意健险承保实务
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准五篇
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准五篇第一篇：意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
18.意健险承保知识
监管规定
六、产品管理 （一）意外险产品应由保险公司总公司统一管理，统一向中国保监会备案。 （二）保险公司开发的激活注册式意外险产品的保险期间应不少于7天，保险 责任开始时间应在激活注册之后。 七、其他 （一）除特别说明外，本标准所称保险公司均指保险公司总公司及其分支机 构。 （二）本标准自2010年1月1日起施行。
意健险承保知识培训
归档 收费、出单
意健险承保操作流程 核保岗位
承保流程
交单
核保
未通过
拒保
通过
谢绝承保通 知书
业务岗位 客户提交投
保单 初审录入
通过通知
通知客户
核保
打印保单
签收保单
保单回执 保单回执及
相关单证 归档
财务岗位
财务确认 收取保费 出具正式收
据
投保单填写
投保单位正确，完整； 确认人数
清楚注明每份保额，总保险费； 不得到签起保时间
监管规定
二、出单管理 （一）保险公司及保险代理人（经纪人）销售意外险，应实现系统联网电脑 出单，禁止手工出单或脱机打印。保单应当载明下列信息：保险公司名称、保险 产品名称、投保人姓名或名称、被保险人姓名、保险费、保险金额、保险期间、 免责条款提示、销售机构、客户服务电话和保单查询方式。 （二）意外险出单系统应与核心业务系统实时对接，保单信息内容应当实时 完整记录在保险公司核心业务系统。激活注册式保单在激活注册时应要求输入投 保人及被保险人身份信息，激活注册时保单信息应当进入公司核心业务系统。 （三）意外险出单系统应与单证管理系统无缝对接，相互勾稽校验意外险保 单类型、编码和状态。 （四）保险公司应加强运用信息技术对意外险出单系统进行管理，防止未授 权保险中介机构使用出单端口出单。
训意外健康险理论、条款及理赔实务
意外险：《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条 款》， 《学生幼儿附加意外医疗保险条款》，《学生幼儿附加住院医 疗保险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保 险条款》，《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》
第三部分 意外健康险条款 第三节 主要条款特点
死因确定 －－ 分清直接死亡原因和间接原因
第四部分 意外健康险理赔实务要点 第四节 理算与核定给付
残疾保险金
在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保 险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保 险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日 治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残 疾保险金。 （1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各 项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属 于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。 （2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的 残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但 应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。
第一部分 意外健康险的基本理论 第一节 人身保险的基本概念、定义
健康保险的概念
健康保险是以人的身体为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病 或意外伤害导致医疗费用支出或经济收入损失时，由保险人根据保险 合同给付保险金的一种人身保险。
我公司获准开办意外险及短期健康险
第一部分 意外健康险的基本理论 第二节 意外伤害保险的相关概念及释义
第二部分 人身保险的保险原则 第二节 意外伤害保险的承保责任范围
意健险理赔管理简介
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意健险理赔作业流程-调查 理赔调查的基本手段
理 赔 调 查 基 本 手 段
现场查勘 要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、 照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验 要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、 照相、制图、录象、邀请专家 走访调查 要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出 所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人 委托检验、签定 要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部 门检查、鉴定，出具专业性的报告。
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 意外事故或疾病证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料
意健险理赔作流程-责任核定
医疗责任的核定：
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•
