执业助理医师考试病史采集万能模板

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病史采集万能公式病例分析指导模板

病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P 波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。

执业医师病史采集案例范文

执业医师病史采集案例范文# 咳嗽、咳痰伴发热2天的病史采集。

一、现病史。

1. 起病情况。

2. 主要症状特点。

那您这咳嗽啊，是一阵一阵的呢，还是一直不停地咳呀？哦，一阵一阵的啊。

那每次咳起来大概能持续多久呢？您说大概要咳个四五声连着，就像放小鞭炮似的，“咳咳咳、咳咳”。

那这咳嗽是白天厉害还是晚上厉害呀？晚上更重啊，这可有点讨厌了，晚上咳得睡不好觉，多折磨人呢。

那您咳痰不？哦，咳痰，那这痰是啥样的呀？是白色的、黄色的，还是别的颜色？您说是黄色的啊，那这个黄色的痰是比较稀呢，还是特别浓稠的那种，就像胶水似的？您说有点浓稠，像黏糊糊的粥一样，这说明可能有炎症了呢。

您还说有发热，那您发热最高到多少度啊？您量过没？哦，量过，最高到38.5℃呢。

这体温就像个小火炉在身体里烧起来了。

那这个发热是一直不退呢，还是一会儿高一会儿低呀？您说就是一直有点低热，退不下去，那肯定让您浑身都不得劲儿啊。

3. 伴随症状。

除了咳嗽、咳痰和发热，还有别的不舒服的地方吗？比如说头疼不？您说有点头疼，就像有人在脑袋里敲小鼓似的，“咚咚咚”的。

那有没有觉得身上没力气呀？您说感觉就像被抽走了力气一样，连走路都觉得轻飘飘的，那这病可把您折腾得够呛啊。

再问问您啊，有没有觉得呼吸有点费劲呢？没有啊，那还好，要是呼吸再出问题，那就更麻烦了。

4. 病情发展与演变。

从开始到现在，您觉得这个病是越来越重了，还是稍微有点好转了呢？您说感觉越来越重了，这可不行啊。

那您有没有采取啥措施来治这个病呀？比如说吃了啥药之类的。

您说自己吃了点止咳糖浆，但是好像没啥效果，就像给大火上浇了一小杯水，根本灭不了这“病火”呢。

5. 诊疗经过。

您有没有去别的医院看过呀？哦，还没有呢。

那您今天来找我就对了，咱们得好好把这个病弄清楚，然后把它赶跑。

6. 一般情况。

那您这两天吃饭咋样啊？您说没什么胃口，看着饭菜就像看着陌生人一样，不想吃。

这病一闹，连食欲都跑没了。

那睡觉呢？晚上咳得睡不好，白天也没精神补觉，感觉整个人都蔫儿了，是吧？那大小便正常不？您说小便有点黄，大便还比较干，这身体里有火，可能就影响到大小便了呢。

万能病史采集模板

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一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①、发病的诱因及病因：有无着凉、受累，饮食和药物服用情况。

（有无上呼吸道感染、情绪激动）
②、主要症状（）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，加重或缓解因素+（水：量、颜色、气味、性状）
③伴随症状：有无发热、乏力、盗汗、头晕头痛、恶心呕吐
2、诊疗经过
①、是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿便常规、心电图、胸部X 线片。

②、治疗情况：是否应用药物治疗，效果如何？
3、一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其它相关病史
1、有无药物过敏史。

2、与该病有关的其它病史：传染病史，高血压、糖尿病、心脏病病史，外伤史、手术史、烟酒嗜好、家族史及遗传病史。

+ 既往有（）病史：治疗情况。

+ 婴幼儿：喂养情况，生长发育史、疫苗接种史
+ 女性：月经史、婚育史。

2022年助理医师实践技能病史采集整理

病史采集一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。

Q病因、诱因。

Q各症状特点。

Q随着症状。

2、诊断通过。

Q与否到医院就诊,做过哪些检查：（检查项目）。

Q治疗状况，与否用过…治疗，疗效如何。

3、普通状况。

发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。

二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、与该病关于其她病史:疾病、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚育史）。

发热一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。

Q病因、诱因:有无受凉、创伤。

Q各症状特点:病程、发热热型、限度、性质、规律、持续时间、缓和或加重因素Q 随着症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。

