《广州市基本公共卫生项目服务包(版)》详解
社区公卫信息报表名词解释
社区公卫信息报表名词解释
公共卫生信息报表的名词解析主要为了方便和客户沟通，引导客户做好公卫统计数据。
一、健康档案信息名词
【常住居民】
指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民。
（来源广州市基本公共卫生项目服务包）
【建立居民健康档案】
文字定义：在知情同意的情况下，为每户家庭及其常住居民建立居民健康档案，其内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（来源广州市基本公共卫生项目服务包）
系统软件定义：登记居民，并且最少要建立《个人一般情况表》的居民。
【规范建立居民健康档案】
文字定义：①根据对不同人群的建档要求,建立完整的表单。
②表格填写完整。
打“*”符号项目可以选填，其余项目必须完整填写无缺失。
③严格按填表说明的要求填写，准确无错误、无逻辑错误。
（2011年番禺区基本公共卫生工作绩效考评实施细则）系统软件定义：建立《个人一般情况表》提示不能为空项的填写，并给出选择是否为规范档案。
【规范建立居民健康档案】
档案有动态记录即指1年内健康档案有符合各类服务规范要求的相关服务记录的
【】
二、高血压信息名词
【首诊测血压】
辖区内≥ 35岁常住居民，考核年度内第一次到社区卫生服务中心机构就诊时为其测量血压，并做好记录。
（2011年番禺区基本公共卫生工作绩效考评实施细则）
【血压达标】
最新一次高血压随访并且血压值控制在正常范围内（DBP<90,SBP<140）以下）。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)解读(详细版)
目标
规范和指导基层医疗卫生机构提供基 本公共卫生服务，提高服务质量和效 率，促进公民健康水平。
修订背景与过程
背景
随着社会经济的发展和人口老龄化加剧，公众对公共卫生服务的需求日益增长 ，同时，新发传染病和慢性非传染性疾病的威胁也不断加大，需要不断完善和 更新公共卫生服务规范。
过程
在总结第二版实施经验的基础上，经过广泛的调研、论证和修订，形成了第三 版国家基本公共卫生服务规范。
现场调查
对服务提供机构进行现场调查，了解服务实 施情况，核实数据真实性。
综合评价
将各项考核指标综合起来，对公共卫生服务 进行全面、客观的评价。
考核结果运用
反馈与改进
将考核结果及时反馈给服务提供机构 ，针对存在的问题和不足进行改进和 优化，提高服务质量。
激励与约束
根据考核结果对服务提供机构进行激 励或约束，如奖励优秀机构、督促改 进落后机构等。
为适龄儿童提供国家免疫规划 疫苗接种服务，预防相应传染
病。
慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病患 者进行规范管理，提高慢性病
控制率。
孕产妇与儿童保健
提供孕前、孕产期及儿童各阶 段的保健服务，降低孕产妇和
儿童死亡率。
服务提供与保障
人才培养
加强公共卫生人才队伍 建设，提高服务提供者 的专业素质和服务能力
影响。
公益性质
基本公共卫生服务应由政府主导， 免费或低收费提供，确保服务的公 平性和可及性。
均衡发展
根据地区间经济社会发展差异，合 理配置公共卫生资源，促进城乡、 区域间公共卫生服务均等化。
具体服务内容
01
02
03
04
健康教育
开展针对各类人群的健康教育 活动，提高居民健康素养和自
2024年老年人工作计划汇总6篇
老年人工作计划汇总6篇老年人工作计划篇1根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》，为做好老年人健康服务管理工作，结合我镇实际，特制定工作计划。
一、项目目标（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到，老年人健康登记管理率达100％。
二、服务对象辖区内65岁及以上常住居民（含在当地居住半年以上者）。
三、服务要求（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部五官等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。
血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、心电图检查、胸透等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2、对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3、告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
四、具体措施1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
医院健康教育-全员培训
人际传播中的沟通技巧
02
区二某医师：职称低，但是病人多！
03
问卷调查：眼神、着装、身体语言！
04
（三）行为干预
1.知信行理论： 最经典的行为干预理论。 知识 信念 行为 糖尿病、高血压、艾滋病干预，饮酒……
承诺 奖励 替代 环境 互助
2.行为转变阶段模式理论:不同阶段的需求和动机不同，由此制定干预策略。
三、医院健康教育
单击此处添加文本具体内容
STEP3
STEP2
STEP1
什么是医院健康教育
狭义的医院健康教育指医务人员根据患者所患疾病的特点和转归情况，对患者及其家属所开展的疾病预防、治疗和康复知识的传播和干预活动。
广义的包括：临床实践和实际工作过程中伴随医疗、保健、预防活动而实施的健康教育.