按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、 责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例 和剩余保额准确计算各项保险金。 重点注意学平险附加住院医疗保险的分级累进计算方 法：
医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制， 具体如下：
紧急援助 直接理赔费用
意健险理赔作业流程-立案
逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额 按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保 险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客 户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付 金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时 修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责 任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务， 由接案人员通知申请人不予立案。
【精品】意外健康险理赔理论及实务要点
保险基本原则在意外险的应用
• 最大诚信原则 投保方的告知义务 1. 合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知） 2. 保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3. 保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4. 重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）
课程大纲
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意外健康保险基础理论
意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
4
意外健康保险核赔流程及常见问题
构成条款的基本框架
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保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格） 保险责任 责任免除 保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处 理等。
核定给付和医疗审核
伤残给付的核定
发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交 我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机 构出具的残疾、烧伤程度证明。 残疾、烧伤给付标准： 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（7级34项 ）、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》
课程大纲
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意外健康保险基础理论 意外健康保险条款框架
意外健康险理赔实务
4
意外健康保险核赔流程及常见问题
初审和估损
审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损
立案
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“分人分险、分别立案”的原则
一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准讲述
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
建意险核保指引
建意险核保指引建筑工程施工人员团体意外伤害保险业务核保指引一、建筑工程施工风险建筑施工行业属事故发生率较高的行业，每年的事故死亡人数仅次于交通和煤炭行业，排第三位，如此高的事故发生率，是由建筑施工的特点决定的: 首先，建筑工程面积大、生产周期长，在有限的场地上集中了大量的工人、建筑材料、机械设备等进行作业，这样的情况要持续几个月或几年;其次，建筑施工现场露天及高处作业多，按照国家标准《高处作业分级》规定划分，建筑施工中90%以上是高处作业;第三，手工劳动及繁重体力劳动多。
在我国建筑业至今大多数工种仍是手工操作，由于手工劳动易使人疲劳、分散注意力、误操作多，容易导致事故的发生;第四，生产工艺和方法多、规律性差。
随着工程的进展，施工现场的施工状况和不安全因素也随着变化。
在工程建设中，由于地形的复杂、特别是地下厂房的建设因瓦斯浓度超标、工程塌方、漏水及渗水事故等，民工的安全意识淡薄、意外风险的不可预测，造成工程建设中都难免出现风险事故。
建筑施工现场复杂又变换不定，在有限的场所集中了大量的工人、建筑材料、机械设备等进行作业，这样就存在较多不安全因素，容易导致多种伤亡事故发生，主要的伤亡有以下几种:(1)高处坠落:由于建筑施工随着生产的进行，建筑物向高处发展，从而高空作业现场较多，因此，高处坠落事故是主要的事故，占事故发生总数的35%—40%，多数发生在洞口, 临边处作业, 脚手架，龙门架等上面作业中。
(2)物体打击:物体打击是建筑施工行业重大灾害之一，占事故发生总数的12%—15%。
(3)触电事故:建筑施工行业发生的低压触电事故和高压触电事故的频率和死亡率都比较高，触电事故是多发事故，居第二位，占事故总数的18%—20%。
(4)机械伤害:是建筑施工中的第四大事故，这类事故占事故总数的10%左右。
(5)坍塌、溺水、中毒等往往容易造成群死群伤，属经济损失最大的一类。
二、核保考虑因素1、工程类型:包括房屋建筑、市政、铁路、交通、水利、电力等有关专业工程。
《意健险理赔培训》课件
案例二：疾病理赔
总结词：疾病理赔需注意确 诊和治疗过程，以及保险合 同中的免责条款。
04
准备相关理赔材料，如医疗 费用发票、用药清单等。
