土地复垦表格
土地复垦方案报告表精选文档
方案编制单位
编制单位名称
xxxxxx公司
负责人
陈源
资质证书编号
鄂乙085ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
发证机关
湖北省土地学会
联系人
彭鑫
联系电话
主要编制人员
姓 名
职 称
专 业
签 名
李清华
高级工程师
地质工程
闫秋容
工程师
地质工程
周家艳
工程师
工程设计
彭鑫
工程师
工程测量
罗志坚
工程师
工程测量
项目区土地利用现状
单位名称
xxxxxx公司
法人代表
沈贤辉
联系电话
单位地址
远安县鸣凤镇鸣凤大道三吉巷2号
项目位置
远安县旧县村xxxxxx
企业性质（或工程类型）
有限责任公司
项目面积
（hm2）
2.5516hm2
用地面积（hm2）
临时用地
2.5516
破坏土地面积
2.5516
项目位置土地利用现状图幅号
H49 G 022058
土地复垦方案服务年限
土地类型
面积（公顷）
其中
项目区内
项目区外
合计
已破坏
拟破坏
农
用
地
水田
2.2968
—
2.2968
2.2968
—
园地
0.2548
—
0.2548
0.2548
—
林地
—
—
—
—
—
水域及水利
设施用地
—
—
—
—
—
土地复垦适宜性评价参评因子赋值表及评价结果表
旱地、林地参评因子赋值见表6-2～表6-5。
得分=评
价分值*
权重
土地适
宜性评
价评价
因子权
评价因子坡度土层厚度土壤质地盐碱化排灌条件有机质含
量
特征值 1.20110.9941 1.03320.8571 1.17140.9342
权重（%）19.416.0616.6913.8418.9215.09
调整后权
重（%）
191617141915
评价因子坡度土层厚度土壤质地盐碱化排灌条件有机质含
量
特征值 1.20110.9941 1.03320.8571 1.17140.9342
权重（%）19.416.0616.6913.8418.9215.09
调整后权
重（%）
191617141915
评价因子坡度土层厚度土壤质地盐碱化排灌条件有机质含
量
特征值 1.20110.9941 1.03320.8571 1.17140.9342
权重（%）
19.416.0616.6913.8418.9215.09 土地适宜性评价评价因子权重
土地适宜性评价评价因子权重
调整后权
重（%）
191617141915
评价因子坡度土层厚度土壤质地盐碱化排灌条件有机质含
量
特征值 1.20110.9941 1.03320.8571 1.17140.9342
权重（%）19.416.0616.6913.8418.9215.09
调整后权重（%）191617141915
土地适宜性评价评价因子权重。
土地复垦方案报告表格式
二级地类
面积(hm2)
小计
已复垦
拟复垦
林地
有林地
灌木林地
水域及水利设施用地
水工建筑用地
合计
土地复垦率
工
作
计
划
及
保
障
措
施
a）土地复垦工作计划
1）第一阶段：
2）第二阶段：
3）第三阶段：
b）实施保障措施
投
资
估
算
测
算
依
据
1）定额采用
2）管护费采用
3）主要材料价格
费
用
构
成
序号
工程或费用名称
费用（元）
1
土地复垦方案报告表
项
目
概
况
项目名称
单位名称
单位地址
法人代表
联系电话
企业性质
项目性质
项目位置
资源储量
生产能力（或投资规模）
采矿许可证号
项目区面积
项目位置土地利用现状图幅号
生产年限（或建设期限）ห้องสมุดไป่ตู้
土地复垦方案服务年限
方
案
编
制
单
位
编制单位名称
法人代表
资质证书名称
资质等级
发证机关
编号
联系人
联系电话
主要编制人员
姓名
职务/职称
专业
签名
复垦区土地利用现状
土地类型
