呼吸困难课件
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血痰为非泡沫样稀血水样
常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降
肺部啰音广泛，常有高调爆 裂音，PCWP正常或降低
鼓楼医院急诊中心
历史回顾及诊断标准 历史回顾
❖ 1967年 由Ashbaugh 及
同事提出ARDS定义
❖ 1971年 Adult Resp
Distress Syndrome
❖
缺乏明确的诊断标准
鼓楼医院急诊中心
治疗
氧疗
机械通气支持
合理的补液
治疗
糖皮质激素
治疗原发病
肺外器官功能 支持和营养支持
鼓楼医院急诊中心
治疗
1. 病因治疗
控制致病因素： 清除感染灶、有 效合理使用抗生 素 调控机体的炎 症反应
鼓楼医院急诊中心
治疗
2. 机械通气
（1）无创通气（NIPPV） ▪ 轻度ARDS、神志清楚、血流动力学稳定、能 够得到严密监测并随时插管时可尝试NIPPV ▪ 免疫功能低下患者，可早期应用NIPPV，以 减少VAP的发生
鼓楼医院急诊中心
历史回顾及诊断标准
❖ 1988年Murry肺损伤评分 ❖ 1992年更名为急性呼吸窘迫综合征 ❖ 1994年AECC诊断标准——沿用17年 ❖ 2012年柏林定义
鼓楼医院急诊中心
1988年Murray评分
优点：考虑到了PEEP和肺 顺应性
缺点：没有排除心源性因 素
顺应性测量困难
难以早期做出诊断
起病方式 临床 表现
伴随症状
体位改变
①端坐呼吸 ②平卧呼吸 ③端坐或前倾位症 状减轻
鼓楼医院急诊中心
临床特点（2）
辅助 检查
X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查
BNP、D-二聚体 肺功能检查
鼓楼医院急诊中心
胸片
正常
左侧胸腔积液 右侧气胸
鼓楼医院急诊中心
心电图、超声心动图检查
鼓楼医院急诊中心
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L
则排除诊断
肺动脉CTA
鼓楼医院急诊中心
骨折术后咯血
鼓楼医院急诊中心
肺灌注显像
鼓楼医院急诊中心
可疑急性肺栓塞的诊断流程
Add Your诊Te断xt流程图
影象学检查
Add Your Text
血浆D-二聚体
Add Your Text
鼓楼医院急诊中心
概述
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
鼓楼医院急诊中心
临床特点
肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
呼吸困难(dyspnea)
主要教学内容
1
呼吸困难分类
2
临床特点
3
鉴别诊断
4
治疗原则
5
急诊快速评估与处理流程
鼓楼医院急诊中心
呼吸困难分类
疾病分类
肺源性呼吸困难
常见疾病
上呼吸道疾病 支气管及肺部疾病
咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物
感染性疾病 过敏或变态反应性疾病 阻塞性病变 肺血管病变 胸膜疾病 胸廓及纵隔疾病
鼓楼医院急诊中心
X线胸片
鼓楼医院急诊中心
临床特点
❖ （二）CT改变
鼓楼医院急诊中心
胸部影像学：初期(禽流感)
Case 1 D3
Case 3 D8
Case2 D6
早期以肺部渗出为主
Case 4 D5
鼓楼医院急诊中心
胸部影像学：进展期
Case 1
D10
Case 2
D10
逐渐出现肺部实变影，以右肺中下叶多见
生，肺泡间质中性细胞及成纤维母细胞浸润，毛细血管减少。
❖
3. 纤维化期：7-10天，肺泡间隔纤维组织增生，肺泡纤维
化。
鼓楼医院急诊中心
临床特点
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床 特征
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音
早期以肺间质病变为主
无心功能不全证据
鼓楼医院急诊中心
临床特点
鼓楼医院急诊中心
病因及诱因
呼吸道感染 过敏源，特别是接触猫 运动 气候：寒冷和干燥、天气变化 空气污染
服用阿司匹林 某些黄色染料 围月经期妇女 接触有机颗粒：棉花、去污剂、
化学刺激物
鼓楼医院急诊中心
临床特点
临床 特点
喘鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位
哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度
鼓楼医院急诊中心
治疗
糖皮质激素
茶碱类
药物治疗
抗胆碱能药物
胃肠道外使用β 肾上腺素能药物
