保险公司法律岗培训2——保险法基础学习与实务探讨

保险法基础与实务法律部王雁冰一、保险与法律法律与金融是人类社会的伟大发明，充分展现了人类的智慧，表明人类对美好生活的向往。

同时，法律与金融也促进人类和谐幸福生活的构建。

金融能够调配资源，防控风险。

人类通过金融可将明天的钱今天花，也可将今天的钱明天花；可将他处、他人的钱变成本地自己花，也可将自己的钱交由别处他人花。

当然这都不是无成本的，但却是对社会大众都有利的。

例如，保险可积聚多人的资金形成风险池，保障未来的风险，是典型的金融产品。

养儿防老到社保养老、商业保险养老——泰康养老社区。

从保险公司的角度，保险可融资获得资金然后进行投资盈利，也可以通过保险展业获得高端客户。

保险牌照一票难求。

但是，无规矩不成方圆。

任何社会、任何事情，均需要规则。

这其实就是法律。

一个社会只有人人讲规则，法律能够得到真正执行，人民也信仰法律，才是法治社会，才是公正自由的社会。

没有好的法律制度，人民的合法权益得不到保障，最终会形成社会失序，人人都无安全感，大家最终会用脚投票。

例如，三鹿奶粉案、山东疫苗案，造成的公众对国产产品的不信任，其实背后是监管缺位，是法律没有起到作用。

国人去国外狂买，表面是信赖国外产品的质量，其实产品质量背后是国外的监管，是国外法律的执行力与有效性。

但是，法治社会的建构十分艰难，依赖许多因素。

金融也不例外，同样需要法律的监管。

金融产品并非是一手交钱一手交货，完全依赖于合约约定，依赖于金融机构的承诺。

金融没有法律监管，不可想象。

从经常出现的P2P 机构跑路案，可见法律监管的重要性。

保险作为金融产品，主要受到保监机构的事前、事中监管，也受到法院等司法机构的事后监管。

规制保险公司、保险产品的主要有保险法以及保监会的相关规章或规范性文件。

当然，许多其他法律规定如刑法，在涉及保险时当然也会受到约束。

所以，了解相关法律规定，对于依法经营，合法执业，维护公司利益十分重要。

二、保险法规定理解与适用保险法包括保险合同法和保险监管法。

前者主要规制保险合同，主要着眼于保险费者与保险公司的民法规制。

后者主要是保监机构对保险公司各行为的行政规制。

保险法是特殊法，合同法是一般法。

解决保险合同争议，首先应适用保险法，保险法没有规定或不明确的，则适用合同法。

合同解释理论，不仅适用于民事行为，其实可以解释很多社会现象，小到公司，大到国家，本质上均符合合同理论，如卢梭《社会契约论》。

（一）保险合同法基本原则1.诚实信用原则——保险法第5条在保险法中主要体现为投保人在保险人询问时履行如实告知义务和保险人对保险条款中的责任免除条款履行提示和明确说明义务。