面积(hm2)
一级地类
二级地类
小计
已损毁
拟损毁
占用
林地
灌木林地
其他林地
水域及水利设施用地
坑塘水面
水工建筑用地
土地复垦方案报告表
土地复垦方案报告表土地类型项目区内水田 2.2968 面积（公顷）项目区外其中 合计已破坏拟破坏2.2968 2.2968 项 目 区 土 地 利 用 现 状建设 用地园地林地 水域及水利设施用地小计 工矿仓储用地 住宅用地 0.25482.5516 小计 — 未利用地 —合计2.55160.25482.5516 0.25482.5516项目区内土地坏类破坏类型 面积挖损 压占 合计0.0496 2.5020 2.55162.5516 2.5516 — 其中已破坏拟破坏0.0496 —2.5020 2.5516预 期 复 垦 面 积（hm 2）农用地水田2.2968合计2.5516土地复垦率（%）100%土地复垦静态投资预算89.7226 万元单位面积投资预算 （元 / 亩）23444.631. 组建管理机构为保证本方案顺利实施， xxxxxx 公司在组织领导、技术力 量等方面制定确实可行的方案，实施保证措施，土地复垦资金 由 xxxxxx 公司支付。
2. 复垦技术路线复垦阶段静态投资 （万元）复垦时间 复垦区域复垦面积主要工程技术措施第一阶段2017.07 全部项目区第二阶段89.72262019.05 ～ 2019.06全部项目区2.5516地表清理、表土回填、土地平整、复整个生产期间， 临时用地项目的生产使用都会对土地造成损毁， 据此确定本复垦方案的服务年限为 24个月，即从 2017年 07月、 土地复垦工作计划根据建设方案设计，临时用地项目服务年限为 24 个月，在 -2019 年 06 月。
复垦工作计划详见下表：二、复垦技术、工程、资金保障措施xxxxxx 工程项目（xxxxxx 项目部）临时用地项目建设造成地表的压占、挖损使矿区原有地貌类型、生态系统等遭到破坏，应及时安排土地复垦工作。
进行土地复垦从技术上要经过踏勘现场、土地破坏预测、待复垦土地适宜性评价、土地复垦工程设计、工程量测算及投资预算，复垦计划安排等几个阶段。
土地复垦报告表.doc
填表人：毛 硕
填表日期： 2009 年 11 月 4 日
8 月、9 月四个月，其它季节均可以施工；乔木应在头一年的 10 月到次年的 5 月之间
完成，以确保成活率。
（1）尾矿库
工
尾矿库压占地首先进行覆盖表土，平整土地，覆土后种草种树。在尾矿库周边设
作 置排水沟，排水沟的水将排入下游山谷中。尾矿库下游设置尾矿坝，坝体采用废石堆
计 积而成，并且尾矿库的设计库容能够满足项目区服务期内尾渣的排放要求，而尾矿坝
划 已经在主体工程中建成，因此本次设计也不对尾矿坝进行设计和计入投资。
及
尾矿库从 2010 年第 4 季度开始使用，使用完后立即实施复垦，2013 年第 1 季度
全部完成。挡墙工程和排水系统尽量避开雨季，在每年 10 月至次年 3 月底前完成。 主
生物措施在每年的 1 至 6 月份实施。复垦方向为林地的场地，苗木种植应在 2012 年 要
项目投资概算依据《湖南省土地开发整理项目预算定额标准》（试行稿，2008.3），
《湖南省土地开 发整理项目 施工机械台班 费定额》（ 试行稿，2008.3），《 湖南省土地
开发整理项目预 算编制暂行 规定》（试 行稿，2008.3）确定， 其中工程单 价参照长沙
市 2010 年第二季度工程建筑材料预算价格，如有新的价格出台，应作及时调整。
土地复垦方案报告表
项目名称
单位名称
法人代表
单位地址
企业性质 （或工程类型）
生
项目位置
产
（
建
设
项
目
项目位置土地利
概
用现状图幅号
况
）
联系电话 矿区范围
用地面积
永久性建设用地 破坏土地面积
土地复垦方案评审表
土地复垦方案评审表一、项目基本信息。