2、诊断通过。

Q与否到医院就诊.做过哪些检杳:血常规。

Q治疗状况，与否用过退热药、抗生素治疗，疗效如何。

3、普通状况。

发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。

二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传史、传染、（女性问月经史、婚育史）。

头痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。

Q病因、诱因:有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过度饮酒、脑外伤等。

Q各症状特点:病程、发作急缓限度、疼痛浮现时间部位范畴性质限度持续时间、加重或缓和因素（与咳嗽、喷嚏、体位关系）。

Q随着症状:有无发热、呕吐、眩晕、失眠、焦急、视力变化。

2、诊断通过。

Q与否到医院就诊.做过哪些检杳:血常规、头颅CT、MRI。

Q治疗状况，与否用过止痛药、脱水剂治疗，疗效如何。

3、普通状况。

发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。

二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病（高血压、脑血管疾病如动脉瘤、脑血管畸形）、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚育史）。

胸痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。

国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集

1、发热简要病史：男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。

根据主诉及相关鉴别询问1.发病诱因；有无受凉、劳累(1分)②发热：程度和热型，有无寒战（1分）③咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分)。

④唤痰：痰的性状和量（1分)。

5咽痛:性质、程度，加重或缓解因素(与吞咽的关系）（1分）。

6、伴随症状:有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛诊疗经过;1、是否曾到医院就诊，，做过哪些检查2.治疗情况及效果一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1分）相关病史①有无药物过敏史分）②与该病有关的其他病史：有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。

有无传染病接触史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好2、皮肤黏膜出血简要病史：男性，25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。

根据主诉及相关别问诊①发病诱因：有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物，有无感染有无虫咬、受凉、外伤（1分）②皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面有无瘙痒。

其他部位皮肤有无类似情况（3分）③伴随症状：有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血诊疗经过:是否到院收诊，做过哪些检查，，血常规、尿粪常规及隐血、凝血（1分)②治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何（1分）。

一般情况发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1分）相关病史①）有无药物过敏史分），（②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（分），3、头痛简要病史：男性，17岁。

突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊①发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒②头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍·，有无视障2.诊疗经过①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、大小使和体率变化情况。

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病史采集一、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。

○1病因、诱因。

○2各症状的特点。

○3伴随症状。

2、诊疗经过。

○1是否到医院就诊，做过哪些检查：（检查项目）。

○2治疗情况，是否用过…治疗，疗效如何。

3、一般情况。

发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。

二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、与该病有关的其他病史：疾病、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚育史）。

发热一、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。

○1病因、诱因：有无受凉、创伤。

○2各症状的特点：病程、发热的热型、程度、性质、规律、持续时间、缓解或加重的因素。

○3伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。

2、诊疗经过。

○1是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规。

○2治疗情况，是否用过退热药、抗生素治疗，疗效如何。

3、一般情况。

发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。

二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病、家族遗传史、传染、（女性问月经史、婚育史）。

头痛一、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。

○1病因、诱因：有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过度饮酒、脑外伤等。

○2各症状的特点：病程、发作的急缓程度、疼痛出现的时间部位范围性质程度持续时间、加重或缓解的因素（与咳嗽、喷嚏、体位的关系）。

○3伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、失眠、焦虑、视力改变。

2、诊疗经过。

○1是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、头颅CT、MRI。

○2治疗情况，是否用过止痛药、脱水剂治疗，疗效如何。

3、一般情况。

发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。

二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病（高血压、脑血管疾病如动脉瘤、脑血管畸形）、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚育史）。

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现病史：包括以下5部分一、根据主诉及相关鉴别询问（10分）1、病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)2、主要症状的特点(程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)3、伴随症状(其他19种症状：诊断书上的23种症状)4、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)诊疗经过1、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 检查结果如何。

2、做过哪些治疗，治疗效果如何?二、相关病史（3分）1、药物过敏史、手术史、传染病史、治游史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)2、相关病史：有无类似发作史、有无家族史，必要时女性病人应询问月经史，幼儿喂养史。

三、问诊技巧1、问诊中条理性强，能抓住重点2、能围绕病情询问一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史。

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执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

乡村全科助理医师病史采集模板

乡村全科助理医师病史采集模板一、病史采集的重要性病史采集是医生进行临床诊断的第一步，对于乡村全科助理医师来说，病史采集更是至关重要的工作。

通过详细、准确地了解患者的病史，可以帮助医生迅速确定诊断和制定治疗方案，提高医疗水平，减少误诊和漏诊的发生。

二、病史采集的流程2.1 病史采集前的准备工作在进行病史采集之前，乡村全科助理医师需要做好以下准备工作：1.确定采集环境：要选择一个相对安静、私密的房间，保护患者的隐私。

