足踝外科的最新进展分析

足踝外科的最新进展

摘要

本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为2009年8月至2010年6月间出版或发表的文章，来源包括JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年AAOS（美国骨科医师学会）年会（此次年会于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专题日会议记录以及AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年7月7日到10日在马里兰州国家港湾区召开）论文。

胫骨Plafond骨折（译者注：胫骨Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年Bonin 称之为“tibial Plafond”,因此Pilon 骨折又称为Plafond 骨折。）

由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨Plafond骨折切开复位内固定的治疗效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织覆盖手术。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出现伤口深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放性胫骨Plafond损伤，并可进一步降低软组织并发症。

踝关节骨折

不稳定性踝关节骨折的标准手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关节的4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X线片。随着跖屈的逐渐增加，内侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的显著性水平出现在跖屈45度时，此时内侧踝关节间隙平均增宽0.38mm。另外，将内侧间隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行X线检查，以确保内侧间隙测量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试验可进行人工应力测试，也可应用MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中，踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了确定这两项应力试验用于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋

应力试验用于联合韧带损伤的检查只能测量内侧间隙；然而，在单纯三角韧带损伤的病例中也会出现内侧间隙的增宽。该研究表明，术中外侧应力X线相上，胫腓间隙>5 mm对于联合韧带断裂的诊断是最准确地。

为了明确创伤后关节炎发展中关节软骨缺损的作用，Stufkens等通过一项长期研究考察了急性踝关节骨折固定中关节镜下可见的关节内软骨损伤情况。临床效果的评价应用AOFAS后足评分，影像学疗效评价应用改良Kannus关节炎评分，平均12.9年后发现原来关节镜下发现的软骨损害与临床评估及影像学评估结果相关。在实施踝关节骨折固定时所发现的软骨损害是创伤后踝关节炎进展的独立预测因素。尤其值得注意的是，距骨前、外侧面及内踝的软骨缺损与较低的临床评分相关。深度缺损的定义为软骨缺损超过软骨厚度的50%，这也较差的长期疗效相关。这一研究提供了一项创伤后踝关节形成的相关证据，即其发展与踝关节骨折所致的软骨损害持续存在有关。为了获得最佳的长期治疗效果，踝关节骨折的解剖复位依然是手术固定要实现的目标。关节镜检查及其改善踝关节骨折所致持续性软骨损伤远期疗效的能力仍然在未来的研究中占重要地位。

骨科中右腿的损伤及制动对于驾驶能力的影响在医学及法律中的意义仍未明确。Tremblay 等在模拟驾驶状态下考察了不同制动方式对健康志愿者刹车能力的影响。对志愿者分别在三种情况实施测试：穿跑鞋时；穿泡沫透气旅游鞋时；穿短腿防滑徒步鞋时。紧急刹车时，在刹车反应时间和整体刹车时间上，穿跑鞋制动者明显短于其他两种穿鞋方式制动者。另外，在最大刹车力量方面，防滑鞋组显著低于跑鞋组和旅游鞋组，这之前已经提出了充分刹车所需的力量，但研究中三者的平均值仍高于这一数值。尽管这项研究表明骨科中的制动的确会对驾驶能力产生消极影响，但是尚不足以证明这一负面效应与临床相关，也不表示这几种制动方式就是危险地。骨科中损伤及制动对驾驶能力的影响尚需进一步研究的证实，以便提供循证医学证据并规划和实施相关治疗方案。

跟骨骨折及后足创伤

Potter and Nunley报道了跟骨骨折手术治疗的长期效果，这是此类报道到目前为止最大的一项患者列队研究。疗效的验证措施包括校正AOFAS踝-后足评分，足功能指数评分以及跟骨骨折评分系统。通过这些验证措施对73例患者进行临床评价，评估时患者的损伤后中位数时间为12.8年。平均校正AOFAS踝-后足评分为65.4分，平均足功能指数评分为20.5分，平均跟骨骨折评分系统评分为69.3。将这些评分结果与之前一些较小的相似患者列队研究比较后发现，在长期疗效方面，由于交通意外所致的跟骨骨折较跌落伤所致的跟骨骨折效果为差。令人感兴趣地是，接受工伤补偿的患者其疗初次手术效与未接受工伤补偿的患者间无显著差异。较早的研究报道称，接受工伤补偿的患者其短期手术效果很差，但此次列队研究对患者长期随访观察后未发现这一结果。出现这一差异的原因可能与研究中接受工伤补偿的人数相对较少（12例），损伤的低能量机制（跌落伤），缺乏多报写残疾的鼓励机制，或对于二次补偿的限制等因素有关。