1. 项目名称：[项目的具体名字]2. 项目建设单位：[建设单位名称]3. 项目位置：[大概的地理位置，比如XX村附近，XX镇的东边之类的]二、评审总体印象。
方案完整性（30分）土地复垦目标（10分）这个目标设定得还算清晰明了。
就像我们要去一个地方，得先知道目的地在哪。
这里明确说了要把被破坏的土地恢复成啥样，比如原来是农田的，要恢复到能正常耕种，产量还得达到一定标准。
不过呢，感觉在一些细节上还可以再精确点，就像告诉别人去你家，不仅要说小区名，还得说清楚几号楼几单元不是？所以给个7分。
复垦措施（10分）措施列了不少，从土壤改良到植被种植，看起来挺全面的。
但是有些措施感觉像是从别的方案里抄过来的，没有结合这个项目的实际情况做特别的调整。
就好比穿别人的衣服，虽然能穿上，但是不一定合身。
比如说，这里提到的土壤改良方法，在这个项目的土地上可能有更适合的本地方法可以用。
所以这部分我给6分。
复垦计划安排（10分）方案可行性（30分）技术可行性（10分）用到的技术看起来都是比较成熟的，没有搞一些花里胡哨、不切实际的东西。
但是在新技术的应用上有点保守，现在科技发展这么快，有一些新的土地复垦技术可以提高效率和效果的，这里却没有提到。
这就好比一直用老方法做饭，虽然能吃，但可能没那么美味。
所以这部分给7分。
经济可行性（10分）预算做了，资金来源也写清楚了，这是值得肯定的。
不过在成本控制方面，感觉还可以再优化一下。
有些费用列得有点高，就像买东西不砍价一样，感觉多花了冤枉钱。
所以这部分给6分。
社会接受性（10分）考虑到了周边居民的意见，也提到了对当地环境和社会的积极影响，这很好。
但是在和当地居民的沟通方面，感觉还可以再深入一点。
就像交朋友，只是打个招呼还不够，得深入了解对方的想法。
所以这部分给7分。
方案合规性（20分）符合法律法规（10分）基本上相关的土地复垦法律法规都有遵循，但是在一些具体条款的解读上，感觉有点模糊。
土地复垦方案报告表
压 占
0.4978公顷
0.4978公顷
污 染
合 计
1.7393公顷
1.2173公顷
0.5220公顷
预
期
复
垦
面
积
耕 地
1.2173公顷
园 地
林 地
0.5220公顷
牧草地
其他农用地
小 计
建设用地
合 计
1.7393公顷
土地复垦率（%）
100
土地复垦投资估（概）算
14.65万元
单位面积投资估
（概）算（元/亩）
建立临时场地堆放剥离来的土地表层耕作土，保障在覆土时有可靠的覆土来
源。覆土厚度根据复垦后土地的利用方向具体确定，优先复垦为旱地等耕地。
b）农田水利工程措施
根据项目区坡面来水量的大小及项目区石材情况，修建（0.3+0.2）/2*0.3m土沟保障复垦后耕地的灌溉以及复垦区排水要求。由于项目区周边基本为耕地，农田水利工程设备设施相对齐全，加之复垦后配备的排水设施，完全可以满足耕地种植的需求。
土地复垦备案表
土地复垦验收合格备案表
备案编号： 国土复垦备（年）号备案时间：年月日
项目名称
项目位置
建设单位情况
名称
地址
联系人
联系电话
施工单位情况
名称
地址
联系人
联系电话
土地复垦验收
情况
验收意见
验收单位
验收意见
验收人（签字、单位盖章）
国土部门
备案意见
负责人（签字）：（单位盖章）
年月日
附件2：
土地复垦移交清单
项目名称
**公司：
**土地复垦施工项目已于年月日完工，该项目的土地复垦相关补偿费用已全部支付到位，无遗留问题。
特此说明。
2018年月日
村社集体确认（签章）：工程承包商确认（签章）：
乡镇政府确认名称
单位地址
施工单位情况
单位名称
单位地址
土地复垦验收合格备案编号
备案时间
土地
移交
情况
土
地
移
交
意
见
接地方意见
交地方意见
接地人（签字）
意见
交地人（签字）
意见
接地单位意见：