门诊健康教育 住院健康教育 出院健康教育 随着疾病谱和医疗市场的变化： 医院-社区健康教育
1
医院健康教育的分类
2
（三）开展医院健康教育的关键点
医院健康教育工作 领导机构
医院领导
职能部门
业务部门
健康教育职能科室
业务科室
各科室健康教育小组
由导医员、门诊护士、门诊医生、病区医生、 责任护士、医技岗位人员、药剂岗位人员、 挂号收费岗位人员、其他岗位医务人员具体实施。
1、站好岗，定好位！
开展各类调查分析影响因素，提供策略，制定健康教育规划和计划并组织、协调相关科室予以实施
202X
CIICK HERE TO ADD A TITLE
单击添加副标题
医院健康教育基本知识 全员培训
临床科室医护人员：掌握健康教育概念，明确自身职责，重视沟通技巧，在诊治病人过程中有意识运用健康教育理论。
2021基本公共卫生服务包健康教育部分培训
2、委员会由哪个部门牵头成立的，应加盖该部门的 公章；
1、收集整理健康教育档案资料： ①健康教育工作组织管理情况； ②社区需求评估报告 ③年度健康教育工作计划与工作分解安排情况； ④专责人员与中心（卫生院）医护人员接受健康教
育业务培训情况； ⑤健康教育服务开展情况（发放印刷资料、播放音
像资料、宣传栏出版、开展公众健康咨询、举办 居民健康讲座情况）； ⑥年度健康教育效果评估与总结情况等。
备注：注意报表上报时间的及时性、报表的准确性，报表一经 上报不能随意作出修改，私自随意修改导致与上报区级的报表记录 不符，将以迟漏报的标准扣除该次报表分数。
（二）健康教育项目信息管理
3、考核指标和工作目标 （1）档案资料的完整率≥95%。(注：完整指 无漏项、无缺项) （2）档案资料的准确率(与实际符合率)≥95%， 按工作开展的实际情况收集与填写，无弄虚作假。
健康教育项目信息管理
项目内容
（2）档案资料的真实性。 按工作开展的实际情况收集与填写，无弄 虚作假。
（3）报表上报的及时性。（10 分） 各类报表无迟报、漏报。 ①年初报表：年度健康教育工作计划，于 每年第一季度末前上报。 ②季度报表：按《广州市社区健康教育业 务专线信息报送制度》规定的时间和方式 报送：各项健康教育活动情况汇总表，可 通过电子文件或书面文件形式上报，每季 度上报一次。 ③年终报表：年度健康教育工作统计表和 年度健康教育工作总结，按规定时间上 报。
2012版说明
为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐 步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），进一步规范基本公共卫生服务行为和服务 项目管理，确保城乡居民享受到公平、效率和可及的基本公共卫生服务，根据卫生部《国 家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（卫妇社发〔2011〕38号）和《广州市社区基本 公共卫生服务项目工作规范（试行）》（穗卫〔2009〕26号，以下简称《工作规范》）， 在《广州市基本公共卫生服务包（2010年版）》（以下简称《服务包2010》）的基础上研 究制订《广州市基本公共卫生服务包（2012年版）》（以下简称《服务包2012》）
2019版服务包课件
新纳入 服务包
项目
2019/11/11
八、慢性病预防控制项目
服务项目(二十七)：癌症患者社区健康管理服务
3.考核指标和工作目标 （1）癌症患者建档率目标：2019年≥70% （2）癌症患者首次随访率目标：2019年≥80% （3）癌症患者随访及时率目标：2019年≥70% （4）癌症患者定期随访率目标：2019年≥70%
新报告HIV感染者/AIDS病人的配偶或固定 性伴HIV抗体检测率目标：≥75%
既往HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体 阳性配偶或固定性伴HIV抗体检测率目标： ≥70% 2019/11/11
七、传染病报告和管理项目
服务项目(识知晓 率目标：达到国家同期考核要求。
总体上：内容更具体，指标更细致
服务内容新增医疗卫生法律法规及相关政策
的宣教 考核指标和工作目标
新纳入考核
每年发放健康教育资料(不计健康教育处方) 不少于 种，而2019版为 种
社区卫生服务站和村卫生室(站)宣传栏不少 于1个，每个宣传栏面积不少于2平方米。
2019/11/11
二、健康教育项目
2019/11/11
十、突发公共卫生事件报告和
处理项目 新纳入服务包
服务项目（三十）：突发公共卫生事件报告和处 理
1、服务对象:辖区内服务人口（包括流动人口）。 2、服务内容 （１）突发公共卫生事件风险管理 （２）突发公共卫生事件的发现、登记和相关信息
报告 《突发公共卫生事件信息报告卡》 （3）突发公共卫生事件的处理 3、考核指标和工作目标 （1）突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报
和现场疫点处理 传染病访视率目标：菌痢、麻疹100%，病 毒性肝炎85% 2019版是 传染病监测完成率=完成监测数/按要求应 完成监测数×100%。目标：100%新增指 标
2024年老年人健康管理工作计划_3