距下关节脱位相对少见，常伴有骨折。Jungbluth等结合两个重点大学创伤中心超过13年的研究数据，报道了23例不伴骨损伤的距下关节脱位的研究结果。平均随访58.3个月，应用AOFAS踝-后足评分、关节活动度及影像学等评估手段对患者进行评估。16例患者的脱位发生在内侧，6例在外侧，1例为后脱位。对于闭合复位成功者应用短腿石膏固定6周进行治疗，之后逐步实施理疗措施和负重。7例开放性脱位患者通过闭合复位难于复位，均实施切开复位外固定架固定6周进行治疗，之后同样逐步实施理疗措施和负重。平均AOFAS踝-后足评分为82.3分，测得的平均距下关节活动度为41.3_，这在最初的脱位方式间无差异。只有6例患者被证实存在轻微的放射学改变。损伤时有工作的患者最终可返回工作岗位中。

损伤前参与体育运动的所有患者均能恢复到无限制时的相同竞技水平。对于所有距下关节脱位的病例均应实施CT扫描以便能准确地认识距下关节的脱位特征。最终的结果表明，距下关节的单纯软组织脱位其临床及影像学预后良好。

冲击波疗法作为一种新兴治疗方法具有安全，无创等特点，可选择应用于骨折手术后不愈合的治疗。在一项回顾性前瞻列队研究中，Furia等比较了髓内螺钉固定与高能量冲击波疗法对于不愈合愈合的治疗效果，研究对象为50例跖骨近侧干骺端骨折不愈合的患者。23例经3个月的高能量冲击波（2000-4000冲击量，每脉冲能量通量密度为0.35 mJ/mm2）治疗之后，20例患者的骨不愈合得以治愈。另一组患者的骨不愈合应用6.5或4.5的髓内半螺纹螺钉进行固定，这一组20例患者中有18例的骨不愈合得以治愈。冲击波治疗组中3例未治愈的患者，1例在6个月后得以愈合，另外2例患者经第二次冲击波治疗后得以愈合。两种治疗方式的整体治愈率相似，但是相关并发症的发生率有所不同。总体上，冲击波疗法的耐受性良好，只有1例报道有微小的并发症，出现暂短性瘀斑。在髓内螺钉固定组中，11例出现并发症，其中9例的症状与内固定物的置入相关,1例出现再骨折，另有1例出现浅表蜂窝织炎。尽管冲击波疗法促进不愈合的机制尚不清楚，但对于骨不愈合的治疗而言，这一治疗方式却是一种值得探索的治疗选择。

踝关节扭伤及其失稳

对于翻转性踝关节扭伤的预防，预防性踝关节支具的作用和效果还不明确。在一项前瞻性对照研究中，Frey等将高校排球运动员作为研究对象，试验组运动员在所有运动活动中都穿戴支具，而对照组运动员不戴支具；比较两组的踝关节扭伤发生率。共有957名运动员在整个赛季中随机地接受了商用支具预防措施，应用的支具分为硬式，半硬式，非硬式等几种类型。总体上，该研究不能证明无论使用哪种类型的预防性踝关节支具都没能显著降低翻转性踝关节扭伤的发生率。然而，将既往曾有踝关节扭伤病史的运动员从研究中剔除后，再次分析显示，踝关节主动活动训练器和气垫式运动蹬形支具分别作为硬式支具和半硬式支具可降低踝关节扭伤的发生率。戴非硬式支具的女性其踝关节扭伤的发生率显著高于戴相同类型支具的男性。同样是女性，戴非硬式支具的运动员其踝关节扭伤的发生率显著高于戴半硬式支具的运动员。该研究的结果表明，硬式支具或半硬式支具有助于降低首次踝关节扭伤的发生率。