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
交地单位意见：
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
附件3：
关于土地复垦补偿费用的情况说明
使用先行复垦指标报批表格
使用先行复垦建设用地指标申请表纳入增减挂钩试点管理使用先行复垦建设用地指标呈报材料“一书二方案”编制机关（公章）负责人（签名）：编制时间：年月日一、使用先行复垦建设用地指标呈报说明书填表人：联系电话：二、先行复垦建设用地指标挂钩方案单位：公顷三、征收土地方案单位：公顷、万元、人“一书二方案”填报说明“一书二方案”由市、县（区）国土资源部门负责填写，原则上打印，与有关附件材料一同上报。
涉及面积、资金有关数字最多保留四位小数。
1、“项目名称”填写“明光市2011年第一批次纳入增减挂钩试点管理使用先行复垦建设用地指标”。
2、“土地利用总体规划用途”是指当地土地利用总体规划确定的该地块用途，符合规划的，填写建设用地；不符合规划的，填写由＊＊用地调整为建设用地。
3、“有无基本农田”按规划确定的被置换土地实际情况，填写有或无。
4、“规划位置”是指建新用地在土地利用总体规划确定的建设用地区中的位置，属于城镇村范围内的分别填写城市、城镇、集镇、村庄，属于城镇村范围外的填写其他。
5、“拟开发用途”原则上按2007年国标《土地利用现状分类》与《土地管理法》“三大类”对照表“建设用地”中的国标二级类对应用途填写，其中住宅要填写商品住房（其中中低价位住房、中小套型住房单独填写）、廉租房、经济适用房、拆迁安置住房或农村住宅。
6、“土地权属单位”，报批时土地为集体所有的，填写所有权单位（村级）；为国有的，填写使用权单位。
7、“土地权属状况”是指权属是否清楚、有无争议，四至是否明确。
8、“集体所有土地单位成员及使用者意见”是指集体经济组织2/3以上成员（或村民代表）及土地使用权人是否同意。
9、“征地补偿费用标准”按不低于省政府公布的标准填写，可以为幅度。
使用先行复垦建设用地指标报批材料目录1、使用先行复垦建设用地指标呈报材料“一书二方案”；2、使用先行复垦建设用地指标申请表；3、使用先行复垦建设用地指标挂钩协议（申请使用先行复垦建设用地指标单位与建新用地所在地土地权属单位签订）；4、市级国土资源部门审查报告；5、需征收建新用地的，提供征地补偿准备金和征地管理费预存进账凭证；6、需占用林地（园地）的，提供林业主管部门出具的《使用林地审核同意书》或不需办理占用林地手续的证明（或同意在当地政府批准供地前办理《使用林地审核同意书》的证明）；7、建新用地土地类别和权属确认表；8、建新用地涉及集体土地的，农村集体经济组织及土地使用权人同意挂钩证明；9、先行复垦建设用地指标确认文件；10、先行复垦建设用地复垦前土地利用现状图；11、建新用地所在位置的土地利用现状图；12、建新用地的勘测定界报告书和勘测定界图；13、建新用地所在位置的土地利用总体规划图局部复印件（或局部调整方案）；。
复垦土方工程用表
土地复垦工程划分一、平田整地为一个单位工程；其中每一个区为一个分部工程，共10个分部工程；每5个条田为一个单元工程。
二、引水河为一个单位工程；共分为2个分部工程；引水河1：长度4390m为一个分部工程，每500m为一个单元工程，共计9个单元工程；引水河2：长度4580m为一个分部工程，每500m为一个单元工程，共计9个单元工程。