01 03
详细描述
02
客户患有合同约定的疾病， 需提供完整的诊疗记录和诊 断证明。
案例三：身故理赔
总结词：身故理赔涉及受益人和死亡证 明等材料，需按照法定程序办理。
理赔申请时效
明确理赔申请的有效期限 ，以及逾期申请可能产生 的影响。
理赔申请方式
提供线上和线下两种申请 方式的具体操作指南。
理赔审核问题
审核流程与时间
解释理赔审核的流程，以 及每个步骤所需的时间。
审核标准与要求
说明理赔审核的标准和要 求，以及不符合标准可能 导致的后果。
审核沟通方式
提供与审核人员进行沟通 的有效渠道和方法。
理赔支付问题
支付方式与到账时间
支付异常处理
介绍可用的理赔支付方式，以及每一 种方式的到账时间。
提供支付异常情况下的处理方法和解 决建议。
支付金额与标准
说明支付金额的计算方式和标准，以 及可能影响支付金额的因素。
THANKS
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理赔时效与期限
报案时效
出险后应及时报案，一般要求 在事故发生后24小时内报案。
理赔申请期限
被保险人或受益人需在保险事 故发生之日起一定期限内提出 理赔申请，具体期限根据保险 合同约定。
调查期限
保险公司对理赔案件进行调查 ，一般会在10日内完成。
理赔决定期限
保险公司应在调查完成后尽快 作出理赔决定，一般不超过30
保险公司审核材料后，按照保险合同约 定支付理赔款项。
确定受益人，提供受益人身份证明和与 被保险人的关系证明。
意健险概述及审核
如果被保险人在保险期限开始以前遭受意外伤害，却 在保险期内死亡、残疾或发生医疗费用的支出，不构成意 外伤害保险人的保险责任。
2.3 学平险
自2016年1月1日（含）开始，对于投保人为其未成年子女投保以死亡 为给付保险金条件的每一份保险合同，以下三项可以不计算在前款规 定限额之中： （一）投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值。对于投 资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险 人死亡时合同的账户价值。 （二）合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金 额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险 合同约定的航空意外身故责任对应的死亡保险金额。 （三）合同约定的重大自然灾害意外死亡保险金额。此处重大自然灾 害意外死亡保险金额是指重大自然灾害意外伤害保险合同约定的死亡 保险金额，或其他人身保险合同约定的重大自然灾害意外身故责任对 应的死亡保险金额。
·事故证明如有则提供，不做强制要 求
2.4 个意险
•个人意外保险是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险 人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时， 保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金 的保险。
•特点 1、实名或不记名投保，投保人为被保险人或对被保险人具有保险利益 的人。 2、保费低，投保便捷、灵活。 3、销售模式多样化。 4、保障全面。
© 图三多出品
建工险C款
新员工意健险(19P)
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第十五条 保险公司在确认收到投保人缴纳的保费后，应向其开具个人税优 健康保险专用单证，用于个人所得税税前抵扣。 第十六条 保险公司不得提供个人税优健康保险的保单贷款服务。 第十七条 保险公司不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司， 也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。 第十八条 保险公司不得以财务再保险的方式分散个人税优健康保险业务风 险。 第十九条 保险公司不得误导公众，不得减少保障范围，不得强制搭售其他 商业保险产品。 第二十条 保险公司应当加强对个人税优健康保险业务销售人员的培训与管 理，提高其职业道德和业务素质，不得引导或纵容销售人员进行违背诚信原 则的活动。 第二十一条 保险公司应采取适当方式，每季度至少一次向投保人提供投保 信息、保单状态、账户信息、交费次数、交费金额、万能账户价值和收益等 信息资料，并提供相应的查询服务，切实维护好被保险人的合法权益。
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第二十二条 保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等 标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为 的监督管理。 第二十三条 保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保 险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医 疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。
上海、北京、天津和重庆四个直辖市全市试点。其他地区方案 相继获批。（青海西宁、四川成都等）
8月10日，中国保监会研究制定了《个人税收优惠型健康保险 业务管理暂行办法》
三、案例分析--个人税收优惠型健康保险业务
第五条 保险公司经营个人税优健康保险应当具备以下条件： （一）满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能 力充足率均不低于150%； （二）最近三年内未受到重大行政处罚； （三）除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部； （四）具备相对独立的健康保险信息管理系统，并与商业健康保险信息平台 对接； （五）配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人 员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%； （六）中国保监会规定的其他条件。 第六条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新符合第五条要求的保险公 司总公司名单。 第三章 产品管理 第七条 个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价、微利经营 原则。 第八条 保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因 被保险人既往病史拒保，并保证续保。