距骨的骨软骨缺损

距骨大块的囊性骨软骨缺损是目前的一大治疗难题。Raikin前瞻性的考察和收集了15例距骨大块囊性骨软骨缺损患者的病例资料，所有病例均通过大块新鲜同种异体骨软骨移植进行手术治疗。距骨缺损平均体积为6059 mm3，患者的平均随访时间为54个月。平均AOFAS 踝-后足评分从术前的38分提高到术后的83分，然而直观类比标度(VAS)评分从术前的平均8.5分变为术后的平均3.3分。影像学结果显示，14例患者中有10例患者经证实存在移植物的吸收或塌陷，另有10例踝关节出现移植物上方的关节间隙狭窄。2例患者因移植物塌陷或关节炎而接受了关节固定术。总体来讲，11例患者的效果评价优良，进行同种异体移植手术的所有15例患者均感满意。通过大块新鲜同种异体骨软骨移植治疗距骨大块的囊性骨软骨缺损似乎是一项充满希望的手术治疗选择。但其移植物的长期生存率及患者的长期疗效尚不清楚。

两项相似的研究评估了同种异体新鲜骨软骨移植治疗症状性距骨骨软骨损害的治疗效果。Hahn等的研究中共有13例患者接受了同种异体新鲜骨软骨移植治疗，研究报告显示，患者

的平均AOFAS评分从术前的45分提高到术后的81分，平均足功能指数(FFI)从术前的5.56改善为术后的2.01分。尽管术后平均48个月的X线片显示除了1例外所有患者存在骨赘和轻度关节炎改变，但所有患者均能够恢复日常生活。13例患者中4例因撞击需取出螺钉，所有移植物均获愈合。G¨ortz等的研究包括11例（12踝）距骨新鲜同种异体骨移植的患者，其研究报告显示，患者的平均Olerud- Molander踝关节评分(OMAS)从术前的28分提高到术后平均38个月时的71分。3例出现并发症的患者中，1例患者因移植物的塌陷和碎裂需要进行距骨新鲜同种异体骨移植翻修手术，第2例患者术后因持续性疼痛和存在巨大软骨下囊肿改为踝关节固定术，第3例患者接受了进一步的关节镜清理术。总体上11例患者中只有5例患者获得了良好的临床效果。对于距骨新鲜同种异体骨移植这种治疗方式，这一小型病例报道表明其短期疗效尚可接受，但还存在不完善的地方。距骨新鲜同种异体骨移植手术作为距骨透明软骨的替代疗法，在实施踝关节融合术或置换术前是一种可供选择的手术治疗方式。一些研究中报道将研制的局部金属表面植入物作为代替髋、膝及肩关节置换术的治疗选择。Anderson等在其研究中应用金属植入物（HemiCAP; Arthrosurface，富兰克林，马萨诸塞州）对尸体距骨骨软骨缺损进行表面重建，从关节接触力学角度评估了假体的定位和效果。表面植入物对于出现在距骨背部的15-mm骨软骨缺损实现了90%的正常关节接触面积的重建。实施金属植入物手术后接触应力峰值有所提高。另外，当植入物凸出仅0.25 mm时，假体-软骨接触应力峰值就进一步提高到完整标本的220%。在存在距骨骨软骨缺损的踝关节中，局部金属表面植入治疗对于重建其关节机械力学是一种潜在的解决方式，但关节接触应力峰值的变化对假体的定位高度敏感，这会反过来显著影响临床效果。

全踝关节置换术

Saltzman等进行了一项多中心前瞻性研究以比较三部分“移动平台”假体全踝关节置换与踝关节融合术对于终末期坏关节炎的治疗效果。该研究应有的假体（Scandinavian全踝关节置换假体，STAR; Link公司, 汉堡，德国）经美国食品和药物管理局(FDA)的调查研究性器械豁免(IDE)批准后得以应用。研究中的比较对象包括158例全踝关节置换患者与66例踝关节融合患者，患者的随访期至少为24个月。踝关节置换组表现出更高的功能评分和等效程度的疼痛缓解；然而，本组的并发症发生率和再次手术率也更高。另外有448例登记过的踝关节置换病例通过临床回顾直接加入到研究中进行比较，与后来的STAR假体列队研究相比，其继发的主要和次要并发症发生率下降了一半。从患者的总体成功率上，符合标准的STAR 踝关节置换并不劣于踝关节融合术。基于这些临床试验的结果，2009年5月经FDA批准的Scandinavian全踝关节置换假体在美国可用于疼痛性踝关节炎、创伤性关节炎或类风湿性关节炎的治疗。

