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。
省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。
本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。
执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。
4．A18贫困户属性（字符型）包括一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户。
“一般贫困户”是指狭义的贫困户，指家庭有劳动能力，且家庭人均纯收入低于国家贫困识别标准的农户。
“低保贫困户”是指享受了国家低保待遇，家庭人均纯收入仍低于国家贫困识别标准的农户。
统计表
户主姓名年龄性别身份证号经营权证编号地块数家庭成员发放金额陈德元陈德元40男510112197002023613510115ht040900628266.76张银华79女510112193111083625266.72刘琼元39女510112197110164229266.72陈浩5男510112200508020078266.72陈开艳17女510112************266.72陈福太陈福太60男510112195006043639510115ht040900427425.18陈德贤20男510112199001033616425.17刘小燕51女510112195902212269425.17陈光荣陈光荣53男510112195708293616510115ht040900619367.07何素清55女510112195508233643367.05刘学琴83女510112192703153629367.05陈华珍陈华珍42女510112196806163641510115ht040900178374.71王铁南45男510112196508063634374.70王陈玉5女510112200511070121374.70王陈玲20女510112199006253626374.70陈清太陈清太46男510112196409083613510115ht040900519537.33陈丽林23女510112198702133623537.33钟家芳47女510112196304013344537.33陈顺太陈顺太67男510112************510115ht040900526213.11签字备注成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年家庭成员信息（含户主）耕地保护情况基金发放情况耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽编号成员15 4.3601333.64承包面积承包农户发放金额23 4.1701275.52耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽33 3.6001101.17耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽44 4.9001498.8153 5.2701611.9963 2.090639.29耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年陈德树24男510112198602193610213.09周锦芳59女510112195108033642213.09陈小荣陈小荣46男510112196404023611510115ht0409007210360.94陈宇23男510112198711083613360.94张茂琼45女510112196511173623360.94陈学文陈学文59男510112************ 510115ht0409002712402.24陈俊杰7男510112200312260053402.23陈德荣35男510112197505123616402.23王秋淑29女511322198102058185402.23陈玉光陈玉光53男510112195707213637510115ht040900498392.29陈德兵22男510112198805063613392.29陈君26女510112198401033629392.29何昌秀53女510112195701153629392.29程天树程天树64男510112194610023613510115ht040900586256.94刘桂华64女510112194612214122256.94程星富24男510112198611143631256.94何秀芳何秀芳60女510112195011123668510115ht040900377445.26隆建康67男511025194301013654445.26隆华英24女510112198610143648445.26黄传发黄传发69男510112194107203617510115ht040900109490.44叶瑞珍65女510112194508023625490.42黄文培33男510112************490.4273 3.5401082.82耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽84 5.2601608.9394 5.1301569.16103 2.520770.82113 4.3671335.78123 4.8101471.28耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年黄传山黄传山80男510112193011193616510115ht0409002913341.07黄文有41男510112196901283617341.05李春香41女510112196905023644341.05黄志帆19男510112199111263615341.05黄文根黄文根43男510112196704253611510115ht040900236405.29饶素芳74女510112193601093623405.29李其松李其松71男510112193904013619510115ht0409005712362.17曾素珍66女510112194403063620362.16李美玲10女510112200001223626362.16曾正清35女510112************ 362.16李选富37男510112************362.16李素华李素华63女510112194711203648510115ht040900127809.05李选光李选光33男510112197702253612510115ht040900667190.68李蓉熙4女510112200601040102190.66甘泽昌58女510112195208193627190.66李选昆李选昆36男510112197409143692510115ht0409006413332.39李勇12男510112199809183617332.39白德芳37女510112197303141023332.39李选树李选树39男510112197109223631510115ht0409005411319.14李诗思15女510112199507113648319.13张通香39女510112************319.13134 4.4601364.22耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽142 2.650810.58耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽155 5.9201810.81161 2.645809.05173 