临床医师病史采集万能模板
病史采集万能公式病例分析指导模板
病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症，亦应加以特点描述。
（3）伴随症状（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。
蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。
）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P 波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。
执业医师考试病史采集模板
执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。
执业医师考试病史采集万能模板
执业(助理)医师考试病史采集万能模板(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。
②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。
③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。
2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。
②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。
（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。
****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史7、药物过敏史、有无关节手术史****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）7、药物过敏史及其他过敏史****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集（精选5篇）
病史采集（精选5篇）第一篇：病史采集病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性，30岁。
恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。
（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。
低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。
腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤4、男性，60岁。
消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
初步诊断：原发性肝癌5、男性，40岁。
突发胸痛3天。
初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。
反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
19项病史采集模板
一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，糖尿病xx？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，头部外伤xx、糖尿病xx？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫啊，我这病来得可突然了。
就三天前，我还好好的呢，白天出去跟朋友吃了个饭，晚上回来就觉得不太对劲了。
2. 主要症状特点。
最开始就是发热，感觉身上烫烫的，像个小火炉似的。
我拿体温计一量，好家伙，都38.5℃了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽啊，一阵一阵的，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠一样，痒得不行。
咳的时候还带着痰呢，痰是白色的，有点黏糊糊的，不是那种稀稀的水样痰。
这发热、咳嗽、咳痰就一直持续到现在，也没见好多少。
这发热吧，一整天都在烧，吃了退烧药能稍微降点，但是过一会儿又烧起来了。
咳嗽在晚上的时候更厉害，我都睡不好觉，感觉只要一躺下，就咳得更凶了。
3. 病情发展与演变。
这三天里，刚开始就是低热，37.5℃左右，我还没太在意，就喝了点水。
结果第二天就烧到38℃多了，而且咳嗽也加重了，痰也比第一天多了些。
今天感觉浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，啥都不想干，就想躺着。
4. 伴随症状。
伴随着这发热、咳嗽、咳痰，我还觉得头疼，就像有人在脑袋里敲鼓一样，“咚咚咚”的，一阵一阵地疼。
还有啊，我胃口也不好了，以前我可是个大胃王，现在看到啥都不想吃，就勉强喝了点粥。
嗓子也疼，咽口水的时候都疼得厉害，就好像嗓子被砂纸磨过一样。
5. 诊治经过。
我自己在家吃了点退烧药，就是那种常见的布洛芬，按照说明书吃的，一次一片，一天三次。
还喝了点止咳糖浆，就是那种超市里能买到的普通止咳糖浆，但是感觉没什么效果。
我还没去医院看过呢，这不今天觉得实在难受，才来您这儿的。
6. 一般情况。
这几天我精神状态可差了，啥都不想干，就想躺着。
睡眠也不好，因为晚上咳嗽得厉害，一晚上能醒好几次。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是发烧烧的吧。
体重没感觉有什么明显变化，毕竟就三天时间嘛。
二、既往史。
1. 既往健康状况。
我以前身体还不错呢，很少生病。
就是有点小毛病，像偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史采万能集模版
发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：药物过敏史、既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？腹泻一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：不浩饮食、药物？受凉？旅游？聚餐？服泻药等？（2）主要症状的特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？（3）伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？烟酒嗜好？肿瘤遗传史。
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临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)、病因、诱因
2)、主要症状的特点
3)、伴随症状
4)、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)
2、诊疗经过
1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2)、做过哪些治疗，治疗效果如何?
二、既往史(相关病史)
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主诉来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
实践技能考试病例分析答题技巧
1.诊断
一定要写全，要主次有序。
诊断一定要写全。
一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2.诊断依据和鉴别诊断
一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。
上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
3.近一步检查：
举几个例子供大家体会一下：
胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移)
4.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。
注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。