鼓楼医院急诊中心
自发性气胸
(Spontaneous Pneumothorax)
主要内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断要点
4
急诊处理
鼓楼医院急诊中心
概述
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
Case 3
D13
Case 4
D7
鼓楼医院急诊中心
胸部影像学：并发症
Case1（D19） Case3（D17）
两例患者出现气压伤
鼓楼医院急诊中心
鉴别诊断
ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点
心源性 肺水肿
呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部
ALI/ARDS 呼吸窘迫与体位关系不大
ARDS:
未考虑危险因素…… PaO2/FiO2 ≤ 200
鼓楼医院急诊中心
ARDS2012 柏林定义
鼓楼医院急诊中心
ARDS2012 柏林定义 柏林定义
鼓楼医院急诊中心
临床分期
临床分期
1. 创伤早期，创伤或感染数天内 2. 相对稳定期，持续1-3天 3. 急性呼吸衰竭期，创伤或感染1周以后 4. 终末期，严重的呼吸衰竭及MODS
❖ （一）临床表现
1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展 后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据
心源性呼吸困难
急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病 急性肺水肿、肺栓塞 自发性气胸，大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、 心肌病、严重心律失常、先天性心脏病
给氧
急诊 处理
其他治疗
复张后肺水 肿处理：
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
鼓楼医院急诊中心
急诊处理
鼓楼医院急诊中心
急诊处理
复张后肺水肿
闭 式 引 流 术 后
鼓楼医院急诊中心
肺栓塞
(Pulmonary Embolism)
主要教学内容
一 概述 二 临床特点 三 诊断要点 四 急诊处理原则
预后的判断困难
鼓楼医院急诊中心
1994 AECC诊断标准
更名为Acute
优点：简化了诊断指标 便于早期诊断 强调心源性肺水肿的鉴别
1. 急性起病 2. 双肺浸润影 3. PAWP≤ 18
缺点：PEEP及FiO2对氧合指数的影响 4. ALI:
PAC应用的限制 急性起病的界定
200<PaO2/FiO2 ≤ 300
可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
鼓楼医院急诊中心
诊断与鉴别诊断(1)
1．既往病史 有哮喘病史
2．症状与体征
①突然发作喘息、咳 嗽、胸闷、呼吸困难
②双肺可闻及散在或 弥散性呼气相哮鸣音， 呼气相延长
3．排除诊断 气胸 急性左心衰
支气管哮喘
4．重度或危重哮喘
• 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 • 氧合指数下降 • 心率＞120次/分；只言片语或不
鼓楼医院急诊中心
肺功能检查
鼓楼医院急诊中心
鉴别诊断（1）
鼓楼医院急诊中心
鉴别诊断（2）
鼓楼医院急诊中心
治疗原则
纠正缺氧
支持疗法
保持呼吸 道通畅
流程图
病因治疗
鼓楼医院急诊中心
支气管哮喘
( Bronchial Asthma )
主要内容
一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗
注意对循环的 影响
❖ 呼气末正压：最佳 PEEP
❖ Open the lung
❖
And
❖ Keep the lung open
鼓楼医院急诊中心
治疗
❖ PEEP ▪ 防止肺泡塌陷、 改善低氧血症、 避免剪切力、 减轻呼吸机相 关肺损伤 ▪ 尽可能防止肺 泡塌陷，避免 正常肺泡过渡 膨胀
鼓楼医院急诊中心
鼓楼医院急诊中心
治疗
4. 外周神经阻滞
▪ 增加胸廓顺应性 ▪ 减少肺部炎症因子释放 ▪ 减少人机对抗 ▪ 降低全身氧耗。
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治疗
❖ 340例重症ARDS 患者，发病48小 时内给予外周神 经阻滞
❖ 90天生存率、机 械通气时间、住 ICU时间明显改 善
N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.