老年人健康管理工作计划老年人健康管理工作计划1一、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
二、加强与居委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
三、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。
具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
四、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导五、通过各种方式，每年组织辖区老年人免费进行一次包括血尿常规、血脂、肝肾功能、心电图等的检查。
老年人健康管理工作计划2老年人健康管理工作计划响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
根据《国家公共卫生服务规范》制定我辖区65岁以上老年人健康管理计划。
服务对象：我辖区65岁以上的老年人。
服务内容；为65岁以上的老年人每年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目完全依照《国家基本公共卫生服务规范》进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤如下：1、组织开展社区65岁的老年人每年一次的健康体检，体检前先由各居委会通知各家需要体检的人员，到社区卫生服务中心进行体检，另外对行动不便、卧病在床的老人提供预约上门为其健康体检。
2老年人健康体检与慢病体检及建立健康档案相结合。
3体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查4健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状，既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。
5体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏。
辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常规、b超、心电图、x光片。
广东省财政厅、广东省卫生健康委关于印发广东省基本公共卫生服务补助资金管理实施细则的通知
广东省财政厅、广东省卫生健康委关于印发广东省基本公共卫生服务补助资金管理实施细则的通知文章属性•【制定机关】广东省财政厅,广东省卫生健康委员会•【公布日期】2020.09.14•【字号】粤财社〔2020〕202号•【施行日期】2020.09.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】财政综合规定正文广东省财政厅、广东省卫生健康委关于印发广东省基本公共卫生服务补助资金管理实施细则的通知粤财社〔2020〕202号各地级以上市财政局、卫生健康局（委），财政省直管县（市）财政局、卫生健康局：现将《广东省基本公共卫生服务补助资金管理实施细则》印发给你们，请遵照执行。
执行中遇有问题，请及时反馈省财政厅、省卫生健康委。
广东省财政厅广东省卫生健康委员会2020年9月14日目录第一章总则第二章资金筹集与拨付第三章资金管理与使用第四章监督管理第五章附则广东省基本公共卫生服务补助资金管理实施细则第一章总则第一条【制定依据】为进一步规范基本公共卫生服务项目资金（以下简称“基本公卫资金”）管理，提高资金使用效益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《财政部国家卫生健康委国家医疗保障局国家中医药管理局关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社〔2019〕113号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省医疗卫生领域省级与市县财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（粤府办〔2019〕5号）、《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（国医改办发〔2016〕1号）、广东省医改办等部门《关于加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》（粤卫〔2016〕121号）等有关文件制定本细则。
第二条【资金名称】基本公卫资金，是指各级财政通过共同财政事权转移支付方式安排，用于支持各地实施基本公共卫生服务项目的转移支付资金(以下简称转移支付资金)。
实施期限根据医疗卫生领域中央、省级与市县财政事权和支出责任划分改革方案的调整相应进行调整。
广州市基本公共卫生项目服务包版详解
项目十二：中医药健康管理
服务对象 ➢ 65岁及以上常住居民 ➢ 0-36个月儿童 服务内容 ➢ 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务：中医体质辨
识、中医药保健指导 ➢ 对儿童家长进行儿童中医药健康指导：提供儿童中医饮食