中国人保非车险人伤案件理赔流程和实务
组织架构
省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核 损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审 核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内非车险人伤案件 的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限 内人伤案件的理赔服务。
人员配备
案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗。
做人民满意的保险公司
报案
95518调度
案件处理
初审
是
是否简易案件
否 初审与分拣
电话调查 立案
是否调查 是
理赔调查
是否人伤跟踪 是 立案
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责任险简易人伤案件理赔流程
简易案件定义
指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额 很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点
报案 95518调度 案件处理
的案件。
非车险人伤案件理赔流程与实务
理赔事业部
目录
1 非车险人伤案件理赔流程总则
2 责任险人伤案件理赔流程与实务
3 意健险人伤案件理赔流程与实务
做人民满意的保险公司
第2页
非车险人伤案件理赔流程总则
制订目的
建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案 件理赔服务模式。
业务范围
公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的 保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保 险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。
完善调解 手续，收 集案件资 料，确定 调解方案， 达成调解 协议
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责任险人伤案件理赔流程
报案调度环节
95518接到人伤报案后，询问案情， 了解报案人基本信息、联系方式， 了解被保险人姓名、出险时间、地 点、原因、经过、伤者基本信息、 送医方式、就诊医院等，了解投保 险种、保险单号，并查询到保单信 息。
《意健险理赔培训》课件
汇报人：PPTຫໍສະໝຸດ 01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
意健险：指以被保 险人的身体或精神 健康为保险标的的 保险
作用：为被保险人 提供医疗费用补偿、 收入损失补偿等保 障
保障范围：包括疾 病、意外伤害、残 疾、死亡等
理赔流程：报案、 提交材料、审核、 支付赔款等
报案：客 户在事故 发生后及 时向保险 公司报案
查勘定损： 保险公司 派员到现 场进行查 勘，确定 损失情况
提交索赔 材料：客 户提交相 关索赔材 料，如医 疗费用单 据、事故 证明等
审核：保 险公司对 索赔材料 进行审核， 确定赔偿 金额
支付赔偿 金：保险 公司将赔 偿金支付 给客户
填写理赔申请表，包括姓名、身份证号、 联系方式等信息
提供保险合同、保险单等证明材料
提供医疗费用发票、病历、诊断证明等 资料
填写理赔申请金额，并附上相关证明材 料
填写理赔申请原因，如疾病、意外伤害 等
提交理赔申请表和相关资料至保险公司
Part Four
受理：保险公司受理报案， 进行初步审核
调查：保险公司进行现场调 查，收集证据
审核标准：根据保 险合同条款和法律 法规进行审核
审核结果：确定是 否赔付，赔付金额 和赔付方式
审核流程：提交理 赔申请、审核材料 、调查核实、做出 决定
审核时间：根据案 件复杂程度和资料 齐全程度确定
Part Five
倾听：认真听取客户的意见和需求，了解他们的问题和困扰 解释：清晰、准确地解释理赔流程和政策，避免误解和纠纷 安抚：在客户情绪激动时，给予适当的安抚和关心，缓解紧张气氛 协商：在合理范围内，与客户进行协商，寻求双方都能接受的解决方案
意健险理赔实务指引(2017版)
XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引客户服务部2017年12月目录一、申请书填写注意事项二、初审和立案三、事故调查四、确定保险责任五、赔款理算六、核赔七、赔付处理八、结案管理九、有道德危险的疑难赔案处理十、有关单证格式附表本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。
适用于意外险、健康险各险种。
一、申请书填写注意事项要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。
特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。
如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。
二、初审和立案（一）审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。
对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。
