建设项目环境影响评价现场踏勘表
上海市建设项目环境影响报告表格式2020版
附件1.1:上海市建设项目环境影响报告表格式建设项目环境影响报告表项目名称：____________________________建设单位（盖章）: ___________________编制日期：20XX年x月上海市生态环境局制编制单位承诺（一）本单位受建设单位的委托，严格按照各项法律、法规、规章以及标准、技术导则的规定，依法开展建设项目环境影响评价，并按规范编制建设项目环境影响评价文件。
（二）本单位已进行现场踏勘，并在《报告表》中如实反映项目现场及周围环境状况。
（三）本单位编制的环评文件已对项目涉及的环境要素进行了核实、论证，并提出切实可行的环境保护对策和措施建议，无漏项或缺项；提出的环保措施及日常管理满足环保部门发布的各项环保管理要求。
（四）本单位对建设项目环境影响评价文件的真实性负责，并对相关结论负责。
（五）本单位和编制主持人愿意承担因建设项目环境影响评价文件质量问题产生的法律责任。
编制单位（盖章）:编制主持人（签字）:编制单位和编制人员情况表项目概述规划相容性分析评价因子、评价范围及主要环境保护目标评价因子评价范围主要环境保护目标评价适用标准建设项目所在地区环境质量现状及新增用地环保遗留问题环境质量现状调查和评价主要环境问题新增用地环保遗留问题现有工程回顾工程分析环境影响分析施工期营运期大气环境地表水环境声（振动）环境固体废物地下水及土壤环境环境风险生态环境其他（外环境、生物安全等）注：不涉及的内容填写“无”环境保护对策措施汇总施工期营运期环境管理及环境监测结论（尺寸为A3）建设项目环评审批基础信息表14（尺寸为A3）15注：1、同级经济部门审批核发的唯一项目代码 2、分类依据：国民经济行业分类（GB/T 4754-2017）3、 对多点项目仅提供主体工程的中心坐标4、指该项目所在区域通过 “区域平衡”专为本工程替代削减的量 5、⑦=③—④—⑤；⑥二②—④+③，当② 0时，⑥=①一④+③附件1.2建设项目（I类、□类和川类）分类清单备注①：本市不涉及《建设项目环境影响评价分类管理名录》中，四十一（煤炭开采和洗选业）、四十二（石油和天然气开采业）、四十三（黑色金属矿采选业）、四十四（有色金属矿采选业）、四十五（非金属矿采选业），以及109（矿产资源地质勘查）等类型的建设项目。
建设项目环境影响评价报告表
建设项目环境影响评价报告表一、项目基本情况。
本项目为XX建设工程，位于XX市XX区，总占地面积XX平方公里，计划总投资XX亿元。
项目涉及土地开发、道路建设、房屋建筑等工程，预计施工周期为XX年，预计建成后将提供就业岗位XX个。
二、项目建设对环境影响的评价。
1. 土地资源利用。
项目建设将占用大量土地资源，对周边的农田、植被等生态环境产生一定影响。
为减少土地资源的占用，项目建设将采取合理的土地开发方案，并在建设完成后进行绿化和生态修复工作，以减少对土地资源的影响。
2. 大气环境。
项目建设过程中将产生大量粉尘、废气等污染物，对周边的大气环境造成一定影响。
为减少大气污染，项目建设将采取先进的环保设施，严格控制施工过程中的污染物排放，确保大气环境质量不受影响。
3. 水资源利用。
项目建设将对周边的水资源产生一定影响，包括地下水位下降、水质污染等问题。
为保护水资源，项目建设将采取节水措施，并建设污水处理设施，确保施工过程中不对周边水资源造成负面影响。
4. 生态环境。
项目建设对周边的生态环境将产生一定影响，包括植被破坏、野生动物栖息地丧失等问题。
为保护生态环境，项目建设将在施工前进行生态调查，并制定生态保护方案，确保施工过程中最大限度地减少对生态环境的影响。
5. 社会环境。
项目建设将对周边的社会环境产生一定影响，包括交通拥堵、噪音扰民等问题。
为减少对社会环境的影响，项目建设将合理规划交通组织，控制施工噪音，确保项目建设过程中不对周边社会环境造成负面影响。
三、环境保护措施。
1. 严格控制施工噪音，采取隔音措施，减少对周边居民的影响。
2. 建设污水处理设施，对施工过程中产生的污水进行处理，确保不对周边水环境造成污染。