调养和起居活动指导，传授摩腹、捏脊、按揉迎香穴和足 三里穴、四神聪穴方法（一前一后三穴位） 服务方式 ➢ 面对面辨识与指导 ➢ 通过多种方式开展宣教
项目五：老年人健康
服务对象：65岁及以上常住居民 服务内容 ➢ 建立健康档案 ➢ 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健
康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 ➢ 健康干预 服务方式 ➢ 强调面对面健康咨询指导 ➢ 组织集体、入户体检 ➢ 通过多种形式开展健康宣传。
项பைடு நூலகம்五：老年人健康（体检及干预内容）
体格检查内容（在老年人知情选择的情况下，每年1次）： ➢ 一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围
、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔 、视力、听力和活动能力 ➢ 认知功能和情感状态的初筛检查 ➢ 女性应增加乳腺、妇科检查 ➢ 辅助检查：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂 、肝功能、肾功能和心电图检查 健康干预（应知应会老年保健知识） ➢ 慢性病危险因素与预防、疫苗接种、骨质疏松、跌倒与意 外伤害的预防 ➢ 中医药养生保健、疾病防治知识 ➢ 急重症老年患者应急处理知识、呼救流程、星光平安钟使 用等
《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》——卫生 部
《关于印发中医药健康管理服务规范的通知》——国家卫 计委、国家中医药局
《转发国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局关于 做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》— —广东省卫计委、广东省财政厅、广东省中医药局
2019-《广州市基本公共卫生项目服务包年版》解读-文档资料
项目五：老年人健康（体检及干预内容）
体格检查内容（在老年人知情选择的情况下，每年1次）： 一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、
皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、 视力、听力和活动能力 认知功能和情感状态的初筛检查 女性应增加乳腺、妇科检查 辅助检查：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、 肝功能、肾功能和心电图检查 健康干预（应知应会老年保健知识） 慢性病危险因素与预防、疫苗接种、骨质疏松、跌倒与意 外伤害的预防 中医药养生保健、疾病防治知识 急重症老年患者应急处理知识、呼救流程、星光平安钟使 用等
2019/5/1
项目五：老年人健康
服务对象：65岁及以上常住居民 服务内容 建立健康档案 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健
康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 健康干预 服务方式 强调面对面健康咨询指导 组织集体、入户体检 通过多种形式开展健康宣传。
康咨询、健康知识讲座和开展个体化健康教育等多种方式 在目标人群中传播健康信息，帮助个人和群体掌握卫生保 健知识和技能，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行 为和生活方式。
2019/5/1
项目二：健康教育（服务内容一）
3个指引 《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》 《母婴健康素养——基本知识与技能（试行）》 《中国公民中医养生保健素养》 1个干预（针对建立健康生活方式和控制可干预危险因素） 合理膳食 控制体重 适当运动 心理平衡 改善睡眠 限盐 控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等
《基本公共卫生项目服务包》起草依据
《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》——卫 生部、财政部、人口计生委
社区基本公共卫生服务 妇女保健服务指南
新婚保健重点
• 在掌握新婚妇女名册后的半年内随访1次 ，重点人 群增加随访次数。 • 了解新婚夫妇婚检情况，按照《广州市人口出生缺 陷干预工程实施意见》等文件要求，指导未婚检的 夫妇接受婚检（优生健康检查：在原有的免费婚检 项目基础上增加孕前优生健康检查项目。 • 指导计划怀孕的夫妇到正规的医疗保健机构接受孕 前保健（优生健康检查），发现已怀孕妇女纳入孕 产妇健康管理。
/sundae_me ng
孕晚期健康管理
孕晚期健康管理：督促孕产妇在孕28～36周、37～40周到 有助产资质的医疗卫生机构进行产检 服务内容
1. 2. 3.