2.准备采集工具：包括病历本、测量血压、体温等常用的医疗工具，以及一支可靠的录音设备。

2.2 病史采集的步骤病史采集一般分为以下几个步骤：1.询问主诉：询问患者来看病的原因和症状表现，如何出现的，症状的程度和影响等。

2.详细了解病史：包括既往史、家族史、个人史和婚育史等，要详细询问过去是否有重要的疾病、手术史、过敏史等。

3.实施体格检查：根据患者的病情和主诉，对相关部位进行详细的体格检查，包括查看、触诊、听诊等。

4.询问辅助检查：询问患者是否曾经做过一些辅助检查，如血液检查、影像学检查等，并记录检查结果。

5.确定诊断和制定治疗方案：通过以上步骤，综合分析患者的病情和检查结果，给出初步的诊断，并制定相应的治疗方案。

2.3 病史采集中需要注意的问题在病史采集的过程中，乡村全科助理医师需要注意以下问题：1.沟通技巧：要与患者建立良好的沟通关系，让患者感到尊重和信任，有助于患者更主动地提供信息。

2.聆听能力：要耐心听取患者讲述病情，避免打断和干预，充分理解病情。

3.问题的提问方式：提问要有针对性和明确性，问题不宜太复杂，避免引起患者的困惑。

4.病史记录的准确性：要保证病史记录的准确性和完整性，避免遗漏重要信息。

三、病史采集的要点和技巧3.1 病史采集要点1.病例标识：对每个病例进行标识，包括患者的姓名、性别、年龄等基本信息。

2.主诉和现病史：详细了解患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、程度、持续时间等。

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病史采集巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分? ?1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因? ???2）、主要症状的特点3）、伴随症状? ?4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）??2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？? ?二、既往史（相关病史）? ?? ? 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等? ?? ? 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）? ?三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分? ?四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？***************************************************************** ***********六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？***************************************************************** ***********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