3. 采取绿化措施，对施工完成后的场地进行绿化和生态修复，恢复原有的生态环境。
4. 加强社会监督，接受社会公众的监督和评价，及时调整环境保护措施，确保项目建设过程中的环境保护工作得到有效实施。
四、环境影响评价结论。
医院建设项目环境影响报告表【模板】
台
YBS3002
阴道镜
1
分
WT330A
B超机
1
台
FDC8000
心电图
1
台
RC
-P03A
医用分子筛制氧机
1
台
SL-05
医用诊断X射线机
1
分
FX200
电动洗胃机
1
台
DXAV-A型
全自动血细胞分析仪
1
分
URIT-2900
全自动生化分析仪
1
台
URIT-8030
尿液分析仪
1
分
URI
180
医用离心机
1
分
80-2型
378
绿化面积 （平方米）
100
总投资 （万元）
150
其中：环保投 资（万元）
38
环保投资占总投 资比例
25.33%
评价经费 （万元）
预期投产日期
工程内容及规模：
一、项目来源
随着城市建设、经济和人口的增长，国家对各种医疗服务机构、医疗服务质量及 各层次的医疗保健水平也提出了更高的要求，根据国发（2010） 13号《国务院关于鼓 励和引导民间投资健康发展的若干意见》“鼓励和引导民间资本进入社会事业领域，鼓 励企业参与发展医疗事业，支持企业兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门 诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构，参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构 承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务”的精神。
(3)供水、排水：
项目用水由乡镇供水管网供给；本项目洗印设备采用一次性成像，不采用洗片光机， 因此无洗片废水产生，热水采用小型电热水器提供，不设专用热水锅炉。
建设项目环境影响报告表-附图1建设项目地理位置图
目录1建设项目基本情况 (2)2建设项目所在地自然环境社会环境简况 (9)3环境质量状况 (15)4评价适用标准 (18)5建设项目工程分析 (21)6项目主要污染物产生及预计排放情况 (32)7环境影响分析 (34)8污染防治措施与对策 (47)9防治措施及预期治理效果汇总 (52)10审批原则可行性分析 (54)11结论与建议 (56)附图：附图1 建设项目地理位置图附图2 建设项目周围环境概况及噪声监测点位图附图3 建设项目平面布置图附图4 建设项目周边环境照片图附图5 建设项目生态功能区划图附件：附件1 桐乡经济开发区管委会关于要求出具开发区同德公寓项目受理书的函附件2 桐乡市发展和改革局项目受理通知书附件3 法人身份证复印件附件4 桐乡市国土资源局公开出让地块（桐乡经济开发区环城西路与同德路交叉口地块）地块规划条件附件5 用地规划图及成交确认书附件6 污水纳管处理意向书附件7 环保预审表附件8 建设项目环境影响评价文件确认书附表：附表1 建设项目环境保护审批登记表1建设项目基本情况项目名称开发区同德公寓项目建设单位桐乡市工业发展投资有限公司法人代表冯富强联系人冯富强通讯地址桐乡市梧桐街道庆丰南路999号一楼联系电话8000000 传真—— 邮政编码314502 建设地点开发区环城西路东侧、同德路北侧立项审批部门桐乡市发展和改革局批准文号桐发改审受理[2014]37号建设性质新建行业类别及代码K7010房地产开发经营占地面积(平方米)15985.23 绿化(平方米) —总投资(万元) 18130其中：环保投资(万元)50环保投资占总投资比例0.3%评价经费(万元) — 预期投产日期2016年6月工程内容及规模：1.1项目由来随着桐乡经济开发区的发展，越来越多的企业进驻桐乡经济开发区，桐乡经济开发区的建设也将得到前所未有的发展。
桐乡市工业发展投资有限公司为满足桐乡经济开发区日益增长的生活和商业需求，拟投资18130万元，于桐乡经济开发区环城西路东侧、同德路北侧、同仁路南侧地块，拟规划建造2幢12层住宅楼、3幢12层单身公寓以及1幢12层商住楼。