三、斗沟为一个单位工程，共7个分部工程，每条为一个分部；斗沟1：第一分部工程，长2020m，分为4个单元工程；斗沟2：第二分部工程，长2120m，分为4个单元工程；斗沟3：第三分部工程，长5240m，分为11个单元工程；斗沟4：第四分部工程，长2080m，分为4个单元工程；斗沟5：第五分部工程，长2660m，分为5个单元工程；斗沟6：第六分部工程，长2220m，分为4个单元工程；斗沟7：第七分部工程，长2740m，分为5个单元工程；四、原河道疏浚为一个单位工程，共2个分部工程；1：10支河疏浚为第一分部工程，长4500，分为9个单元工程；2：10支河疏浚为第二分部工程，长4500，分为9个单元工程；五、农沟为一个单位工程，每个区为一个分部，共计个分部；每一条为一个单元工程，共计196个单元工程。
复垦土方工程用表一、工程开工报审表附：1.施工组织设计/方案报审表；2.工程进度计划报审表；3.施工测量报验单。
二、工序（单元）质量报验单附：1.陆上机械河道开挖单元工程质量评定表2.泥浆泵开挖河道土方单元工程质量评定表3.土地平整单元工程质量评定表三、分部工程施工质量评定表四、单位工程施工质量评定表河道、沟渠200~500M为一个单元，3~4个单元为一个分部，一条渠或一条河为一个单位工程。
A1工程开工报审表施工组织设计／方案报审表A3.1工程进度计划报审表A2.1A3.5施工测量报验单工序（单元）质量报验单A3.3陆上机械河道开挖单元工程质量评定表泥浆泵开挖河道土方单元工程质量评定表土地平整单元工程质量评定表分部工程施工质量评定表施工单位自评意见：质检科长：项目经理：年月日（签名并盖公章）建设、监理单位复评意见：质量监理工程师：总监理工程师：年月日（签名并盖公章）质监机构核定意见：项目质监负责人：年月日（签名并盖公章）评定意见。
土地复垦验收台账表
监理单位意 见：
镇监督代表意见：
村社意见：
农民监督代表意 见：
签字（盖章）： 年 月
签字（盖章）： 日 年 月
签字（盖
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章） 年 月 日 签字（盖章）：
1-2 群众监督
农民监督代表意 见：
签字（盖章）：
实
收
方
台
帐
汇 总 表
片块号： 收方
变更后 长度 规格 （方量）
工程编号
规格
长度 施工 甲方代表 监理人员 （方量） 方代表
1 2 3 4ຫໍສະໝຸດ 新修生产路（水泥混凝土） 整修生产路（条石） 新修生产路（条石） 整修生产路（石板）
m m m m
XS-1-2-1
0.8*0.1
33.4
业主单位意见：
施工单位意见：
据
合川区XXXXXX（2）个村农村建设用地复垦项目 项目名称：合川区渭沱镇油桥等（2）个村农村建设用地复垦项目 原实施方案 序号 工程类型 工程编号 长度 规格 （方量） 一 拆除工程 2 1 砖混结构整体拆除 m 2 木墙结构拆除 m2 2 3 土墙结构拆除 m 4 砖石结构拆除 m2 3 5 瓦木拆除 m 6 浆砌砖拆除 m3 3 7 土墙拆除 m 8 三合土地面拆除 m3 3 9 条石拆除 m 10 石板拆除 m3 11 石渣铺生产路量 m3 12 石渣铺田间道路基量 m3 13 废渣填埋 m3 二 土地平整工程 1 土墙体找平 m3 2 人工挖石坎基槽 m3 3 3 干砌石坎条石利旧量 m 4 预留背沟挖方量 m3 5 总翻耕土方量 m3 6 水平地块客土方量 m3 三 农田水利工程 1 新修0.3*0.5排水沟(浆砌条石) m 2 新建沉沙凼 座 3 新铺涵板 个 四 田间道路工程
土地复垦表格
施工组织设计(方案)报审表项目名称：编号：致：我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）承包单位(章)：项目经理____________日期监理工程师审查意见：监理工程师___________日期____________总监理工程师审核意见：项目监理工程师______________日期监理单位（章）______________日期工程开工报审表项目名称：编号：致：我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：开工报告承包单位(章)：项目经理_____________日期_____________A．审查意见：监理单位(章)______________日期总监理工程师______________日期开工报告：我公司中标承担施工任务的，已完成了以下各项工作,具备了开工条件,开工前的各项准备工作已完成。