督促产检
孕晚期保健 指导
督促转诊与 加强随访
/sundae_me ng
/sundae_me ng
孕中期健康管理
• 强调基本公共卫生服务包中的产前随访免费服务 内容不能够替代产科医院的规范产检。 • 产前随访要求首诊负责，随访过程中发现有基本 信息改变（电话、地址等）、高危因素改变等均 要及时记录并更新信息。搬离广州市者就算结案 ，搬离本辖区者要继续随访，同时将信息交换给 搬入地社区服务中心，必要时搬入地社区服务中 心妇保人员要协助随访。
/sundae_me ng
（八）孕产妇健康管理
孕中期健康管理：孕16～20周、21～24周各进行1次随访 服务内容
1. 2. 3.
孕妇健康状 况评估
孕中期保健 指导
督促产检与 转诊
/sundae_me ng
孕中期健康管理
≥95%
产后访视率
≥95%
高危妊娠追踪 随访及结案率 ≥90％ 住院分娩率 ≥98％
/sundae_me ng
（九）妇女保健项目信息管理
广州市卫生局关于印发《广州市社区公共卫生服务项目绩效考评试行办法》的通知
广州市卫生局关于印发《广州市社区公共卫生服务项目绩效考评试行办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市卫生局•【公布日期】2008.07.29•【字号】穗卫[2008]42号•【施行日期】2008.07.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】爱国卫生正文广州市卫生局关于印发《广州市社区公共卫生服务项目绩效考评试行办法》的通知（穗卫〔2008〕42号）各区（县级市）卫生局、财政局：为提高我市社区公共卫生服务项目资金使用效益和管理水平，根据财政部、国家发改委、卫生部《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社〔2006〕61号）和卫生部《公共卫生项目支出绩效考评暂行办法》（卫规财发〔2008〕22号），结合《广州市社区公共卫生工作考核管理办法（试行）》和我市社区卫生工作实际，我们制定《广州市社区公共卫生服务项目绩效考评试行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
在实施过程遇到问题，请与市卫生局基妇处联系。
附件：1.广州市城市社区公共卫生项目绩效考评指标库（略）2.广州市社区卫生服务中心公共卫生项目绩效考评指标库（略）二ＯＯ八年七月二十九日广州市社区公共卫生服务项目绩效考评试行办法为加强我市社区公共卫生项目管理，提高项目资金使用效益和管理水平，逐步建立财政补助与公共卫生服务数量和质量挂钩的绩效考评机制，确保社区居民享受到公平的社区公共卫生服务，根据财政部、国家发改委、卫生部《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社〔2006〕61号）、卫生部《公共卫生项目支出绩效考评暂行办法》（卫规财发〔2008〕22号）、市政府《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》（穗府〔2007〕28号）和市财政局、卫生局《广州市城市社区公共卫生服务补助经费管理暂行办法》（穗财保〔2007〕389号），结合《广州市社区公共卫生工作考核管理办法（试行）》和我市社区卫生工作实际，制定本试行办法。
一、组织实施为保证绩效考评工作的公正性、科学性和透明度，市卫生局组织成立社区公共卫生服务项目绩效考评专家组，由专家组实施社区公共卫生服务项目绩效考评，并向市卫生局提交各区（县级市）《社区公共卫生项目绩效考评报告》。
基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社区慢性病健康管理实践研究
基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社区慢性病健康管理实践研究付晶;崔华欠;夏瑶;赵瑞瑞;周光清;张龙生【摘要】在健康服务业快速发展和慢性病预防关卡前移的时代背景下,社区健康管理成为加强慢性病综合防治效果的有效措施.PRECEDE-PROCEED模式是将PRECEDE(教育诊断和评估中的倾向、促成和强化因素)与PROCEED(教育和环境干预中的政策、管理和组织策略)有机结合的理论模式.本研究在PRECEDE-PROCEED模式的指导下,结合广州市天河区车陂街社区卫生服务中心这一实例,从5个模块进行系统评估,5个方面实施干预,3个角度进行全面评价,以多维度的视角分析得出影响社区慢性病患者健康状况的因素和存在的问题,并提出相应的建议,以期为创新和优化城市社区慢性病健康管理模式提供参考和借鉴.%With the rapid development of healthcare industry and the advancement of chronic disease prevention, community health management has become an effective measure to strengthen the comprehensive prevention and treatment of chronic diseases.The PRECEDE-PROCEED model is a theoretical model that combines PRECEDE(predisposing,reinforcing, and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation) with