1.870572.00耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽183 3.260997.17耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽193 3.130957.40成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年刘安元刘安元55男510112195510083613510115ht040900537118.28刘火香28女510112198211213645118.27钟世莲52女510112195809073620118.27刘昌元刘昌元45男510112196503013611510115ht040900208477.18刘宗敏22女510112198806213628477.17段瑞良45女510112196511024222477.17刘朝元刘朝元62男510112194805143615510115ht040900481232.47刘东元刘东元60男510112195011023616510115ht040900436277.33刘宗学24男510112198607213617277.33袁素华57女510112195312253626277.33刘端元刘端元43男510112196705193614510115ht040900195280.66陈容珍36女510112197401154266280.64刘璐12女510112199808163649280.64刘权乐3男510112200706170210280.64刘发元刘发元82男510112192805283619510115ht040900406405.80李琼英57女510112195301153646405.80刘文祥24男510112198601163612405.80刘飞元刘飞元41男510112196911293659510115ht0409002111465.97刘中杰9女510112200111270220465.95谢玉30女510112198002023327465.95刘富元刘富元58男510112195208093618510115ht040900184309.86203 1.160354.82耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽213 4.6801431.52耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽2210.760232.47233 2.720831.99耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽244 3.6701122.58253 3.9801217.40耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽263 4.5701397.87272 2.026619.71耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年尹华云57女51011219531214362X309.85刘国元刘国元47男510112196305303618510115ht0409003310445.58刘云宗23男510112198707173616445.56王芳43女510112196706153649445.56刘海元刘海元57男510112195311083610510115ht0409003519250.21刘宗文27男510112198309263616250.21刘宗选24男510112198610293611250.21刘瑜甄1女510112200902110063250.21袁道秀56女510112195405023627250.21刘和元刘和元60男510112195004163637510115ht040900446189.66刘宗伟26男510112198403093617189.64张良秀58女510112195202213623189.64刘华元刘华元61男510112194912263612510115ht0409001320600.16郑麟俊11男510112199910043619600.13刘宗芳34女510112197602023641600.13苏天香58女510112195207193625600.13郑吉席35男510823197510094175600.13刘伙元刘伙元58男510112195210023619510115ht040900228368.09刘宗平28女510112198208163624368.07邓桂芳50女510112196002053623368.07刘家明刘家明40男510112197004033612510115ht0409000310305.59张奕彬72女510112193804023625305.57耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽283 4.3701336.70295 4.0901251.05耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽303 1.860568.94耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽3159.8103000.68耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽323 3.6101104.23耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽335 4.9951527.87成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年肖云珍36女510112197408314226305.57刘岱燕16女510112199404176048305.57刘元雷2男510112200807220010305.57刘江元刘江元46男510112196401033638510115ht0409002410353.80刘银英24女510112198612283628353.80谭明琼47女510112196311203664353.80刘金元刘金元56男510112195401243614510115ht040900369455.76康成华48女510112************ 455.76刘秀琼26女510112198410063627455.76刘景朝刘景朝78男510112193211203612510115ht04090014155.06刘龙元刘龙元44男510112196606113631510115ht0409004611452.71刘军20男510112199009223633452.70钟玉香42女510112196808034229452.70刘明芳刘明芳57女510112195307103623510115ht040900508286.77陈智2男510112200808070157286.76陈勇32男510112197801273635286.76吴岁明32女522632197810171565286.76刘全明刘全明50男510112196001143619510115ht0409000910214.60张素珍79女510112193110293620214.57刘祥宇4男510112200609230170214.57向淑芳30女510227198009178225214.57钟素琼52女510112************214.57343 3.4701061.40353 4.4701367.283610.18055.06耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽373 4.4401358.11384 