通过对早期假体实效模式的评判性分析，新型改良设计全踝关节假体得以长足发展。很少有生物力学模型用于评估踝关节假体的实效模式。Fukuda等考察了距骨假体旋转对线不良对踝关节接触压和接触应力的影响。研究中以不同的距骨假体旋转对线方式将两部分型假体（Agility全人工踝系统，DePuy公司，华沙，印第安纳）安装到6例尸体踝关节中。随后的生物力学测试及压力记录证实了增加接触压和旋转扭矩的可重复模式，测试中距骨假体的内、外旋转不良越接近极限，整个胫距接触面积越小，最终变为两点接触。两点接触的方向与距骨假体对线不良的方向相反，可导致压力峰值增加和接触面积减小，同时也增加了对抗对线不良的旋转扭矩。这一研究的结果可更加深刻的理解距骨假体对线不良对踝关节接触压和接触应力的影响，接触压和接触应力的增加会有助于过早的出现聚乙烯磨损及假体松动。Espinosa等也通过其两部分人工踝关节假体的有限元模型研究强调了全踝关节置换中假体正确定位的重要性。这一研究中评估的假体类型为Agility全人工踝系统(DePuy)以及移动平

台Mobility全人工踝系统(DePuy)，通过计算机模拟此类两部分假体设计的胫骨模型对线不良、距骨模型及其假体的相对旋转。应用尸体对有限元模型进行验证。当假体定位与假体制造商提供的安装指南一致时，Agility两部分假体的平均关节接触压超过了聚乙烯的屈服应力。随着假体定位相对假体制造商提供的安装指南出现对线不良的逐步增加，接触压出现了预料之中的增加。Mobility三部分假体所产生的接触压低于基线水平，受假体对线不良的影响较小。然而，Mobility假体模型偏离5度时平均接触应力即增加到接近聚乙烯的屈服应力水平。为了实现更长的人工踝假体的使用寿命，降低关节接触压，就必须实现胫骨及距骨假体的恰当定位。三部分假体设计可使得异常关节接触压的影响效应降低，这在个性化假体中尤为值得注意。

跖筋膜炎

Scher等通过美国国家军事大型国防医学流行病学数据库考察了跖筋膜炎的发病率和人口特征。对数据库中1998年至2006年间国际疾病分类（第九版）临床修订(ICD-9-CM)编码进行搜索，共查到127,057例诊断为原发性跖筋膜炎患者。跖筋膜炎的总体发病率为10.5/1000人/年。经证实跖筋膜炎的发生存在多种风险因素，包括女性；少年入伍，青年入伍以及高级军官职位人群；在军队或海军陆战队服役；年龄的不断增长等。这一调查结果所提供的信息有助于确定哪些人容易罹患跖筋膜炎，哪些人可从预防性治疗措施中获益。

尽管顽固地慢性跖筋膜炎可通过其他方法进行治疗，但专用跟腱及特定跖筋膜延长方案依然是跖筋膜炎的一线治疗方式。Ibrahim等实施了一项慢性跖筋膜炎治疗的随机性前瞻研究，对放射学体外冲击波疗法与安慰剂的治疗效果进行比较，研究中的所有病例均为标准非手术治疗失败的患者。放射学体外冲击波疗法只实施两个疗程，间隔时间为1周，每个疗程发送2000脉冲。相比安慰剂组（作为测量的一中直观类比标度），放射学体外冲击波疗法在各个随访时间点（直至24周）的疼痛缓解效果显著，明显改善基本生活质量（应用Roles -Maudsley 评分进行评价）。这种放射学体外冲击波疗法对于慢性跖筋膜炎的治疗是一种有效的措施，该研究中的放射学体外冲击波疗法只实施2个疗程，间隔时间为1周，而不是之前报道的3个疗程。

在一项前瞻性随机试验研究中，Lohrer等对放射学体外冲击波疗法与集中冲击波疗法对于慢性跖筋膜炎的治疗效果进行了比较，研究中的病例也为为非手术治疗失败的患者。冲击波治疗的实施方式为3个疗程，间隔时间为1周，每个疗程2000脉冲。应用足功能指数(FFI)，神经肌肉性能以及源于基线的综合评分对疗效进行评估，随访时间为12周。总体的治疗效果表现为集中冲击波疗法具有治疗优越的趋势，在对年龄进行校正后，这一优势更为明显。但尚需进一步的研究以证实何种形式冲击波疗法的治疗效果更佳。