PROCEED(policy,regulatory,and organization constructs in educational/environmental development).Under the guidance of PRECEDE-PROCEED model, this study tried to figure out the influencing factors and existing problems of community health management on chronic diseases with the example of Chebei Community Health Service Center in Tianhe District of Guangzhou.Five modules were systematically evaluated,and theintervention was carried out in five aspects with a comprehensive evaluation from three perspectives.Through multidimensional perspective analysis,this paper tried to put forward corresponding suggestions in order to provide the reference for the innovation and optimization of urban community health management of chronic diseases.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2018(021)016【总页数】5页(P1927-1931)【关键词】PRECEDE-PROCEED模式;慢性病;健康管理【作者】付晶;崔华欠;夏瑶;赵瑞瑞;周光清;张龙生【作者单位】510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学卫生管理学院;510515广东省广州市,南方医科大学南方医院健康管理中心;510660 广东省广州市天河区车陂街社区卫生服务中心【正文语种】中文【中图分类】R197PRECEDE-PROCEED模式是美国著名健康教育学家GREEN等［1-2］创立并逐步完善的健康教育与健康促进模式。
广州市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务包绩效考评指标库
查看现场，询问病人，查阅工作档案，结合报表及区级督导资料分析。
能有针对地提供相关疾病健康教育处方，有相关记录得1分（记录不全扣分）；健康处方种类≥15种得3分，每少5种扣1分。
（7）居民健康知识知晓率≥80%。(8分)
8
由市健康教育机构统一制定调查问卷，用于各中心年度自评和上级复核。考核时，随机抽取20名辖区常住居民进行问卷调查和行为观察
（2）核实情况不符，每发现一例扣1分，扣完为止
（二）健康教育项目
序号
项目
项目分值
项目内容
分项分值
考核方法
记分方法
得分
扣分原因
二
普及型健康教育
60
（1）每年发放健康教育资料(不计健康教育处方)不少于6种，每种数量不少于500份。每年最少新增1种健康教育资料。（注：自行复印的健康教育资料、处方，不在考核要求的发放数量计算范围内）(6分)
2．健康档案合格率≥95％得15分，≥90％得10分，≥85％得5分，<85％不得分。
3.规范化电子健康档案建档率≥60％得10分，≥40％得8分，≥20％得5分，<20％不得分。
3健康档案使用率
档案有动态记录即指1年内健康档案有符合各类服务规范要求的相关服务记录的。
健康档案使用率≥95%
20
1.抽查重点人群居民健康档案20份，检查档案使用的情况，计算档案使用率。健康档案使用率＝（抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数）×100％×核实系数。（15分）
7
查看现场，查阅工作档案，结合报表及区级督导资料分析。
宣传栏每更换1次（2个栏、总更换面积达4m2计1次）得1分，全年更换≥7次共得7分。（不得有非健康教育内容如广告。如内容为单纯海报，不计分）
公共卫生服务包
附件珠海市基本公共卫生服务包目录一、居民健康档案管理服务包二、健康教育服务包三、0-6岁儿童保健服务包四、妇女保健服务包五、老年人健康管理服务包六、预防接种服务包七、传染病报告和管理服务包八、慢性病预防控制服务包九、重性精神病管理服务包十、突发公共卫生事件报告和处理服务包十一、卫生监督协管服务包居民健康档案管理服务包一、服务对象本市常住居民（户籍人口和暂住人口），以0～36个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别和身份证号等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设臵等社会经济状况等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到服务机构接受服务或首次服务机构寻医就诊时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