临床表现
Add Your Text
危险因素
鼓楼医院急诊中心
治疗原则
抗凝 治疗
溶栓 治疗
一般处理
其他治疗
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急性呼吸窘迫综合征
(Acute respiratory distress syndrome)
主要内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断与鉴别诊断
4
治疗
鼓楼医院急诊中心
概述
❖ 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧 伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡 上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急 性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
闭合性气胸
张力性气胸
鼓楼医院急诊中心
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
临床 特点
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
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临床特点
鼓楼医院急诊中心
诊断要点
❖ 1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、 哮喘等肺部基础病变
鼓楼医院急诊中心
治疗
（2）有创通气
❖ 肺保护性通气策略 ▪ 小潮气量 <6ml/kg（理想体重） ▪ 限制平台压比限制潮气量更重要。<3035cmH2O ▪ 允许性高碳酸血症
需要持续镇静 PH控制在7.20-7.25 禁忌：近期发生的脑血管意外、脑水肿、颅内压增高
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治疗
❖ 肺开放策略：肺复 张
治疗
❖ 高频振荡通气 （HFOV）
防止肺泡反复 塌陷
改善氧合 降低吸气峰压
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治疗
3.俯卧位通气（Prone position）
鼓楼医院急诊中心
治疗
❖ 466严重ARDS患者
❖ 治疗组给予俯卧位通气最少16h
N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214103
❖ 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表 现为非均一性的渗出性病变
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病理及病理生理
病理及病理生理
❖ 1. 渗出期：24-96h，肺泡内可见中性粒细胞、巨噬细胞、
红细胞、透明膜形成，肺泡腔内大量富含蛋白的水肿液，毛细血 管损伤，肺泡上皮细胞的崩解。
❖
2. 增生期：3-7天，肺水肿减轻，肺泡II型上皮细胞大量增
❖ 2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸 廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失， 听诊呼吸音减弱，甚至消失
❖ 3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体
征最明显处进行诊断性穿刺
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急诊处理
胸腔排气
（1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流
中毒性呼吸困难 血液和内分泌系统疾病
一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症
神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
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临床特点（1）
呼吸困难类型
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难
③ 混合性呼吸困 难
④潮式呼吸和间停 呼吸
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诊断与鉴别诊断
（三）辅助检查
实验室检查
胸片
病情监护
（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测
（4）动脉血气分析
常显示：“条索状 浸 润，双肺过度充 气”征象
可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有 皮下气肿时
心电监护
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治疗ຫໍສະໝຸດ Baidu
给氧
迅速控制 哮喘
控制哮喘 症状
能说话 • 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识
障碍 • PaCO2转为正常，或＞45mmHg
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诊断与鉴别诊断(2)
❖ （二）鉴别诊断
过敏性疾病 血管性水肿 支气管炎 COPD及肺气肿 HIV感染和AIDS 二尖瓣狭窄 肺部肿瘤 儿童过敏症 儿童毛细支气管炎
儿童咽喉气管支气管炎 儿童气管内异物 支原体肺炎 急性呼吸窘迫综合征 绦虫感染 毛滴虫病 其他需考虑疾病 结节性多动脉炎 结节病
常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降
肺部啰音广泛，常有高调爆 裂音，PCWP正常或降低
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历史回顾及诊断标准 历史回顾
❖ 1967年 由Ashbaugh 及
同事提出ARDS定义
❖ 1971年 Adult Resp
Distress Syndrome
❖
缺乏明确的诊断标准
鼓楼医院急诊中心
治疗
氧疗
机械通气支持
合理的补液
治疗
糖皮质激素
治疗原发病
肺外器官功能 支持和营养支持
鼓楼医院急诊中心
治疗
1. 病因治疗
控制致病因素： 清除感染灶、有 效合理使用抗生 素 调控机体的炎 症反应
鼓楼医院急诊中心
治疗
2. 机械通气
（1）无创通气（NIPPV） ▪ 轻度ARDS、神志清楚、血流动力学稳定、能 够得到严密监测并随时插管时可尝试NIPPV ▪ 免疫功能低下患者，可早期应用NIPPV，以 减少VAP的发生
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历史回顾及诊断标准
❖ 1988年Murry肺损伤评分 ❖ 1992年更名为急性呼吸窘迫综合征 ❖ 1994年AECC诊断标准——沿用17年 ❖ 2012年柏林定义
鼓楼医院急诊中心
1988年Murray评分
优点：考虑到了PEEP和肺 顺应性
缺点：没有排除心源性因 素
顺应性测量困难
难以早期做出诊断