1、《施工组织设计》已编制，并经我公司上级技术负责人审核签认，经监理人员审查通过。
2、施工机械型号、数量，项目管理人员、施工人员，已全部按《施工组织设计》要求备齐到位。
3、施工临时设施搭设完，施工所需的临时用水、电已接通。
具备开工条件，特申请开工。
特此申请2011年月日施工进度计划报审表项目名称：编号：致：报上工程施工进度计划，请审批。
附：施工进度计划承包单位(章)：阳谷景阳黄河工程有限公司项目经理_____________日期_____________B．审查意见：监理单位（章）_____________日期______总监理工程师_____________日期______附表：4成品、半成品构（配）件、供应单位资质报审表项目名称：编号：致：根据工程需要，经我方审查，（供应单位）可提供产品，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审查批准。
附：企业营业执照，生产许可证等有关资料（复印件）。
土地复垦费用支取申请表——样表
XX
竣工日期
年 月 日
合同编号
XX
交工日期
年 月 日
复垦阶段
XX
复垦工程内容
XX
复垦总费用
前期累计完成金额
前期累计已付金额
本期完成工程金额
本期应扣金额
本期应付金
F=B+D-C-E
G=（C+D-E）/A
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
土地复垦费用支取申请：
我单位拟按照XX项目土地复垦方案要求组织开展第 阶段的土地复垦工作，本次申请费用共计（小写） 元，（大写） 元整，复垦工程内容包括： 。请主管部门予以支付。特此申请
土地复垦义务人（全称及盖章）
___年___月___日
土地复垦费用支取申请表
申请单位
XX公司
委托代理人
张三
联系电话
xxxxxx
身份证号码
xxxxxx
通讯地址
xx市xx区xx街道xx路xx大厦
邮政编码
xxxxxx
项目名称
XX
项目位置
XX市xx区
土地复垦方案审批机关及文号
XX
土地复垦费用缴存账号及金额
XX
项目类型
XX
施工单位
XX公司
复垦规模
XX
开工日期
年 月 日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
施工组织设计(方案)报审表
项目名称：编号：
工程开工报审表
项目名称：编号：
开工报告
：
我公司中标承担施工任务的，已完成了以下各项工作,具备了开工条件,开工前的各项准备工作已完成。
1、《施工组织设计》已编制，并经我公司上级技术负责人审核签认，经监理人员审查通过。
2、施工机械型号、数量，项目管理人员、施工人员，已全部按《施工组织设计》要求备齐到位。
3、施工临时设施搭设完，施工所需的临时用水、电已接通。
具备开工条件，特申请开工。
特此申请
2011年月日
施工进度计划报审表
项目名称：编号：
附表：4
成品、半成品构（配）件、供应单位资质报审表
项目名称：编号：
本表由施工承包单位填报，一式二份，监理单位、施工承包单位各一份。
附表：5
工程材料报验表
项目名称：编号：
本表由施工承包单位填报，一式二份，监理单位、施工承包单位各一份。
附表：6
主要施工设备/工程设备进场报验表
编号：
本表由施工承包单位填报，一式二份，监理单位、施工承包单位各一份。