林芝市巴宜区中学集中供暖项目环境影响评价报告表
建设项目环境影响报告表（报批稿）项目名称：林芝市巴宜区中学集中供暖项目建设单位（盖章）：林芝市巴宜区教育体育局编制日期：二〇一六年十一月国家环境保护部制目录建设项目基本情况 (1)建设项目所在地自然环境社会环境简况 (12)环境质量状况 (16)评价适用标准 (20)建设项目工程分析 (22)项目主要污染物产生及预计排放情况 (35)环境影响分析 (36)建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 (42)结论与建议 (48)附图：现场照片附图一项目地理位置图附图二项目外环境关系图附图三项目总平面布置图附图四施工平面布置图附件：附件一项目环评委托书附件二项目申报表附件三项目环境影响评价执行标准附件四项目建设用地规划许可证附件五项目选址意见书附表：附表一项目环境保护审批登记表附表二项目环境保护措施进度表附表三项目环保竣工验收“三同时”一览表45/40℃热水，末端采用明装的风机盘管，水系统采用开式系统。
本项目供暖系统原理具体如下图所示：图1-1 闭式集热循环太阳能采暖系统供暖原理图2、设计参数工程位置：北纬29°40′，东经94°20′，海拔2991.8米。
大气压力：冬季706.5hpa，夏季706.2hpa。
冬季室外干球温度：-2℃，通风干球温度：0.5℃。
冬季室内供暖后温度：18~20℃。
3、供热范围及热负荷（1）供热范围根据项目可研，项目供热范围为巴宜区中学整个校区，供热面积共18186.55m2。
其中：综合楼1188 m2，教学楼5008.76 m2，学生宿舍5000 m2，人才周转房3497.79 m2，3栋教师宿舍分别为1136 m2、1178 m2、1178 m2。
（2）供热时间和热负荷①供热时间根据林芝市巴宜区中学实际情况和采暖需求，本项目供热时间为秋季学期冬季时。
生态环境部令第9号——建设项目环境影响报告书（表）编制监督管理办法
生态环境部令第9号——建设项目环境影响报告书（表）编制监督管理办法文章属性•【制定机关】生态环境部•【公布日期】2019.09.20•【文号】生态环境部令第9号•【施行日期】2019.11.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】环境影响评价正文生态环境部令第9号《建设项目环境影响报告书（表）编制监督管理办法》已于2019年8月19日由生态环境部部务会议审议通过，现予公布，自2019年11月1日起施行。
2015年9月28日原环境保护部发布的《建设项目环境影响评价资质管理办法》（环境保护部令第36号）、2019年1月19日生态环境部发布的《关于取消建设项目环境影响评价资质行政许可事项后续相关工作要求的公告（暂行）》（生态环境部公告2019年第2号）同时废止。
生态环境部部长李干杰2019年9月20日建设项目环境影响报告书（表）编制监督管理办法第一章总则第一条为规范建设项目环境影响报告书和环境影响报告表（以下简称环境影响报告书（表））编制行为，加强监督管理，保障环境影响评价工作质量，维护环境影响评价技术服务市场秩序，根据《中华人民共和国环境影响评价法》《建设项目环境保护管理条例》等有关法律法规，制定本办法。
第二条建设单位可以委托技术单位对其建设项目开展环境影响评价，编制环境影响报告书（表）；建设单位具备环境影响评价技术能力的，可以自行对其建设项目开展环境影响评价，编制环境影响报告书（表）。
技术单位不得与负责审批环境影响报告书（表）的生态环境主管部门或者其他有关审批部门存在任何利益关系。
任何单位和个人不得为建设单位指定编制环境影响报告书（表）的技术单位。
本办法所称技术单位，是指具备环境影响评价技术能力、接受委托为建设单位编制环境影响报告书（表）的单位。
第三条建设单位应当对环境影响报告书（表）的内容和结论负责；技术单位对其编制的环境影响报告书（表）承担相应责任。
第四条编制单位应当加强环境影响评价技术能力建设，提高专业技术水平。