起病方式 临床 表现
伴随症状
体位改变
①端坐呼吸 ②平卧呼吸 ③端坐或前倾位症 状减轻
鼓楼医院急诊中心
临床特点（2）
辅助 检查
X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查
BNP、D-二聚体 肺功能检查
鼓楼医院急诊中心
胸片
正常
左侧胸腔积液 右侧气胸
鼓楼医院急诊中心
心电图、超声心动图检查
鼓楼医院急诊中心
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L
则排除诊断
肺动脉CTA
鼓楼医院急诊中心
骨折术后咯血
鼓楼医院急诊中心
肺灌注显像
鼓楼医院急诊中心
可疑急性肺栓塞的诊断流程
Add Your诊Te断xt流程图
影象学检查
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血浆D-二聚体
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鼓楼医院急诊中心
概述
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
鼓楼医院急诊中心
临床特点
肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
呼吸困难(dyspnea)
主要教学内容
1
呼吸困难分类
2
临床特点
3
鉴别诊断
4
治疗原则
5
急诊快速评估与处理流程
鼓楼医院急诊中心
呼吸困难分类
疾病分类
肺源性呼吸困难
常见疾病
上呼吸道疾病 支气管及肺部疾病
咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物
感染性疾病 过敏或变态反应性疾病 阻塞性病变 肺血管病变 胸膜疾病 胸廓及纵隔疾病
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X线胸片
鼓楼医院急诊中心
临床特点
❖ （二）CT改变
鼓楼医院急诊中心
胸部影像学：初期(禽流感)
Case 1 D3
Case 3 D8
Case2 D6
早期以肺部渗出为主
Case 4 D5
鼓楼医院急诊中心
胸部影像学：进展期
Case 1
D10
Case 2
D10
逐渐出现肺部实变影，以右肺中下叶多见
生，肺泡间质中性细胞及成纤维母细胞浸润，毛细血管减少。
❖
3. 纤维化期：7-10天，肺泡间隔纤维组织增生，肺泡纤维
化。
鼓楼医院急诊中心
临床特点
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床 特征
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音
早期以肺间质病变为主
无心功能不全证据
鼓楼医院急诊中心
临床特点
鼓楼医院急诊中心
病因及诱因
呼吸道感染 过敏源，特别是接触猫 运动 气候：寒冷和干燥、天气变化 空气污染
服用阿司匹林 某些黄色染料 围月经期妇女 接触有机颗粒：棉花、去污剂、
化学刺激物
鼓楼医院急诊中心
临床特点
临床 特点
喘鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位
哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度
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治疗
糖皮质激素
茶碱类
药物治疗
抗胆碱能药物
胃肠道外使用β 肾上腺素能药物
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自发性气胸
(Spontaneous Pneumothorax)
主要内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断要点
4
急诊处理
鼓楼医院急诊中心
概述
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
Case 3
D13
Case 4
D7
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胸部影像学：并发症
Case1（D19） Case3（D17）
两例患者出现气压伤
鼓楼医院急诊中心
鉴别诊断
ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点
心源性 肺水肿
呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部
ALI/ARDS 呼吸窘迫与体位关系不大
ARDS:
未考虑危险因素…… PaO2/FiO2 ≤ 200
鼓楼医院急诊中心
ARDS2012 柏林定义
鼓楼医院急诊中心
ARDS2012 柏林定义 柏林定义
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临床分期
临床分期
1. 创伤早期，创伤或感染数天内 2. 相对稳定期，持续1-3天 3. 急性呼吸衰竭期，创伤或感染1周以后 4. 终末期，严重的呼吸衰竭及MODS
❖ （一）临床表现
1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展 后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据
心源性呼吸困难
急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病 急性肺水肿、肺栓塞 自发性气胸，大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、 心肌病、严重心律失常、先天性心脏病
给氧
急诊 处理
其他治疗
复张后肺水 肿处理：
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
鼓楼医院急诊中心
急诊处理
鼓楼医院急诊中心
急诊处理
复张后肺水肿
闭 式 引 流 术 后
鼓楼医院急诊中心
肺栓塞
(Pulmonary Embolism)
主要教学内容
一 概述 二 临床特点 三 诊断要点 四 急诊处理原则
预后的判断困难
鼓楼医院急诊中心
1994 AECC诊断标准
更名为Acute
优点：简化了诊断指标 便于早期诊断 强调心源性肺水肿的鉴别
1. 急性起病 2. 双肺浸润影 3. PAWP≤ 18
缺点：PEEP及FiO2对氧合指数的影响 4. ALI:
PAC应用的限制 急性起病的界定
200<PaO2/FiO2 ≤ 300
可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
鼓楼医院急诊中心
诊断与鉴别诊断(1)
1．既往病史 有哮喘病史
2．症状与体征
①突然发作喘息、咳 嗽、胸闷、呼吸困难
②双肺可闻及散在或 弥散性呼气相哮鸣音， 呼气相延长
3．排除诊断 气胸 急性左心衰
支气管哮喘
4．重度或危重哮喘
• 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 • 氧合指数下降 • 心率＞120次/分；只言片语或不
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肺功能检查
鼓楼医院急诊中心
鉴别诊断（1）
鼓楼医院急诊中心
鉴别诊断（2）
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治疗原则