2. 通过主动入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由服务机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3. 将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关信息，建立电子化健康档案，输入计算机实行电子化管理。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，接诊医生在调取其健康档案后，根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
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项目二：健康教育（服务内容一）
3个指引 《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》 《母婴健康素养——基本知识与技能（试行）》 《中国公民中医养生保健素养》 1个干预（针对建立健康生活方式和控制可干预危险因素） 合理膳食 控制体重 适当运动 心理平衡 改善睡眠 限盐 控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等
2018/10/13
项目二：健康教育
服务对象 辖区居民 重点：青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、 农民工等人群辖区常住居民 服务内容：3个指引、1个干预、2类疾病、7类卫生、突发 事件、系列法规 服务方式 掌握需求：座谈、面对面咨询、问卷调查、小组讨论等 采取提供印刷资料、播放音像资料、设置宣传栏、公众健 康咨询、健康知识讲座和开展个体化健康教育等多种方式 在目标人群中传播健康信息，帮助个人和群体掌握卫生保 健知识和技能，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行 为和生活方式。
2018/10/13
项目六：预防接种
服务对象：0～6岁儿童 服务内容 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童按要求进行 预防接种。〔乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、 甲肝、流脑、乙脑、麻腮风（麻风、麻腮或麻疹）等。根 据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免 疫、查漏补种和应急接种工作。〕 预防接种证验证 服务方式 院内接种 现场调查 通过多种方式开展宣教
2018/10/13
项目五：老年人健康
服务对象：65岁及以上常住居民 服务内容 建立健康档案 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健 康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 健康干预 服务方式 强调面对面健康咨询指导 组织集体、入户体检 通过多种形式开展健康宣传。
2018/10/13
项目九：重性精神病管理
服务对象 诊断明确、在家居住的重性精神病患者 服务内容 线索调查、建立专档 随访评估、分类干预 监护人培训 信息沟通 健康体检 服务方式 设立专项门诊 预约、家访、电话随访
2018/10/13
项目十：突发公共卫生事件报告和处理
项目十二：中医药健康管理
服务对象 65岁及以上常住居民 0-36个月儿童 服务内容 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务：中医体质辨 识、中医药保健指导 对儿童家长进行儿童中医药健康指导：提供儿童中医饮食 调养和起居活动指导，传授摩腹、捏脊、按揉迎香穴和足 三里穴、四神聪穴方法（一前一后三穴位） 服务方式 面对面辨识与指导 通过多种方式开展宣教
2018/10/13
项目二：健康教育（服务内容二）
2类疾病：慢性病、重点传染性疾病 慢性病：高血压、糖尿病、心血管疾病（冠心病）、脑血 管疾病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌 重点传染性疾病：结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口 病和狂犬病、布鲁菌病、登革热、肝吸虫病等 7类卫生（公共卫生）：食品安全、职业卫生、放射卫生、 环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生 突发事件（应急与突发事件）：公共卫生事件应急处置、 防灾减灾、家庭急救等 系列法规：医疗卫生法律法规及相关政策
2018/10/13
项目八：慢性病预防控制
服务对象 35岁及以上原发性高血压患者 35岁及以上2型糖尿病患者 癌症患者 服务内容 高血压筛查和行为干预：35岁以上患者首诊测血压、对患者进行社区 健康管理和行为干预。 ２型糖尿病筛查和行为干预：35岁以上患者首诊测血糖、对患者进行 社区健康管理和行为干预。 对全人群和高血压、2型糖尿病高危人群进行行为干预（宣教）。 癌症患者社区健康管理：首访（面对面）、复访（家访、电话等）、 死亡信息核对。 服务方式 首诊测血压、血糖 就诊、入户及电话追踪随访 通过多种方式开展宣教
2018/10/13
项目一：居民健康档案管理