跟腱

跟腱断裂的切开修复存在潜在的伤口愈合及感染等并发症风险。Yepes等实施了一项跟腱表层覆盖的数字血管图像研究，以便更好的认识跟腱断裂修复中皮肤切口的愈合能力。将10例尸体小腿通过一氧化铅注射进行全身动脉灌注，对跟腱表层的覆盖进行解剖，再进行血管造影以进行数字血管成像。确定三个血管区域，内侧血管区定位于跟腱的后内侧边缘与内踝的后缘之间，胫后动脉供应该区域的血运，且较后侧区血供更为丰富。外侧血管区定位于跟腱的后外侧边缘与外踝的后缘之间，腓动脉或其折返支供应该区域的动脉血运，也较后侧区血供丰富。跟腱表面的后侧皮肤中线被定义为纵向少血管区。这一后侧区的血供来源除了跟腱后侧腱旁皮下组织与皮肤间的连接小动脉还包括任意一侧肌腱的穿动脉。跟腱后侧覆盖的

血供较差，这有助于解释后侧皮肤切口相关的切口愈合及感染并发症的高发生率。

胫骨前肌腱

跟腱、胫骨后肌腱以及腓骨肌腱的肌腱变性被认为是一种退化性疾病。Beischer等回顾了29例（32足）诊断为胫骨前肌腱变性的患者资料，以便确定其临床表现及临床特征。典型表现为内侧足弓的烧灼痛或钝痛，夜间常加重，常发生于妇女中（29例患者中27例为女性）。查体发现，肿胀常出现在肌腱部位，足踝经被动跖屈联合外翻、外展及旋前等活动时（胫前被动牵拉试验[TAPS]）症状重复出现。胫骨前肌腱变性的MRI征象为肌腱增厚，肌腱内信号增强，腱膜水肿滑膜炎以及纵向分离撕裂。这一疾病的自然史及治疗仍需进一步研究。胫骨前肌腱断裂并不常见，但与多种病症相关，例如疼痛，步态障碍以及背屈力量减弱等。在一项回顾性研究中，Ellington等报道其15例（14例患者）胫骨前肌腱断裂的手术重建经验。5例通过一期肌腱修复治疗，10例应用拇长伸肌腱移位治疗，1例通过趾长伸肌腱移位治疗。平均AOFAS后足评分为88.8，平均SF-36量表评分为76.4。7例患者对治疗非常满意，6例患者有较小的异议，1例患者的异议较大。手术侧的平均背屈力量显著低于对侧。这一研究结果增加了通过外科修复重建治疗胫骨前肌腱断裂的支持建议。

成人后天性扁平足畸形

外侧柱延长在辅助矫正扁平足畸形中应用较为普遍，特别是在处理前足外展畸形时。Ellis 等通过比较术后与否存在外侧足底痛的患者考察了外侧柱延长与足底压力增高之间的关系。存在外侧足底痛的患者其SF-36量表评分和足踝疗效评分结果显著低于无感觉不适的患者。另外，足底压力测试显示，有症状的患者其足底压力沿足弓外侧边增高。手术医生应注意外侧柱延长术会使足底外侧边出现过度负重的倾向，应该在术中对此做出矫正以尽可能地减少并发症的发生。

拇外翻

交叉螺钉结构传统用于Lapidus关节固定术的固定操作中（Lapidus关节，第1跖跗关节）。Klos等实施了一项基于尸体的试验研究，对传统交叉螺钉技术与辅助单枚螺钉的锁定钢板（2.4/2.7X-锁定钢板，索洛图恩，瑞士）的稳定性进行比较。在进行交叉螺钉固定时，应用两枚4.0mm的中空半螺纹不锈钢螺钉。应用锁定钢板进行关节固定时，在锁定钢板的中心辅助应用一枚4.0mm的中空半螺纹不锈钢螺钉。生物力学测试表明二者的初始结构刚度无显著差异。进一步的循环测试显示在所有循环评估期，钢板螺钉结构的关节固定部位的足底间隙显著减小。循环失效量在钢板-螺钉结构中也显著增高。

在小关节融合手术中，如Lapidus关节固定术中应用锁定钢板技术具有更佳的耐载荷失效作用。但增加的钢板-螺钉结构的生物力学强度是否能在临床中降低不愈合的发生率以及缩短术后的非负重时间尚不确定。