环境影响评价报告表
环境影响评价报告表一、项目概况。
本项目位于XX市XX区，总占地面积XXX平方公里，主要包括XXX工程、XXX工程和XXX工程。
项目总投资XXX亿元，预计建设周期为XX年。
二、环境影响评价的目的和意义。
环境影响评价是对新建、扩建、改建项目在建设和运行过程中可能对环境产生的影响进行系统评价和预测，以及提出环境保护措施和环境管理建议的过程。
本次环境影响评价的目的是全面了解项目对周边环境的影响，为项目建设和运行提供科学依据，保障环境质量，维护生态平衡，促进可持续发展。
三、环境影响评价的内容和方法。
本次环境影响评价主要包括对大气、水、土壤、噪声、生态等方面的影响进行评价。
评价方法主要包括实地调查、监测分析、模型模拟、专家论证等。
通过对项目建设和运行过程中可能产生的各种环境影响进行评价，全面了解项目对环境的影响程度和范围。
四、环境影响评价的主要结论和建议。
经过评价，得出以下主要结论和建议：1. 项目建设和运行过程中对大气、水、土壤等环境的影响较小，符合国家相关环境标准和法规要求；2. 项目建设和运行过程中可能产生的噪声影响较大，需要采取有效控制措施，减少对周边居民的影响；3. 项目对周边生态环境的影响较小，但仍需加强生态保护和修复工作，确保生态平衡和物种多样性。
五、环境影响评价的风险防范措施。
为减少环境影响，保护生态环境，确保项目建设和运行过程中的安全稳定，我们提出了以下风险防范措施：1. 严格控制大气污染物排放，采用清洁能源，减少对大气环境的影响；2. 加强噪声治理，采取隔离、降噪等措施，减少对周边居民的噪声影响；3. 加强生态保护，严格控制土地开发，保护植被和野生动物栖息地。
六、环境影响评价的实施计划。
为确保环境影响评价的顺利实施，我们制定了详细的实施计划，包括调查研究、监测分析、专家评审等环节，确保评价结果的科学性和可靠性。
七、环境影响评价的社会效益。
本次环境影响评价的社会效益主要体现在以下几个方面：1. 保障公众知情权，提高社会公众对环境保护的意识和参与度；2. 促进环境保护技术的发展和应用，推动环境保护产业的发展；3. 为政府决策提供科学依据，促进项目建设和运行的可持续发展。
建设项目环境影响后评价报告表
建设项目环境影响后评价汇报表项目名称: 年产1300吨铸钢件、100吨铸铁件、400吨精密铸造件项目建设单位（盖章）: 沂源县明鑫金属铸钢有限企业编制日期: 9月中华人民共和国环境保护部制《建设项目环境影响汇报表》编制阐明《建设项目环境影响汇报表》由具有从事环境影响评价工作资质旳单位编制。
1.项目名称——指项目立项批复时旳名称, 应不超过30个字（两个英文字段作一种中文）。
2.建设地点——指项目所在地旳名称, 公路、铁路应填写起止地点。
3.行业类别——按国标填写。
4.总投资——指项目投资总额。
5.重要环境保护目旳——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等, 应尽量给出保护目旳、性质、规模和距厂界距离等。
6.结论与提议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制旳分析结论, 确定污染防治措施旳有效性, 阐明本项目对环境导致旳影响, 给出建设项目环境可行性旳明确结论。
同步提出减少环境影响旳其他提议。
7.预审意见——由行业主管部门填写答复意见, 无主管部门项目, 可不填。
8.审批意见——由负责审批该项目旳环境保护行政主管部门批复。
建设项目基本状况建设项目所在地自然环境社会环境简况环境质量状况评价合用原则建设项目工程分析废钢放入中频电炉进行熔炼, 熔化后旳钢水通过钢水包运送进行浇注。
砂型浇注成型后自然冷却, 然后人工清砂取出铸件, 通过氧-丙烷切割掉多出铸件部位, 再送入抛丸机打磨处理, 经电焖火炉退火（用电）改善铸件性能后, 制得成品铸件, 入库待售。
注: 覆膜砂砂粒表面在造型前即覆有一层固体树脂膜旳型砂或芯砂。