服务对象 辖区常住居民 重点：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性 精神病患者 服务内容：在知情同意的情况下，建立居民健康档案 服务方式：通过预约（面对面）、入户访视、电话随访等 方式开展服务（调查、疾病筛查、体格检查、健康行为干 预等），由医务人员为居民建立健康档案
服务对象：辖区内服务人口（包括流动人口） 服务内容：风险管理，发现、登记和报告，处理，应急物 质储备 服务方式 通过多种方式开展宣教 院前、院内抢救治疗 现场应急处置与调查 突发公共卫生事件概念 是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害 的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职 业中毒以及其他严重影响公众健康的事件
2018/10/13
项目七：传染病报告和管理
服务对象：辖区内服务人口（含流动人口） 服务内容 发现、登记与报告，强调首诊医生负责制 病例处理、现场疫点消毒处理、接触者社区管理、病人的流行病学调 查和随访 定期对传染病防控重点单位进行巡查和防控指导 结核病控制：病人的发现、登记与转诊，对病人和密切接触者追踪随 访 艾滋病防制：自愿咨询检测服务、病例报告和随访、危险行为干预与 家族护理指导、密切接触者追踪调查。服务方式：通过预约（面对 面）、入户访视、电话随访等方式开展服务（调查、疾病筛查、体格 检查、健康行为干预等） 服务方式 进村、场、厂普查 入户、电话随访 通过多种方式开展宣教
2018/10/
感恩您的关注！
注意：本解读未将“考核指标和工作目标”内容列入其中
2018/10/13
项目三：儿童保健
服务对象：0～6岁儿童 服务内容： 建立专门健康档案 新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，到家中进行产后访视1次。有 针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导 新生儿出生必须接种卡介苗和第1针乙肝疫苗，必须开展新生儿疾病 〔先天性甲状腺功能低下（简称甲低）、苯丙酮尿症（简称PKU）、 葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（简称G-6PD缺陷症）〕系列筛查和听力 筛查，早产儿必须增加视网膜病变筛查 新生儿满月、婴幼儿、学龄前儿童健康管理 高危儿童（早产、低出生体重、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重 度贫血、活动期佝偻病、先心病等）专案管理 服务方式：通过预约（面对面）、入户访视、电话随访等方式开展服 务（调查、疾病筛查、体格检查、健康行为干预等）
2018/10/13
项目四：妇女保健
服务对象：孕产妇 服务内容 孕期健康管理 早期：建册（健康状况评估）、保健指导：（1）个人卫生、心理、 营养保健指导，补充叶酸；（2）指导产检（包括唐氏筛查等产前筛 查和诊断）；（3）宣传相关惠民政策。 中期、后期（产前）健康管理 产后健康管理 服务方式 通过多种途径获取孕产妇信息 通过多种渠道获得社会支持 通过多种平台开展健康教育
2018/10/13
《基本公共卫生项目服务包》起草依据
《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》——卫 生部、财政部、人口计生委 《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》——卫生 部 《关于印发中医药健康管理服务规范的通知》——国家卫 计委、国家中医药局 《转发国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局关于 做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》— —广东省卫计委、广东省财政厅、广东省中医药局 《广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范（试 行）》——广州市卫生局
2018/10/13
项目十一：卫生监督协管
服务对象：辖区居民 服务内容 公共场所卫生监督协管 生活饮用水卫生监督协管 学校卫生监督协管 非法行医信息报告 非法采供血信息报告 职业卫生咨询指导 服务方式 现场监督、指导 信息收集 通过多种方式开展宣教
2018/10/13
提高服务意识 改变服务模式
——《广州市基本公共卫生项目服务包（2015年版）》解读
公共卫生服务的四大基石
1 2 3
服 务 是 核 心
态 度 是 关 键 方 法 是 保 证
4
真 实 是 基 础
公共卫生服务的四大内涵
为了谁？ 服务对象 做什么？ 服务内容 怎样做？ 服务方式 效果？ 服务指标
2018/10/13
项目五：老年人健康（体检及干预内容）
体格检查内容（在老年人知情选择的情况下，每年1次）： 一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、 视力、听力和活动能力 认知功能和情感状态的初筛检查 女性应增加乳腺、妇科检查 辅助检查：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、 肝功能、肾功能和心电图检查 健康干预（应知应会老年保健知识） 慢性病危险因素与预防、疫苗接种、骨质疏松、跌倒与意 外伤害的预防 中医药养生保健、疾病防治知识 急重症老年患者应急处理知识、呼救流程、星光平安钟使 用等