多种近端和骨干中段截骨被描述用于矫正伴有第一跖骨内翻的中重度拇外翻。Robinson等一项涉及115例系列患者的前瞻性对照研究，研究中应用两种骨干中段截骨术（Scarf 截骨术和Ludloff截骨术）矫正中重度第一跖骨内翻，对两种截骨术的临床疗效进行比较。经6-12个月的随访观察，为发现在患者的主观满意度、AOFAS评分、功能活动改善情况以及活动度等方面存在显著差异。在疼痛及病变改善程度上，Scarf 截骨术组更具优势。在6-12个月的随访中，在跖骨间角、拇外翻角，跖骨远端关节角以及籽骨位置的影像学矫正方面，Scarf

截骨术组的效果更好。作者认为对于第一跖骨内翻的矫正，Scarf 截骨术优于Ludloff截骨术。

短趾问题

跖骨过短一种少见的先天性跖骨短缩畸形，常发生于第四跖骨。Lee等实施了一项回顾性研究以评价延长术对第四跖骨过短的治疗效果，研究中包括153足应用三种不同的手术延长技术的病例。手术技术包括：(1)三皮质髂骨居中植骨(2)失状锯横行截骨后进行外固定器固定(3) 多处钻孔，骨凿截骨，然后应用相同的外固定器固定。在最终的随访中，植骨组的第四跖骨平均延长了13.9mm，失状锯截骨组延长了17.8mm，预钻孔骨凿组延长了16.8mm。预钻孔骨凿组无不满意的患者，而13.6%失状锯截骨组患者和11.1%植骨组患者对手术不满意。失状锯组中有8例患者术后不能成骨。钻孔骨凿截骨术之后应用外固定器进行第四跖骨渐进式牵引成骨对于第四跖骨过短所产生的治疗效果最为可靠。Ellington等报道在近端趾间关节融合术中应用髓内融合装置以矫正槌状趾和爪形趾。这一回顾性研究评估了38例趾骨，均使用StayFuse装置进行融合手术，该装置的两个螺纹内置物以中心连接。总体融合率为60.5%，一期手术后为75%，翻修矫正之后为53.8%。大部分患者的冠状面和矢状面对线均可维持足够地矫正；然而，包括不愈合在内的总体并发症发生率为55.3%。尽管应用这种髓内装置似乎可维持对槌状趾和爪形趾的矫正，但仍需长期的随访以考察其高不愈合率是否影响疗效。

糖尿病

糖尿病及其相关并发症被广泛认为是导致术后感染的风险因素。然而，尚未研究对糖尿病患者实施足踝外科手术之后的感染发病率进行评估。Wukich等在一项对1000例接受足踝外科手术患者的回顾性性研究中，比较了糖尿病患者与非糖尿病患者的术后感染发生率。在研究中，糖尿病组占患者总数的19%，患者年龄显著高于非糖尿病组（平均年龄，57.3岁vs 44.2岁）。总体感染率为4.8%，糖尿病组的感染率显著高于对照组（13.2% vs 2.8%）。考虑存在末梢器官并发症的糖尿病患者其感染风险十倍于非糖尿病患者，六倍于无并发症的糖尿病患者。无并发症的糖尿病患者其术后感染风险较非糖尿病患者并未增加。Younger等实施了一项回顾性研究，将成功实现经跖骨截肢的患者与需要再次手术行膝下截肢的患者进行比较。所有病例在实施初次经跖骨截肢术时均行经皮跟腱延长以降低前足压力。只有两项评估变量被认为能显著预测初次经跖骨截肢的失败：(1) 通过糖化血红蛋白（HbA1c）的水平衡量血糖控制情况；(2) 由于伤口延迟愈合或感染，术后需要对截肢部位进行清创。研究中发现，显著存在的情况为经跖骨截肢之前的持续溃疡和烟草依赖。全身性疾病的进展指标，如肾透析，血红蛋白水平以及糖尿病的持续时间等在经跖骨截肢成功与失败患者间无显著差异。血糖控制对确定手术能否成功是十分重要地，如果手术可行，应在手术前、后严格控制血糖水平。HbA1c水平反映前九十天的血糖控制情况，因此不能期待急症或保肢手术之前HbA1c水平检测正常。