3.7501147.05耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽396 4.2091287.45耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年刘宗福28男510112198206123610214.57刘少金刘少金62男510112194809163613510115ht040900043194.54何凤云58女510112************ 194.54刘寿元刘寿元65男510112194504073617510115ht040900454345.65刘宗清25女510112198501073628345.64刘书元刘书元44男510112196607103611510115ht0409002514439.46刘宗香18女510112199208223628439.44邓家秀42女510112196810302720439.44刘水元刘水元49男510112196104263613510115ht0409002610344.63刘丹18女510112199209273643344.62叶小萍45女510112196504292720344.62刘万元刘万元37男510112197301023613510115ht040900346492.47刘先元刘先元42男510112196802253615510115ht0409000810462.39刘宗冬21男510112198902013618462.39张辉群41女510112196906263324462.39刘香元刘香元56男510112195409133612510115ht0409003110382.35李帮容56女510112195401013624382.35刘玉琼30女510112198006103623382.35刘鑫元刘鑫元42男510112196809123637510115ht0409002810329.33刘建宗14男510112199607293615329.33曾怀英39女510112************329.33402 1.272389.08412 2.260691.29耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽423 4.3101318.34耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽433 3.3801033.87441 1.610492.47453 4.5351387.17463 3.7501147.05473 3.230987.99成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年刘洋清刘洋清62男510112194811193619510115ht040900076339.63高云芬56女510112195404133621339.63刘宗林32男510112************ 339.63刘元隆刘元隆58男510112195212063614510115ht040900155542.94陈素琼61女510112194909023626542.93刘元荣刘元荣66男510112194404053619510115ht040900388244.72刘宗彬28男510112198211273613244.70朱建华24女511025198612024762244.70刘雨菲2女510112200811030105244.70万顺珍61女510112************244.70刘宗福刘宗福43男510112196703173636510115ht0409000214394.60张容45女513028************ 394.58刘袆20男510112199005083610394.58刘宗富刘宗富41男510112************ 510115ht0409000512378.59刘莎18女510112199208123627378.57蒋泽明43女510112196709151227378.57刘宗廷刘宗廷37男510112197309173632510115ht040900118352.78卢荣聪35女510112197502114220352.78刘吉祥12男510112199812083617352.78刘宗文刘宗文39男510112************ 510115ht040900167276.02曾绍芳40女510112************276.00483 3.3311018.89耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽492 3.5501085.87505 4.0001223.52耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽513 3.8701183.76耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽523 3.7131135.73耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽533 3.4601058.34耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽543 2.707828.02成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年刘祥珍16女510112************ 276.00刘宗友刘宗友33男510112197703273615510115ht040900325375.83刘杨7女510112200302230061375.82杨朝霞33女510227197712093560375.82隆秀英隆秀英58女510112195204263624510115ht040900414503.18陈龙20男510112199005205438503.17隆友华隆友华56女510112195410033627510115ht040900307377.02周贵春27女511027198312166366376.99刘宗桃30男510112198009183630376.99刘祥润5男510112200512250052376.99宋明珍宋明珍84女510112192610213629510115ht040900553359.92刘素云58女510112195202273626359.92钟万荣58男510112195208183613359.92童保南童保南47男510112196311193611510115ht040900789452.71童金香24女510112198607163621452.70卢佳玉44女510112196602281048452.70童炳南童炳南64男510112194612223619510115ht040900826573.53张群生63女510112194708083622573.52童金才童金才40男510112197012193616510115ht0409006913417.03童莉15女510112199504283625417.01刘康蓉37女510112************417.01553 3.6861127.47耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽562 3.2901006.35耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽574 4.9301507.99583 3.5301079.76593 4.4401358.11耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽602 