纠正缺氧
支持疗法
保持呼吸 道通畅
流程图
病因治疗
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支气管哮喘
( Bronchial Asthma )
主要内容
一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗
注意对循环的 影响
❖ 呼气末正压：最佳 PEEP
❖ Open the lung
❖
And
❖ Keep the lung open
鼓楼医院急诊中心
治疗
❖ PEEP ▪ 防止肺泡塌陷、 改善低氧血症、 避免剪切力、 减轻呼吸机相 关肺损伤 ▪ 尽可能防止肺 泡塌陷，避免 正常肺泡过渡 膨胀
鼓楼医院急诊中心
鼓楼医院急诊中心
治疗
4. 外周神经阻滞
▪ 增加胸廓顺应性 ▪ 减少肺部炎症因子释放 ▪ 减少人机对抗 ▪ 降低全身氧耗。
鼓楼医院急诊中心
治疗
❖ 340例重症ARDS 患者，发病48小 时内给予外周神 经阻滞
❖ 90天生存率、机 械通气时间、住 ICU时间明显改 善
N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.
临床表现
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危险因素
鼓楼医院急诊中心
治疗原则
抗凝 治疗
溶栓 治疗
一般处理
其他治疗
鼓楼医院急诊中心
急性呼吸窘迫综合征
(Acute respiratory distress syndrome)
主要内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断与鉴别诊断
4
治疗
鼓楼医院急诊中心
概述
❖ 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧 伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡 上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急 性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
闭合性气胸
张力性气胸
鼓楼医院急诊中心
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
临床 特点
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
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临床特点
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诊断要点
❖ 1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、 哮喘等肺部基础病变
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治疗
（2）有创通气
❖ 肺保护性通气策略 ▪ 小潮气量 <6ml/kg（理想体重） ▪ 限制平台压比限制潮气量更重要。<3035cmH2O ▪ 允许性高碳酸血症
需要持续镇静 PH控制在7.20-7.25 禁忌：近期发生的脑血管意外、脑水肿、颅内压增高
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治疗
❖ 肺开放策略：肺复 张
治疗
❖ 高频振荡通气 （HFOV）
防止肺泡反复 塌陷
改善氧合 降低吸气峰压
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治疗
3.俯卧位通气（Prone position）
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治疗
❖ 466严重ARDS患者
❖ 治疗组给予俯卧位通气最少16h
N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214103
❖ 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表 现为非均一性的渗出性病变
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病理及病理生理
病理及病理生理
❖ 1. 渗出期：24-96h，肺泡内可见中性粒细胞、巨噬细胞、
红细胞、透明膜形成，肺泡腔内大量富含蛋白的水肿液，毛细血 管损伤，肺泡上皮细胞的崩解。
❖
2. 增生期：3-7天，肺水肿减轻，肺泡II型上皮细胞大量增
❖ 2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸 廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失， 听诊呼吸音减弱，甚至消失
❖ 3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体
征最明显处进行诊断性穿刺
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急诊处理
胸腔排气
（1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流
中毒性呼吸困难 血液和内分泌系统疾病
一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症
神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
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临床特点（1）
呼吸困难类型
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难
③ 混合性呼吸困 难
④潮式呼吸和间停 呼吸
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诊断与鉴别诊断
（三）辅助检查
实验室检查
胸片
病情监护
（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测
（4）动脉血气分析
常显示：“条索状 浸 润，双肺过度充 气”征象
可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有 皮下气肿时
心电监护
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治疗ຫໍສະໝຸດ Baidu
给氧
迅速控制 哮喘
控制哮喘 症状
能说话 • 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识
障碍 • PaCO2转为正常，或＞45mmHg
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诊断与鉴别诊断(2)
❖ （二）鉴别诊断
过敏性疾病 血管性水肿 支气管炎 COPD及肺气肿 HIV感染和AIDS 二尖瓣狭窄 肺部肿瘤 儿童过敏症 儿童毛细支气管炎
儿童咽喉气管支气管炎 儿童气管内异物 支原体肺炎 急性呼吸窘迫综合征 绦虫感染 毛滴虫病 其他需考虑疾病 结节性多动脉炎 结节病