腓肠肌退缩/跟腱延长

经Silferski ¨old的研究作出诊断的单纯性腓肠肌挛缩被设想为多种足踝疾患的根源。由此所产生的马蹄足畸形改变了足的生物力学，且增加了前足的压力，这一疾患的个体易感因素包括跖痛症，足底筋膜炎，胫骨后肌功能障碍，拇外翻以及糖尿病足部溃疡等。Maskill等实

施了一项包括29例（34足）患者回顾性研究，研究中伴有单纯性腓肠肌挛缩但无机构异常的患者只接受腓肠肌退缩术治疗其足痛症。除了非结构性足痛症，患者其他的诊断情况为足底筋膜炎25例，跖痛症6例，足弓痛3足。患者的平均VAS评分从术前的8/10改善为术后的2/10。患有足底筋膜炎和跖痛症的患者在接受腓肠肌退缩术治疗后，其VAS评分得以显著改善。尽管足弓痛患者的VAS评分有改善趋势，但并不显著。该研究支持目前一个尚存争议的观点，即单纯紧缩的腓肠肌-肌腱是众多足踝疾患的病因之一。尽管腓肠肌退缩术单独治疗顽固性足痛症的适应症尚不明确，但该手术的确能缓解足踝压力。

Chimera等设计了一项前瞻性研究去评估腓肠肌退缩术对下肢功能和力量的影响。对单纯性腓肠肌挛缩患者行腓肠肌退缩术前、后的踝关节背屈、功能以及跖屈力量进行考察。相比对照组，单纯性腓肠肌挛缩患者在行腓肠肌退缩术后其踝关节被动背屈及活动功能显著减低。腓肠肌退缩术组的平均踝关节被动背屈从术前的1度增加到手术后3个月的3度。功能评分和最大跖屈力量在腓肠肌退缩术后3个月未见降低。

腓肠肌退缩和跟腱延长是目前足踝手术中经常应用的手术方式，对于这两种术式如何影响足底肌肉组织还不是很清楚。通过活体家兔模型Booth等比较了腓肠肌退缩、跟腱延长以及单纯石膏固定对腓肠肌/比目鱼肌的组织学影响。与对照组样本相比，腓肠肌退缩组的小腿三头肌的重量减少了22.6%，这一变化并不显著；但本组的肌容量(23.6%)和脂肪百分比(189.1%)可见显著减少。相比对照组样本，跟腱延长组表现出肌肉重量(39.4%)、容量(37.7%)、脂肪百分比(197.8%)的显著减少。与上述情况相比，石膏固定治疗对于腓肠肌的影响并不显著。两种手术方式中的腓肠肌退缩术比跟腱延长术在保持小腿三头肌的重量方面更为显著，但在肌容量和脂肪百分比方面二者无差异。

足下垂

Rodriguez回顾报道了Bridle手术对足背屈瘫痪的治疗效果。接受Bridle手术的34名患者（37足）用以重建足的背屈力量。所有患者中术前胫骨后肌肌力功能4或5级的29例患者其足背屈功能临床效果满意。胫骨后肌肌力功能3级的5例患者在Bridle手术后无主动背屈活动功能；然而，踝关节可保持在跖中立位。Bridle手术对于重建背屈功能可能是一项成功的手术技术。这一研究强调了胫骨后肌的术前肌力功能在优化疗效中的重要性。如果胫骨后肌的术前肌力为3级，作者推荐Bridle手术之前实施三关节融合术。

手术技术

术中应用足压力计作为一种统计测量分析患者仰卧位时的足部力量分布的方法已经得以验证。Richter and Zech设计了一项随机前瞻性研究以确定应用这一技术是否能相应地改善临床效果。作者之一（即是术中足压力计装置的发明者）征募了100名患者进入该研究，患者在接受足踝固定术时，或应用术中足压力计，或不应用该设备。随机应用术中足压力计组患者为52名，初始固定手术之后的力量分布分析用以指导医生调整骨位置和固定的时间占手术时间的46%。中足及前足矫正病例最有可能需要做调整，最少做调整的是踝及距下关节矫正病例。术中压力计的应用使得手术时间平均增加了5分钟，用以分析的任何初始固定调整可平均增加15分钟的时间。平均随访2年之后，术中压力计组的平均AOFAS和SF-36评分较高，特别是实施中足和前足关节固定术的病例。这一研究结果表明，术中足压力计的应用可指导医生在手术分析足部压力，进而可改善治疗效果。