3.7501147.05耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽613 4.0901251.05成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年童金常童金常34男510112197601153612510115ht040900866382.35张秀珍69女510112194106043623382.35童金发童金发39男510112197108073619510115ht040900677319.14罗辉琼38女510112197209183622319.13童霞16女510112199406293643319.13童金贵童金贵44男510112196608223615510115ht040900779475.14童林20女510112199008283642475.13江秀芳41女510112196904243629475.13童金明童金明43男510112196712013618510115ht0409007610447.61李盛香42女510112************ 447.60童康20男510112199010136035447.60童金强童金强39男510112197108113617510115ht040900753398.67黄昌萍38女510112197206243626398.66童益峰14男510112199611163610398.66童金蓉童金蓉36女510112197409123624510115ht040900792240.12刘蕴希6女510112200404210061240.11童金友童金友36男510112197404083635510115ht040900843318.13杨艳33女510132197708202926318.11童俊豪8男510112200202050039318.11童金元童金元37男510112197304143610510115ht040900816418.05童欣8女510112************418.03622 2.500764.70耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽633 3.130957.40耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽643 4.6601425.40653 4.3901342.81耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽663 3.9101195.99耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽672 1.570480.23683 3.120954.35耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽693 4.1001254.11耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年王翠平38女510112197209075429418.03童清南童清南61男510112194901153610510115ht0409007112442.31舒蓉31女510112197901143643442.30何秀华57女510112195309023627442.30童金富34男510112197604033616442.30童华益10男510112200009283615442.30童叶南童叶南45男510112196512113614510115ht0409007410458.82刘选兰42女510112196812113624458.82童金红21女510112198910283642458.82童义南童义南60男510112195002233611510115ht040900607385.41童金华33女510112197702143667385.41刘开信65女510112194509153624385.41谢树彬谢树彬38男511026197212294917510115ht0409000610470.05曾雪瑶14女510112199611063628470.03曾琼英36女510112197406153641470.03徐隆超徐隆超68女510112194211163627510115ht04090080252.00袁香杉袁香杉77女510112193304053625510115ht040900015217.87王春平44男510112196611085014217.86邝婷婷18女510112199202233622217.86邝秀英40女51011219700401362X217.86曾开发曾开发43男510112196702013614510115ht040900686397.65耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽7057.2302211.51713 4.5001376.46723 3.7801156.23耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽733 4.6101410.117410.17052.00耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽754 2.849871.45耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽763 3.9001192.93成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年林万蓉42女510112196810163927397.64曾永琼20女510112199002023620397.64曾开富曾开富44男510112196601303639510115ht040900835385.41曾永全20男510112199008253611385.41曾开明曾开明37男510112************ 510115ht0409005612411.92曾远才14男510112199611293618411.92李桂萍37女510112197309293685411.92曾开荣曾开荣47男510112196307303638510115ht040900737402.75叶元秀44女510112196612043027402.74曾永菲19女510112199104083624402.74曾开宗曾开宗34男510112197604173619510115ht0409005911336.48曾永良10男510112200004033617336.46杨发红35女510112************ 336.46曾元福曾元福60男510112195005253618510115ht0409006313448.23曾桃英23女510112198703183622448.21刘元聪62女510112194805033627448.21曾元松曾元松76男510112193409093631510115ht040900854274.28曾开容39女510112197102113624274.27甘泽平71女510112193909143623274.27曾元兴曾元兴73男510112193706113619510115ht040900654440.47林作珍66女510112************440.46772 2.520770.82783 4.0401235.76耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽793 3.9501208.23803 3.3001009.40耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽813 