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病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：1病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等;2主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等;3伴随症状与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状;4全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态;2.诊疗经过：1是否到医院就诊做过何种检查2是否做过治疗服用何种药物疗效如何二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史;2、相关病史本系统相关疾病和并发症女性注意月经和婚育史遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板:本例初步诊断：要写全1. xxx2. xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断：1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查：1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查实在不会就写血常规、肝肾功能等治疗原则：1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗;病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤2、主要症状特点：热度病程性质持续性还是间断性发热规律稽留热还是驰张热持续时间加重或缓解因素3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素和咳嗽、喷嚏、体位的关系3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质有无放射痛程度持续时间影响疼痛的因素体力活动精神紧张和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间餐前餐后和进食的关系和体位关系3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程演变性质是否游走性有无红肿热痛、关节畸形程度和天气、活动的关系3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史7、药物过敏史、有无关节手术史六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质凹陷性非凹陷性有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓是突发性还是渐进性程度性质是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难缓解因素和体位、时间的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰痰的性状、咯血咯血量及血液性状有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史粉尘或刺激性气体接触史7、药物过敏史及其他过敏史八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂2、主要症状特点：咳嗽性质干性湿性程度时间与节律清晨起床或体位改变时加剧咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指;4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史7、药物过敏史九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病2、主要症状特点：咯血的性质咳出还是呕出咯血的量血液的颜色与性状3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰有无皮肤粘膜出血是否伴黄疸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病有无结核病史及结核病人接触史个人工作史和吸烟史7、药物过敏史十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓持续性间歇性恶心和呕吐的病程呕吐的程度频率呕吐物的量、颜色、气味、性状呕吐的前驱症状吐前恶心不伴恶心,突发性喷射状呕吐呕吐与进食的关系3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力有无皮肤、巩膜黄染有无头痛、头晕、意识障碍4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6相关病史：既往有无类似病史既往有无不洁食物史、传染病接触史有无消化系统性疾病有无高血压和头部外伤史有无腹部手术史有无肝肾疾病、神经官能症末次月经是否正常注意早孕7、有无服药史及药物过敏史十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药;2、主要症状特点：呕血的病程初发复发首发时间、发作次数、持续时间呕血量、颜色、性状3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少了解出血量对全身的影响有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸有无皮肤巩膜黄染4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无摄入粗糙食物史或异物有无剧烈呕吐有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌有无血液病有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史7、有无药物过敏史及消化道手术史十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质持续性间歇性每次持续时间每日便血次数便血量血液颜色与大便的关系相混不相混便血形式与大便一起排出便后滴出喷射性纸巾上有鲜血注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别;3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状;4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无剧烈呕吐史有无消化系统疾病、肛肠疾病肛瘘、内痔、直肠息肉、血液病、心血管病有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史7、有无药物过敏史及胃肠手术史十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程性质持续性间歇性复发性大便的次数和每天大便的量粪便的性状、颜色3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状里急后重、恶心呕吐、腹胀及脱水症状4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无不洁食物史近期有无腹泻病人接触史有无消化系统疾病有无服泻药史流行病学史7、有无药物过敏史及胃肠手术史十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程进行性、波动性、间歇性、复发性皮肤巩膜黄染程度及色泽是否伴陶土样便是否伴浓茶色或酱油色尿注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别;3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力是否有体重下降是否有蜘蛛痣、皮下出血4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无肝炎或肝炎病人接触史有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病7、药物过敏史十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围食欲变化亢进、正常、减退3、伴随症状：是否伴发热低热、怕热多汗、盗汗大小便次数是否正常是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病7、过去有无服用减肥药有无药物过敏史十六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质间歇性或阵发性发作频率持续时间缓解因素进展性况与体力活动关系3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症有无烟酒嗜好7、药物过敏史十七、惊厥1、病因诱因：特发性癫痫、症状性各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍2、主要症状特点：惊厥发作形式全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐、发作时间、持续时间、缓解因素3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无脑部外伤史有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史7、药物过敏史十八、意识障碍昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点：发病急缓昏迷前有无前驱症状意识障碍的程度过程时轻时重波动性大清醒后再度昏迷四肢自主运动和肌张力如何3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等并注意这些症状与意识障碍的先后次序;4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关疾病：既往有无类似病史有无心、肝、肺、肾等慢性疾患有无糖尿病、高血压及脑部疾病7、有无药物过敏史有无烟酒嗜好十九、少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量小便颜色3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史7、药物过敏史二十、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量夜间排尿的次数和夜间尿量多少3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无结核、肿瘤、肝肾病史有无糖尿病7、近期有无服用利尿剂有无药物过敏史二十一、血尿1、病因诱因：2、主要症状特点：小便的颜色、性质全程血尿、初始血尿、终末血尿3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史7、药物过敏史二十二、休克感染性、失血性、心源性、过敏性1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克;2、主要症状特征：起病缓急,进展速度病程血压、神志、皮温、脉率及尿量情况;3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况;5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史有无急性感染和传染病史有无糖尿史有无输血史和特殊用药史7、有无药物过敏史病例分析公式一慢性阻塞性肺疾病新加内容老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病二肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征鼻翼扇动＋三凹征=支气管肺炎发绀＋鼻扇征+、三凹征++两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎三支气管哮喘新加内容青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘四肺癌新加内容,助理不考中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽or痰中带血+毛刺边缘不整齐=肺癌五呼吸衰竭新加内容,助理不考老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH< 酸中毒pH> 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病六结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核新加内容低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛七胸部闭合性损伤肋骨骨折、血胸和气胸胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿or握雪感+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液血胸八高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全九心律失常新加内容,助理不考青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECGQRS波室上型+未见明显P波=阵发性室上速十冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛十一心力衰竭新加内容高血压+呼吸困难活动后、夜间阵发、端坐呼吸+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加 +胸腔积液+肝大、肝颈征+=右心衰十二心脏瓣膜病新加内容例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征+=主动脉瓣关闭不全十三休克新加内容出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克十四胃食管反流病新加内容,助理不考反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎十五胃炎新加内容饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎十六消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡十七溃疡性结肠炎新加内容,助理不考脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结十八肛门、直肠良性病变新加内容肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔十九肝硬化新加内容中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血二十胆石病、胆道感染修改内容Charcot三联征+B超强回声光团=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸二十一急性胰腺炎新加内容暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征左侧腹青紫斑、Cullen征脐周青紫斑+ 腹穿洗肉水样=急性胰腺炎出血坏死型二十二急腹症急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔新加内容转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素＋＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕异位妊娠溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔弥漫性腹膜炎腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后体位变化+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛+=急性盆腔炎二十三消化系统肿瘤食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大二十四腹部闭合性损伤胆助理不考、肝、脾、肠助理不考、肾损伤右上腹外伤史+右上腹腹痛向右肩放射+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤二十五腹外疝新加内容老年男性+腹压增高+右下腹肿物站立明显,平卧缩小+进人阴囊=腹股沟斜疝二十六病毒性肝炎甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎助理不考发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素++尿胆原+=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大二十七细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大二十八艾滋病新加内容发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV+=艾滋病二十九急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+水肿眼睑颜面+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎三十尿路感染修改内容已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎三十一慢性肾衰原发病+加重诱因+GFR下降+实验室代谢紊乱=慢性肾衰三十二尿路梗阻新加内容腰痛,活动后血尿+腰区疼痛+B超+血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性+尿频、排尿困难+B超=前列腺增生三十三贫血慢性失血+化验小细胞低色素性贫血+血清铁降低=缺铁性贫血贫血史+无肝脾肿大+贫血貌+三系减少、网址红细胞减少=再障贫血表现、脾大+巩膜黄染+HB、网址红细胞增多=溶血性贫血。