有冷法和热法两种覆膜工艺：冷法用乙醇将树脂溶解, 并在混砂过程中加入乌洛托品, 使两者包覆在砂粒表面, 乙醇挥发, 得覆膜砂；热法把砂预热到一定温度, 加树脂使其熔融, 搅拌使树脂包覆在砂粒表面, 加乌洛托品水溶液及润滑剂, 冷却、破碎、筛分得覆膜砂。
建设项目环境影响评价报告表093
（2）引入企业必须符合 2013 年 2 月 16 日国家发展改革委令第 21 号文《国家发展
改革委关于《修改<产业结构调整指导目录（2011 年本）>有关条款的决定》（修正）》
中的有关政策规定，禁止引入“淘汰”类、关闭、禁止发展的项目，优先引入鼓励类企
业。
（3）对符合上述条件的企业，优先引入不产生生产废水和废气的企业，其次引入
建设项目基本情况
（表一）
项目名称
轨道交通产业配套产品生产线
建设单位
成都金强机车车辆有限责任公司
法人代表
何**
联系人
黄**
通讯地址
成都市成华区二仙桥北路 31 号
联系电话 159****2300 传 真
—
邮政编码
610051
建设地点
立项审批部 门
建设性质
占地面积 （m2） 总投资（万
元）
评价经费 （万元）
2.建设地点—指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止终点。 3.行业类别—按国标填写。 4.总投资—指项目投资总额。 5.主要环境保护目标—指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学 校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给 出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。 6.结论与建议—给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结 论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建 设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7.预审意见—由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，不填。 8.审批意见—由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
序号 方位 1 东面 2 东南面 3 南面
表 1-2 项目周边企业概况
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其它问题
无
建设单位代表：环评单位代表：
项目所在地勘查
用地范围四至拐点
A B全长9.43km
A:28°31'北,115°47'东
B:28°26'北,115°49'东
周边项目踏勘情况
新建县厚田乡迴栏圩位于锦江与赣江汇流处北部，在赣江西岸，地处新建县东南部，起东部濒临赣江，西连本乡的万亩沙丘。
建设项目环境影响评价现场踏勘表
项目名称
江西省五河治理防洪工程新建县迴栏圩除险加固工程
环评负责人
赖发英
现场勘查时间
2016.11．19
定位设备型号
测距设备型号
项目建设情况
□未开工在建□在设备安装□已投产
基本情况
地理位置
锦江与赣江汇流的北部，赣江下游左岸，地处新建县东南部
现有项目依托工程
本工程建设任务主要包括堤防堤身增厚及危险工险段处理等。针对迴栏圩存在的主要问题及实际情况，确定本工程建设任务主要为对堤段进行除险加固处理。除险加固项目包括:土堤断面达标、堤身堤基防渗、穿堤建筑物加固整治。
居民分布踏勘情况
圩堤上起狮子村，经木埠村、东洲村、新洲村、材洲村，下至老山下村，全长9.43km。
受纳水体踏勘情况
施工废水不外排，经沉淀、中和处理后回用于施工场地
项目现场踏勘
发现的主要问题
主要问题是水土流失以及对生态环境的影响。施工期主要环境污染来源是混凝土拌和系统冲洗废水、施工机械和车辆冲洗废水及基坑排水以及施工人员生活污水；施工扬尘，施工机械及车辆排放废气，交通扬尘；施工机械噪声，交通噪声；弃渣，生活垃圾。