4.3961344.65耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽823 2.690822.82耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽832 2.880880.93成都市龙泉驿区黄土镇长伍村九组2009年耕地保护台帐耕保基金发放标准：305.88元/亩/年单位：元、亩、个、年张保民张保民72男510112193811033610510115ht040900704542.94陈大秀60女510112195007103621542.93张秀华张秀华63女510112194711203621510115ht040900473117.27冉凤梅18女513723199210138443117.25冉长武13男513723199702038430117.25刘宗贵36男510112197409143676117.25冉雪梅15女513723199512298442117.25吴兰珍38女513025************117.25钟朝福钟朝福32男510112197810193610510115ht040900874173.34钟晨俊7男510112200307160138173.33莫禹会29女511023198103021966173.33钟书兰钟书兰45女510112************ 510115ht040900398380.82陈俊20男510112199008213636380.82/////95343.11842 3.5501085.87耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽856 2.300703.52863 1.700520.00耕保基金按家庭成员个数平均分摊后尾数无法除尽872 2.490761.64区（市）县： 乡镇(街道)： 村（社区）：组：2010年7月20日合计311.701/。
家庭信息调查记录表范例
家庭信息调查记录表范例一、调查对象基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
联系电话：
家庭住址：
二、家庭成员信息
1. 家庭成员1
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
2. 家庭成员2
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
3. 家庭成员3
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
（继续按照相同格式添加家庭成员信息）
三、家庭居住情况
1. 居住地区：
2. 住房类型：
3. 房屋所有权情况：
5. 房屋装修情况：
6. 居住环境：
四、家庭经济状况
1. 家庭年收入：
2. 收入来源：
3. 主要支出：
4. 财产状况：
5. 是否有贷款：
6. 是否有积蓄：
五、家庭教育与健康情况
1. 教育观念：
2. 子女教育情况：
3. 家庭成员健康情况：
4. 是否购买医疗保险：
5. 常规体检情况：
六、家庭社会关系
2. 邻里关系：
3. 社区参与情况：
4. 社交圈子：
七、其他补充信息
（在此处可以自由添加其他相关信息）
以上为家庭信息调查记录表范例，根据实际情况填写具体信息。
调
查记录表的目的是为了全面了解家庭情况，为相关工作提供参考依据。
谨慎填写并保护调查对象的隐私，确保信息的真实可靠性。
购房人及家庭成员情况申报表
11
购房人及家庭成员情况申报表
所购住房坐落：
本人郑重承诺：本人已全面如实填报上述情况，保证遵守厦门市关于“对已拥有1套住房的本市户籍居民家庭、能够提供自购房之日起前2年在本市累计缴纳1年以上个人所得税缴纳证明或社会保险缴纳证明的非本市户籍居民家庭，限购1套；对已拥有2套及以上住房的本市户籍居民家庭、拥有1套及以上住房的非本市户籍居民家庭，无法提供自购房之日起前2年在本市累计缴纳1年以上个人所得税缴纳证明或社会保险缴纳证明的非本市户籍居民家庭，暂停在本市行政区域内向其售房”的规定，如有虚假、不实申报等行为，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。
购房人签字：
日期：年月日
填表说明：
1、购房人为成年人，需申报本人、配偶及未成年子女的信息；
2、购房人为未成年人，需申报本人及父母（或其他监护人）的信息。
学生基本信息表填写范本
班主任签名：
学生家庭成员或监护人信息二
15329617018 1-是 1 - 居民身份证 620523197812295718 监控中心主任
61 家庭成员或监护人
何玉
67 户口所在地★
甘肃甘谷县大象山镇 居委-620523100001
62 关系★ 63 关系说明 64 民族 65 工作单位 66 现住址★
52 - 母亲
学生基本信息表范本（举例）
学校名称：甘谷县新兴镇谢家小学小学
编号 项目名称
单
基础数据
编 项目名称
学生个人基本信息
1 姓名★
苏俊华
8 身份证类型★
2 性别★
1-男
9 身份证号
3 出生日期★
20030102
10 港澳台侨外★
4 出生地★
甘肃甘谷-620523000000 11 政治面貌
5 籍贯★
甘肃甘谷
0-否
49 家庭成员或监护人
苏信
55 户口所在地★
甘肃甘谷县大象山镇 居委-620523100001
50 关系★ 51 关系说明 52 民族 53 工作单位 54 现住址★
51 - 父亲
56 联系电话★
57 是否监护人★
01 - 汉族
58 身份证类型★
甘谷县安全生产监督管理局 59 身份证号
甘谷县新兴镇道北13号 60 职务
15 - 土家族
甘谷县安全生产监督管理局 甘谷县新兴镇道北13号
68 联系电话★ 69 是否监护人★ 70 身份证类型 71 身份证号 72 职务
18285100928 1-是 1 - 居民身份证 620523197802070101
填表人： 苏信
湖南省株洲市2023-2024学年四上数学第七单元《条形统计图》部编版综合诊断模拟卷
湖南省株洲市2023-2024学年四上数学第七单元《条形统计图》部编版综合诊断模拟卷学校：_______ 班级：__________姓名：_______ 考号：__________（满分：100分时间：45分钟）总分栏题号一二三四五六七总分得分评卷人得分一、认真审题，填一填。
（除标注外，每空1分）1.下面是小伟家各成员的体重情况统计图。
(1)根据统计图完成统计表。
家庭成员爷爷奶奶爸爸妈妈小伟体重/千克( )( )( )( )( )(2)每个代表( )千克。
(3)爷爷的体重是( )千克，小伟的体重是( )千克，两人体重相差( )千克。
(4)爸爸比妈妈重( )千克。
2.四年级五班的同学举行联欢会，调查同学们最喜欢吃的水果。
（1）根据下面的统计图回答问题。
①这个条形统计图中的1格表示( )人。
②从条形统计图上看，喜欢吃( )的人最多，有( )人；喜欢吃( )的人最少，有( )人。
（2）四年级一班准备用150~200元购买水果。
根据上面的统计图和下面的统计表，请你设计购买水果的方案，并计算出一共需要多少钱？（每种水果均购买整千克数）每千克水果的价格表水果类别苹果香蕉桃子梨价格/元5687我的方案水果类别购买千克数价格/元合计/元苹果香蕉桃子梨一共需要( )元。
3.下面是育英书店2021年第三季度各类图书销售情况统计表。
种类童话漫画科普文学数量/本500700200400若用条形统计图表示上面这些数据，1格代表( )本比较合适，( )类图书的直条最短，( )类图书的直条最长。
4.四年级一至五月向某日报社投稿情况统计图：上图是光明小学四年级一至五月向某日报社投稿情况。
(1)每格代表( )件。
(2)5月的投稿件数比1月的多( )件。
(3)投稿件数最少的是( )月。
(4)四年级一至五月一共投稿( )件。
5.四年一班四名同学进行投篮比赛，他们投中个数的情况制成条形统计图如下，请根据统计图提供的信息回答问题。
(1)这四名同学中，( )投中的个数最多，是( )个。