对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。
（二）审核出险事故的性质初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。
（三）审核事故证明材料首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。
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意健险业务承保实务
一、一般规定
1、关于个人意外伤害保额：
对于个人意外险保额超过25万的业务要逐笔上报总公司非车险部审批；
2、关于区域性条款：
分支机构报备区域性条款时不仅要提供条款全文，还要提供费率厘定基础、市场分析等资料，区域性条款的报备工作统一由总公司企划部向保监会报备。
所有报备后的区域性条款都将在核心业务系统中开发单独的险种。
3、关于区域性卡折单证：
分支机构在提交区域性卡折单证审批时，应提供费率厘定基础、与其他公司同类产品的对比、销售方式等资料；若卡折式业务的保险责任和保险费率与现有条款不一致时，还需提供与卡折式业务相符的保险条款全文，该条款将通过总公司产企划部统一向保监会报备。
所有通过审批的卡折式单证都将在核心业务系统中开发单独险种。
二. 建筑施工人员团体意外伤害保险
1、重点发展与政府相关部门合作的统保业务：大中型工业企业的建筑安装工程中的意外伤害保险；大型建筑群、商住大楼等民用和商业建筑的建工保险。
2、下列业务除特别授权，必须逐笔上报：公路、桥梁、地铁、隧道、码头、堤坝、矿井。
3、控制承保业务：设计施工单位资级为乙级、丙级或三级、四级项目；在设计施工中采用最新技术的项目。
4、不得以团体意外伤害保险承保建工险，同时在投保时必须详细约
定保险金额以及建筑工程的生活区域等，并注明对外区域外发生的保险责任事故不承担保险责任。
5、禁止承保设计、施工单位无资级的项目、未经报批的违规施工项目及拆房项目。
6、如按工程造价和建筑面积拟定费率，要求将记录有投保的建筑工程的造价和建筑面积的文件的复印件作为附件存档。
核保注意事项：
①投保人的资质。
主要看投保施工单位的营业执照、资质证明（如，是否为省级建筑企业，拥有哪些资质证书等），施工监理方。
②核保时应查阅项目施工计划资料。
③建筑性质。
如是楼房建设、建筑物装修，看楼层高度、施工材料；如是水利设施、道路铺设、桥梁搭建、线路安装，看施工地理位置、地形地貌、施工复杂程度。
④投保人的经营管理水平，生产或经营的自动化程度。
⑤投保人通常采取的安全防范措施。
如高层建筑，有无搭建合格的防护网，工人进出施工场所有无佩戴钢盔，进出场地有无登记制度，对工伤事故或重大险情，有无应急措施等。
⑥投保单位的平均职工收入水平。
⑦投保单位过去三年的工伤事故发生及索赔情况。
⑧施工所在地的社会治安状况。
⑨施工期的季节因素。
二、 团体人身意外伤害保险
1、大力推广上述险种在以金融、IT、电力、通讯等优质大中型企事业单位为主体的1-3类职业，但需要注意虽然其年龄结构较好，企业的管理较全，但由于此类职员往往在地域分布和职业类别模糊，且往往对高管人员提供高保额需求，应当注意相关再保险要求，避免高保额、低保费的现象。
2、控制该险种在小五金制造业、冶金业、船舶制造业、家庭作坊的
承保业务，如有此类业务的行业或项目投保，实收保费必须达到10万元且记名承保并逐笔上报。
3、对于承保煤矿采掘业等高风险业务，必须严格规定承保。
三、借款人意外伤害保险
1、对于公贷金额较大，且对于该险种而言对贷款人（企业法人）不存在可保利益，因此为降低多年期保单的累计风险，应该业务目前仅针对于个人信贷项目，不得承保对公贷款项目。
2、大力开展5年期以下，贷款金额50万以下的商业银行个人消费信贷业务，如单个银行年度净保费超过60万元以上的业务，报总部审批允许开展贷款金额在50-80万元的业务，但保险期限不得超过5年。
3、保额超过50万元以上的被保险人需提供个人告知，进行生存调查和财务核保。
其在银行的贷款审批表及贷款合同复印件作为投保资料附件保存。
单个保额超过60万元的业务，出单时要依据再保方案及时调整出单方式，并上报总公司及时分保。
4、应保险种为纯意外险、禁止附加任何险种。
四、学生、幼儿意外伤害保险
此类保险风险因素主要集中在投保团体的性质上。
1、学校或幼儿园的类型。
是大学、中学、小学，还是幼儿园；是重点校园，还是一般校园；是走读制，还是寄宿制。
2、校园内的各类建筑、设施情况。
教学楼、住宿楼、实验楼、图书馆等的楼层数，通道、楼梯、走道的通畅程度、照明情况、消防措施；有无餐厅、体育场（馆）、娱乐设施，照明情况是否良好、消防、安全防卫措施是否得当。
3、校园的四周环境。
包括周围的建筑物距离，车流、人流量等。
4、校园所在地区的治安状况，校内外区域的交通安全措施。
5、校园内通常采取的针对学生幼儿等的安全防范措施。
对火情、灾害等重大事故有无应急措施。
6、投保校园过去三年的损失记录，不论有无参加保险或参加何种保
险，其校内学生幼儿的伤亡情况。
大力发展大中专院校、高中学平险。
控制承保初中及小学学平险。
严禁承保各幼儿园、学前班、司法警察学校及体育类学校（包括武术、体操及各种球类学校）学生学平险。
五、航空旅客人身意外伤害保险
由于航意险多通过渠道代理，手续费要求较高，政策风险是此类险种的最大风险。
对于航空意外险应该考虑到销售区域是否为共保，在非共保区域应考虑到当地目前该同类产品的市场状况，不得进行恶性竞争。
此类险种的销售途径主要是通过代办机构出售，而对保险的购买人群不易选择，因此，选择良好的代办机构、加强对代办机构的管理成为风险控制的重点。
每一被保险人保险额度须在我司各险种规定额度内，不接受超高额投保，谨防道德风险。
六、营运、客运交通工具意外伤害保险
对营运、客运交通工具意外伤害保险的代办业务，在确定代理关系前，对各个代办点（主要指汽车、火车和轮船运输）的经营情况尤须仔细核查，核查内容包括承运人承运资格的合法性、承运工具的技术完备性（适行、适航）等，对存在车、船况较差、管理混乱的运输站点不能建立代办关系，以从源头控制风险。
七、境内、外旅行意外险
大力发展业务：境内旅行意外险；被保险人为出境人员时，其前往的国家或地区如果政局稳定经济及治安状况良好，医疗条件较好的极短期业务。
控制承保业务：被保险人前往的国家或地区，政局不稳定，治安状况不好，医疗卫生条件较差。
禁止业务：不得承保前往正在或经常发生战乱、政治动乱及种族冲突等国家或地区的出境人员。