执业医师实践技能病史采集万能答题公式

执业医师实践【2 】技巧病史采集全能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相干辨别讯问——8分（1）病因.诱因（受凉.饮食.药物.外伤.情志.劳顿等）——2分（2）重要症状的特色（程度.类型.症状.次数.缓急.色彩.部位.量.时光）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状,即发病后一般状况：饮食.睡眠.二便.体重.精力状况——1分2．诊疗经由——2分（1）是否到其他病院就诊过,做过哪些检讨——1分（2）治疗用药情形,疗效若何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史.手术史.传染病接触史——1分（2）相干病史（本体系相干疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题留意事项：1．答题时光重要,合理分派时光：2．严厉按照格局答题：标题.序号.竖排3．笔迹工整4．诊断不纳入评分,但不能出格（如呼吸体系症状诊断为泌尿体系疾病）,是否考官会扣印象分病例剖析诊断公式消化体系疾病诊断公式配合症状：腹痛.腹泻.恶心.吐逆.包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛.腹胀.恶心吐逆2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检讨食管下段红色条状腐烂带（烧心.反酸.饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性纪律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发激烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意.便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+中断上腹痛苦悲伤+哈腰痛苦悲伤减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏逝世型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏逝世型：血尿淀粉酶值不必定高,有时反而会降低. 首选帮助检讨B超,确诊检讨CT（2）一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8．幽门梗阻=吐逆宿食+振水音9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大.腹水.蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心吐逆11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强反响光团.声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒噤高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精力症状（如神色淡漠.晕厥）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛.闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（喷鼻蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻木.痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍.肠壁色彩）程度：完整性和不完整性部位：高位（空肠以上,吐胆汁）;低位（回肠末尾和结肠,吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下流离气体（4）异位怀胎=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带平常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性排泄物14．消化体系肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡痛苦悲伤纪律转变+上腹痛+腹部包块+瘦削+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽艰苦（中晚期）+胸骨后烧灼样痛苦悲伤（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区痛苦悲伤+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+瘦削+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌.壶腹四周癌）=老年人+无痛.进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+瘦削+排便习惯转变+CEA+腹部肿块（左,溃疡型/右.肿块型）15．肛门.直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2）外痔=肛门痛苦悲伤+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口16．腹部闭合性毁伤肾毁伤=腰部毁伤+血尿肝决裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾决裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠决裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体17．腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊▲消化体系疾病进一步检讨1．胃镜.结肠镜.直肠镜2．消化道造影3．腹部B超.CT4．立位腹平片5．粪便：常规检讨.隐血.造就和寄生虫检讨6．HP检讨测7．腹腔穿刺8．淋巴结活检或肝活检（病理检测）9．实验室检讨：（1）血尿淀粉酶——胰腺炎（2）AFP.CEA.CA19-9糖链抗原——肿瘤（3）血尿常规检讨.肝肾功效.电解质.血气剖析▲消化体系治疗原则一.病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药,可加用黏膜破坏剂,若有幽门螺杆菌沾染应型结合除菌治疗,三联疗法或四联疗法：PPI.胶体铋结合两种抗生素（2）运用广谱抗生素抗沾染治疗.抗休克（3）梗阻.腹膜炎：禁食.胃肠减压（4）保持水电解质.酸碱均衡二.对症治疗：退热.止痛三.手术：切除或修补四.肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗呼吸体系疾病诊断公式1．急性上呼吸道沾染=咽痛+咳嗽+发烧2．肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰（2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空泛（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发烧+呼吸艰苦症状（鼻翼鼓动.三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影3．结核病（1）肺结核=青丁壮+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无显著疗效（2）结核性肋膜炎=结核+肋膜积液体征（胸痛+语颤消掉+叩诊实音/呼吸音消掉）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸艰苦+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛.腹泻.右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛.腹泻.腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾本质变薄并有损坏4．支气管扩大=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血5． COPD=老年人（抽烟史）+咳.痰.喘+桶状胸+肺功效检讨（一秒率FEV1/FVC%<70%）6．肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平7．肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+瘦削+X线毛刺8．肺芥蒂=慢性肺部疾病病史+心脏扩展（肺病+芥蒂）演化次序：慢支→肺气肿→肺芥蒂9．支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10．呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气剖析指标Ⅰ型：PaO2<60mgHg, PaCO2正常→重症肺炎诱发Ⅱ型：PaO2<60mgHg, PaCO2 >50mgHg→慢阻肺诱发11．胸部闭合性毁伤（1）张力性气胸=胸外伤史+普遍皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消掉（2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音削弱+X线肋膈角消掉.弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音▲ 呼吸体系疾病检讨项目1．胸部X线片,胸部CT2． PPD,血沉3．痰造就+药敏实验,痰找结核杆菌4．肺功效5．肝肾功效6．血气剖析7．纤维支气管镜8．痰液脱落细胞检讨9．淋巴结活检10．血常规,电解质▲ 呼吸体系治疗原则1．一般治疗：歇息,增强养分,预防沾染,吸氧2．对症治疗/药物治疗（1）抗沾染治疗：运用广谱抗生素或结合用药（2）抗结核治疗：早期.结合.适量.纪律.全程（3）抗休克：扩容,运用血管活性药物（4）掌握咯血：垂体后叶素（5）解热.止咳.平喘.祛痰（6）改正酸碱均衡掉调3．肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗轮回体系疾病诊断公式1．冠芥蒂=胸骨后压榨性痛苦悲伤（1）心绞痛=胸骨后压榨性痛苦悲伤<30分钟,3—5分钟/次,歇息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：ST段程度下移（2）心梗=胸骨后压榨性痛苦悲伤>30分钟,歇息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒逝世感+ECG：ST段背弓向上举高V1~V6普遍前壁性V1~V3前间壁V3~V5局限前壁V5~V6前侧壁Ⅱ.Ⅲ.aVF下壁Ⅰ.aVL高壁心功效Killip分级：评估急性心肌梗逝世者心功效Ⅰ级：无肺部罗音Ⅱ级：肺部罗音小于50%的肺野Ⅲ级：肺部罗音大于50%的肺野（肺水肿）Ⅳ级：心源性休克2．高血压=头晕+心悸+心闷+压缩压.舒张压指标高分三级：1级：140—159/90—992级：160—179/100—1093级：180/110以上高危.极高危的分层1级2级3级无其他安全身低危中危高危分1-2安全身分中危中危极高危≥3个身分或糖高危高危极高危尿病或靶器官伤害有并发症极高危极高危极高危极高危：并发症和3级高危：2级+靶器官伤害3．心衰=左肺(轮回),右体（轮回）左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸艰苦（夜间不能平卧.危坐呼吸.活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功效分级（慢性心衰）纽约分级：Ⅰ级：日常不受限Ⅱ级：活动轻度受限Ⅲ级：活动显著受限Ⅳ级：歇息时消失症状左心衰+右心衰=经心衰4．心律掉常（1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第同心专心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波,心律160-250次）（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发生发火史+ECG（中断三次以上的快速广大畸形的QRS波+心室夺获/室性融会波）（4）其他：见第三站心电图学部分5．心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭小=呼吸艰苦（劳力性.阵发性.夜间.危坐呼吸.急性肺水肿）+急性大量咯血.粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音（2）二尖瓣封闭不全=急性左心衰/慢性晚期消失左衰或全衰+心间部光滑的全压缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传到（3）自动脉瓣狭小=呼吸艰苦+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4）自动脉瓣封闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸艰苦+Austin Flint杂音+四周血管征（水冲脉.Musset征.颈动脉波动显著.毛细血管搏动征.动脉枪击音及Duroziez征）瓣膜消失时代开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭小舒张期开隆隆样二尖瓣封闭不压缩期关吹风样全自动脉瓣狭小压缩期开喷射样自动脉瓣封闭舒张期关叹气样不全6．休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉（1）掉血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰▲ 血汗管体系检讨1．