基础研究

最近有两项实验研究去关注关节内注射局麻药对关节软骨细胞的毒性作用。Grishko等从接受全膝关节置换术的患者中获取软骨，并将其暴露于2%、1%及0.5%的利多卡因，0.5%和0.25%的布比卡因以及0.5% 和0.2%的罗哌卡因中以培养软骨细胞。软骨细胞培养基暴露于局麻药中1小时即可产生软骨毒性效应，在2%的利多卡因中暴露24小时会由于大量坏死导致有活力的软骨细胞损失殆尽，暴露于1%的利多卡因和0.5%的布比卡因24小时后可见软骨细胞活力减低但并不显著。除了0.2%的罗哌卡因，暴露于其他局麻药浓度后120小时后，所有培养基中的软骨细胞其活力均显著降低，并伴有凋亡细胞的增加。Chu等在体评估了单关节内注射0.5%布比卡因对关节软骨的效应。在研究中，将0.5%的布比卡因、0.6%的单碘醋酸或盐水溶液注入48例SD大鼠的关节内，在注射后1、4、12周、6个月对关节面进行大体评估，并对关节软骨做组织学定量评估。注射0.5%的布比卡因后在大体评估及组织学评估中关节软骨仍保持完整；然而，在6个月后发现软骨细胞密度显著降低。相比盐水溶液，0.5%的布比卡因组的软骨细胞密度在6个月的时间里减少了50%。0.6%的单碘醋酸组从第1周开始就表现出广泛的软骨细胞坏死和全层病理改变。该实验论证了局麻药对关节软骨的损害效应。除了选择性诊断性注射，在院内术后或门诊用于缓解疼痛中关节内注射局麻药是非常普遍地，实验结果可影响医生关节内使用局麻药的临床决策。

髂骨植骨是自体植骨的金标准。然而，由于髂骨取骨相关的症状及术后痛的出现，使得医生试图在其他部位进行自体取骨，如胫骨近端。Chiodo等在一项研究中将10例自体髂骨植骨标本与10例自体胫骨近端植骨标本进行了组织学比较。所有髂骨标本显示骨髓造血活跃，而胫骨近端标本表现为更多的脂肪和稀疏的造血骨髓。应用I 到VI级的标度对邻近造血活跃骨髓的骨面百分比进行组织学分级，结果显示髂骨的分级为IV级或更高(41% - 60%)，而胫骨近端标本的分级均为II级或更低(1% - 20%)。尽管胫骨近端可提供骨传导性小梁骨，但其细胞促成作用及骨传导活性尚存质疑。

肌肉骨骼系统肿瘤学

足踝部的肿瘤比较少见，报道足踝部骨与软组织肿瘤发病率的文献资料也很匮乏。Chou等对一家三级转诊中心2660例肿瘤病例进行了回顾分析，为该中心20多年以所有解剖部位肿瘤病例且均经手术治疗。其中153例(5.75%)为足踝部骨与软组织肿瘤，患者的平均年龄为33.2岁。总体上，39.2%的足踝部肿瘤被认为是恶性地，另外的60.8%的病例为良性肿瘤。80例软组织肿瘤中以腱鞘巨细胞瘤和色素绒毛结节性滑膜炎最为常见。73例骨肿瘤中也骨巨细胞瘤最为常见。对于这一区域，从业医师应当对肿瘤类型保持警惕。

骨科循证医学

杂志评论员对最新发表的与骨骼肌肉系统相关的研究论文进行的回顾分析，其循证医学级别为I或II级水平。接受文章分析的杂志超过100种，论文均为高质量的研究设计。除了本杂志之前发表或最新报道中引用一些文章，另有1篇与足踝外科相关的论文，经证实为I级水平。我们在标准目录之后附出了该文的短评，以便指导读者在询证医学模式下专科领域的深入阅读。

将近的教育大事

在未来的一段时间里将由AAOS，AOFAS以及AANA（北美关节镜学会）主办或联合主办

多项关于足踝外科的课程和会议。

AOFAS年会专题日将于2011年2月19日在加州圣地亚哥会议中心召开。

AOFAS年会夏季会议将于2011年7月13日至16日在科罗拉多州Keystone会议中心召开。