附表：7
监理工程师通知单
项目名称：编号：
附表8：
监理工程师通知回复单
项目名称：编号：
附表：9
施工测量放线报验单
项目名称：编号：
附表：10
合同内项目工程月付款申报表
项目名称：编号：
本表由施工承包单位填报，一式三份，审批后监理单位、施工承包单位、建设单位各一份。
附表11：
土地开发整理工程 6 月份工程进度月报表
序号工程项目单
位
单价
合同工程量上期审定累计量
施工方申报本月完
成量
监理审核意见
业主审定意
见形象
进度数量合价（元）数量合价（元）数量合价（元）数量合价（元）
数
量
合价
（元）
注：本表参照工程中标的工程量清单制表。
附表12：
隐蔽工程验收签证单
附表13-1：
土地平整单元工程质量评定表编号：
附表13-2：农沟、渠工程质量检查评定表编号：
附表13-6：田间路、生产路交通土基工程质量检查评定表编号：
附表13-7：田间路、支道垫层工程质量检查评定表编号：
单位工程名称单元工程量亩
分部工程名称检验日期年月日单元工程名称部位评定日期年月日
项次项目名称质量标准检验标准评定
检查项目1 入仓混凝土料无不合格料入仓
2
蜂窝孔洞、麻面、
露筋
无
3 混凝土振捣有秩序、无漏振
4 混凝土强度
试块制作、数量、强度符合
要求
5 混凝土养护混凝土表面保持湿润
6 表面裂缝
受压、拉区分别允许少量小
于0.3mm和0.2mm发状裂隙
项次项目
名称
质量标准
（mm）
检测点偏差（mm）合
格
率
评
定
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检测项目
1
平整度允
许偏差
2M靠尺：
8 mm
2 外形尺寸±20 mm
3 平仓分层
铺料均匀、
无骨料集
中、分层均
匀、厚度小
于50cm
施工单位自评意见
质量
等级
建设单位(监理单位)复评意见核定质量等级
单位名称核定人施工单位
监理单位
建设单位
附表14：
工程质量报验单（分项、分部或单位工程）
项目名称：编号：
致：
（分项、分部或单位）工程，按照施工合同和进度计划要求，已完成施工任务，并按有关标准、规范要求自检评定为（合格或优良），现报请查验。
附：自检资料（隐蔽工程、预检工程记录、分项、分部工程质量评定及质量保证资料）。
承包单位(章) 日期
项目负责人日期____________
监理单位审查意见：
经查验：
确认为（合格或优良，如不合格时另发不合格通知书）。
监理工程师日期
本表由施工承包单位填报，一式三份，监理单位、业主、施工承包单位各一份。
竣工
报验时也可用此表。
附表15：
工程停工指令
项目名称：编号：
致：（施工承包单位）
工程
部位，由于
原因，决定自年月日时起暂停施工，并按要求进行整改，特此通知。
总监理工程师日期
监理单位(章) 日期
施工承包单位签收（章）
签收人日期_________ 抄送单位（章）
签收人日期_________ 本表由监理单位填报，一式三份（或）四份，主送施工承包单位，抄送业主或分包。
附表：16
会议记录
编号：
本表一式多份，表后附会议内容，参加会议单位各一份。
附表17-1：
编号：
监理月报
工程名称
施工合同编号
第期
年月日～年月日
现场监理
总监理工程师
监理单位（章）
报告日期年月日
编号：
监理日记
工程名称
施工合同编号
第本
年月日～年月日
现场监理
总监理工程师
监理单位：
监理日记
年月日，星期气侯：白天：气温：最高℃
由驻地监理人员负责每天填写，并由总监理工程师签阅，内容必须真实，力求详细，主要应包括当天施工内容、部位、数量和进度、劳力、机械和只要使用情况，质量问题和处理结果，会议及上级领导检查及其它。
小范围工程设计变更申请表
项目名称：编号：
本表由施工承包单位填报，一式三份，监理单位、业主、施工承包单位各一份。