心电图.动态心电图2．超声心动图3．胸部X线4．眼底检讨（高血压）.放射性核素5．心肌酶谱6．血气剖析7．血常规.血脂.血糖.血钾.肝肾功效8．心导管9．冠脉造影10．心肌坏逝世标记物（肌红蛋白.肌钙蛋白.肌酸激酶同工酶CK-MB）▲ 血汗管体系疾病治疗原则1．一般治疗：留意歇息.转变生涯方法（如戒烟酒.低钠低脂饮食.适度活动）.监测.护理2．高血压：（1）利尿剂..钙通道阻滞剂.ACEI（血管重要素转换酶克制剂）.血管重要素受体阻滞剂（2）克制归并症,如心衰.糖尿病.脑血管病.肾衰.冠芥蒂3．冠芥蒂：对症治疗：掌握心律掉常.改良心功效.心梗Ⅱ预防溶栓或介入治疗掌握休克.改正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林.肝素4．房颤：药物复律,选用胺碘酮.减慢心室律,选用西地兰5．心衰：利尿.ACEI.β受体阻滞剂.正性肌力药（洋地黄类：地高辛.西地兰和非洋地黄类,多巴胺.米力农）.心脏起搏器6．瓣膜病：病因治疗.瓣膜置换等泌尿体系疾病诊断公式1．肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌沾染时+C3降低+血尿.蛋白尿+高血压（比较：肝水肿,心源性水肿和肾源性水肿的差异）2．尿路沾染（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发烧+脓尿.白细胞管型（2）慢性肾盂肾炎急性发生发火=尿路毁伤史+膀胱刺激征重复发生发火+腰痛+发烧+肾区叩击痛+WBC↑（3）下尿路沾染=已婚女性+发烧+膀胱刺激征3．肾结石：活动后消失血尿+腰部绞痛+B超或X线4．输尿管结石：活动后消失血尿+腰部绞痛+X线检讨5．肾癌：老年人+（无痛性）肉眼血尿6．肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐（代偿期.时代长期.衰竭期.尿毒症期）升高7．前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿艰苦▲ 泌尿体系疾病检讨1．腹部B超.平片2．血尿常规.血沉.肾功效.血气剖析3．肾盂造影4．穿刺活检5．妇科检讨6．血肌酐.肾小球滤过率7．肾功效8．放射性核素肾图9．膀胱镜▲ 泌尿体系疾病治疗原则1．一般治疗：留意歇息.低钠/低蛋白饮食2．对症治疗（1）抗沾染（2）利尿降压（3）透析（4）改正水电解质酸碱均衡掉调3．外科治疗：手术切除或切开4．肿瘤(肾癌)5．血液透析治疗内排泄体系疾病诊断公式1．甲亢=心悸+眼突（眼胀）+情感冲动+多汗+甲状腺肿大检讨：T3\T4\TSH 13Ⅱ 甲状腺核素2．甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节3．糖尿病=三多一少,血糖测定：空肚7.0,餐后11.1,OGTT（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味（2）2型糖尿病=中老年+发病慢糖尿病和酮症酸中毒和高渗差别：血糖指标以33.3为界线检讨：果糖胺.胰岛素释放实验.C肽释放实验.糖化血红蛋白一般治疗：生涯指点.留意饮食.体育锤炼.病情监测.预防并发症药物治疗：促泌剂：磺脲类—2型非肥胖,饮食活动掌握不幻想;双胍类—肥胖者胰岛素—1型和2型并发症α葡萄糖苷酶克制剂—餐后血糖高血液体系疾病诊断公式1．白血病=发烧+出血偏向+胸骨压痛+全血细胞削减2．再生障碍性贫血=贫血貌+出血偏向+三系削减3．自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（抗人球蛋白试剂）阳性+脾大4．缺铁性贫血=贫血貌（皮肤粘膜苍白）+女性月经由多或消化体系肿瘤5．特发性血小板削减性紫癜=女性+出血偏向+血小板降低（＜100×109/ L）,红白细胞计数正常6． DIC=多部位出血+PT延伸+3P实验阳性▲ 血液体系疾病检讨1．骨髓穿刺检讨2．细胞形态学检讨3．肝肾功效.腹部B超4．血常规▲ 血液体系疾病治疗原则治疗：一般治疗：歇息,掌握沾染,选用广谱抗生素白血病：化疗+骨髓移植化疗：急性白血病,急淋—DVLP计划（柔红霉素.长春新碱.左旋门冬酰胺酶.泼尼松）急淋—DA计划（柔红霉素.阿糖胞苷）早幼粒—维甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素,脾切除再障：雄激素,免疫克制剂,骨髓移植贫血：补充铁剂+Vc,手术前贫血轻微可输注红细胞结缔组织并诊断公式配合症状：骨关节肿痛+1．体系性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿2．风湿性关节炎=单发+大关节3．类风湿性关节炎=对称（双）+小关节+RF阳性4．化脓性关节炎=青少年+高热5．骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重,歇息后痛苦悲伤缓解6．强迫性脊柱炎=竹节样转变中毒性疾病诊断公式1．一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高2．有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样转变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活气（ChE）↓脑血管疾病诊断公式1．脑出血=高血压病史+急性发生发火+意识障碍+定位体征2．脑血栓=安静状况发病（冠芥蒂.高脂血症）3．脑栓塞=发病急+心脏栓子（亚急性心内膜炎）◇脑肺栓塞=呼吸艰苦+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）◇肺4．蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT5．脑梗逝世=高血压病史+偏瘫+CT未见病灶脑膜炎诊断公式1．结脑=脑膜刺激征+结核症状（低热盗汗）+脑脊液毛玻璃样2．病脑=脑膜刺激征+病毒沾染（发烧）+脑脊液清澈3．化脑=脑膜刺激征+化脓（高热）+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点瘀斑4．乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季候+脑脊液清澈颅脑毁伤性疾病1．脑震动=短暂意识损掉（晕厥时光几分钟）+逆行性遗忘2．急性硬膜外血肿=脑外伤+中央苏醒期（晕厥→苏醒→晕厥）+CT梭形血肿3．硬膜下血肿=中断性晕厥4．脑疝=瞳孔散大/瞳孔不等大+心跳呼吸骤停传染性疾病诊断公式1．甲肝=发烧+黄疸+HAV（+）+粪口授播2．乙肝=发烧+黄疸+HBV（+）+体液传播3．丙肝=发烧+黄疸+HCV（+）+血液传播4．艾滋病=嫖妓史+发烧+瘦削+淋巴结肿大+HIV（+）妇科疾病诊断公式1．异位怀胎=停经史+激烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛2．卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血+HCG（－）,无停经及阴道流血史3．急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发烧+阴道排泄物增多4．宫颈癌=接触性出血或不规矩阴道流血+菜名堂赘生物（Ⅰb期局限于宫颈,Ⅰb1期径线≤4cm;Ⅰ期≤4cm;Ⅱ期＞4cm）5．卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+瘦削6．子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌儿科疾病诊断公式1．婴幼儿腹泻（轮状病毒沾染）=季候（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发烧脱水分度：（1）轻度：（2）中度：泪少尿少四肢冷（3）重度：无尿肢冷血压降脱水性质：血清钠程度130—150 ＜130,低渗＞150,高渗诊断：（1）轮状病毒肠炎（重型/轻型）（2）重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水（3）其他,如代谢性酸中毒补液治疗：1．原则：2．第一天补液总量.速度和种类（1）总量：（2）速度：（3）种类：3．第二天补液：4．药物治疗：掌握沾染,破坏肠粘膜2．小儿常见发疹性疾病（1）麻疹=发烧+上感+全身丘疹+麻疹粘膜斑（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛（3）急诊=崛起高热+热退后出疹（4）水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性散布（5）猩红热=发烧+咽痛+草莓舌+皮疹在皮疹褶皱易受摩擦部位更密集3．养分性维生素D缺少性佝偻病=小儿性格焦躁+豢养不当+骨骼转变（肋膈沟.蛙腹.O型腿）+血清钙.血磷低四肢骨折和大关节脱位诊断公式骨折专有体征：反常活动+骨擦感+畸形1．肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍2．肱主干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕3．肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛4．桡骨远端骨折=胸部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样5．绕骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢6．髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形7．肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性8．股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels征软组织急性化脓性沾染=红肿热痛1．痈=中老年+发烧畏寒+皮肤硬肿节+破溃后蜂窝状疮口2．皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感.边界不清+出脓3．丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清晰隆起+易复发4．急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛乳房疾病诊断公式1．急性乳腺炎=怀胎妇女+乳房胀痛+发烧+WBC↑急性乳腺炎+波动感=脓肿形成2．乳房囊性增生症=周期性乳房胀痛+扪及肿块+劳顿后加重3．乳腺癌=肿瘤高危身分+无痛质硬不滑腻肿块+腋窝淋巴结肿大治疗原则：1.一般治疗：歇息.养分.保健等2.对症治疗/药物治疗/病因治疗3.手术切除4.肿瘤治疗病例剖析答题留意事项1．答题时光重要,合理分派时光2．严厉按照格局答题标序号和竖排3．笔迹工整4．诊断要全5．评卷请求：诊断根据紧跟诊断之后,不可无次序枚举6．辨别诊断药写出3—5种病名,是否要解释来由,各地评分标准不一致7．进一步检讨：从确诊.病情变化和消除三个方面睁开8．治疗表示治疗原则：本年评卷评卷请求细化.如,十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药,可加用粘膜破坏剂若有幽门螺杆菌沾染应行结合除菌治疗.”而不是简略的“内科治疗治疗”.。

病史采集模版

执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系) （3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

执业医师实践技能病史采集万能答题公式【范本模板】

执业医师实践技能病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）-—2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)-—3分(3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过,做过哪些检查-—1分(2) 治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史-—3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史-—1分(2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另:考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食)3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便（3) 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7．急性胰腺炎（水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。

(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。

(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。

2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。

例题如下：简要病史：女性，55岁。

双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。

2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。

2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。

0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。