2.近因原则我国保险法并未明确约定，是英美法系在保险法原因认定中实际使用原因认定的方法。

近因原则理论虽发源于英美法系，但由于近因理论相对简单明了，且世界各国在商法方面受美国的影响较深，大陆法系国家现在很多使用该理论分析保险法中的事故原因。

近因主要指对保险事故的发生起主要支配作用的、有力的原因。

因此，在认定近因过程中就不能以距离保险事故损害的发生时间最近的原因作为近因，而应仔细查找对保险事故发生主要有支配力的原因。

我们遇到的案例几乎都是意外险中需要认定客户伤残或死亡的原因是疾病导致还是意外导致。

3.损失补偿原则——保险法第60条损失补偿原则是指保险公司承担的责任只限于被保险人的实际损失。

该原则存在的目的是为了禁止不当得利的出现。

根据保险法第46条规定，人身保险不适用补偿原则。

根据保险法第95条规定，健康险属于人身保险。

但问题在于，在医疗费用报销性险种下，是否适用损失补偿原则，一直存有争议。

这涉及到法律解释原理，一般法律解释方法，首先要适用文义解释。

如果文义解释存在两种以上可能性则应适用体系解释、扩张或限缩解释、目的解释。

若仍不能得出相应合理结论，则应适用价值判断，进行法社会学解释。

医疗费用保险属于健康险进而属于人身保险应无异议，但保险法规定人身保险不适用损失补偿原则，不得代位求偿原因在于生命、身体无价。

但是，医疗费用是确定的，其价值可计算，若仍然不适用损失补偿原则，不但会造成不当得利更会造成逆选择风险。

所以对保险法做相应的限缩解释是合理的。

保险法司解三第18条规定认可保险公司可扣减被保险人从公费医疗或社保处取得的赔偿金额，但是需要保险公司证明在厘定保险费率时已经将公费医疗部分对应的保费予以扣除。

4.保险利益原则——保险法第12条、31条保险不同于赌博之处就在于保险利益。

只有自身有实际损失可能性的人才真正的有保险利益。

人身保险中规定以下情形具有保险利益：投保人对本人、配偶、子女、父母，以及共同生活的其他家庭成员；存在劳动关系的劳动者；同意他人为其投保的被保险人。

人身保险的保险利益在合同成立时存在即可，即使之后不存在保险利益的，只要被保险人没有异议，则保险合同继续有效。

见保险法司解三第2条、第4条。

如果无保险利益，则保险合同无效。

根据合同法，合同无效的，恢复原状。

对于合同无效的一方，可承担过错责任。

继父母与继子女之间是否有保险利益？保险法第31条的父母是否包括“继父母”。

保险法未明确“父母”是否包括“继父母”，即继父母对继子女是否有保险利益。

婚姻法、继承法有相应规定，形成抚养关系的继父母与继子女之间的关系适用父母之间的关系。

吴定富主编的《〈中华人民共和国保险法〉释义》一书认为“父母”包括继父母。

根据保险法第31条精神，共同生活的家庭成员之间具有保险利益。

综上，可以确定第31条的父母包括继父母，继父母与继子女之间具有保险利益。

（二）保险的基石解决信息不对称1.如实告知义务——保险法第16条（1）买的没有卖的精——保险是例外。

（2）保险法第16条第1款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

如实告知的前提——保险公司询问。

无询问则无告知。

时间——合同订立时。

告知义务人——投保人。

为何不是被保险人呢？（3）保险法第16条第二款规定，投保人故意或重大过失不如实告知的，足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

怎么知道是否影响同意承保或者提高保险费率？如何证明？谁来证明？投保人未如实告知的是自身疾病，但事故发生属于意外，此时保险公司可以拒赔解约吗？（4）保险法第16条第3、4、5款规定，保险公司对于投保人故意未如实告知的，或者重大过失未如实告知对保险事故发生有严重影响的，保险公司有权解除合同并不承担责任。

保险公司的合同解除权必须自知道解除事由之日起30日内行使，否则消灭。

但自合同成立之日超过二年的，不得解除合同，对于发生的事故也应承担保险责任。

如果投保人恶意投保，存在被保险人带病投保的呢？保险公司能否依据合同法的相关规定，撤销保险合同？（5）在司法实践中很多案件涉及如实告知问题，这也是很多投保人或被保险人败诉的原因，即未履行如实告知义务。

未履行的原因则比较复杂，不仅涉及投保人、被保险人也涉及保险人、保险代理人。

但也有未履行如实告知义务但投保人却胜诉的，原因在于保险代理人代填投保单却未将知晓情形填写或者没有询问就直接要求投保人在空白投保单上签字，或者代投保人签名。

卡式保险则是代激活后代为填写。

2.提示与明确说明义务——保险法第17条保险产品是金融产品，而且对于非专业人士来说是比较复杂的产品。

一般人都无法理解保险合同的条款约定，很多人也不会真正阅读。

但未避免欺诈风险，需要保险公司进行相应的提示和说明。

保险法第17条规定，订立保险合同时，保险公司向投保人提供的投保单应附保险条款，并说明合同内容。

对于免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同是应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并加以明确说明。

否则，该条款不产生效力。

这是针对保险公司的“大杀器”。

直接否定相关条款的效力，面对法院祭出这一手段，保险公司经常是欲哭无泪。

但问题是，如何认定“免除保险人责任的条款”？保险责任条款与免除保险人责任的条款如何区分？实践中对于如何认定免责条款尚未有统一的认识，首先，因为认定角度不同，对于保险责任范围的划定就很容易产生差异。

例如，万里无忧险，险种包括交通工具意外身故险，保险条款中“交通工具”的释义不包括皮卡等货车，但客户驾驶皮卡出事后，认为皮卡属于交通工具，公司条款释义不包括皮卡属于免除保险人责任条款。

公司却认为，我们承担的责任就限于特定的交通工具。

其次，实践中，条款多种多样，千变万化，确实很难一刀切认定。

保险法司解二第9条对于某些类型的条款认定属于免除责任条款。

但是，司法实践中法院随意认定免除责任条款的现象很严重，对此需要不断探讨，提高认识。

提示是引人注意，可通过加黑加粗形式解决。

关于明确说明的标准，是“常人能够理解”。

司法实践中，只要保险公司提交了投保人签字的投保单，认可保险公司向其履行了明确说明义务，则一般法院予以采纳。

但如果另有证据证明的除外。

（见保险法司解二第11条）例如，保险代理人出庭作证其实际未予明确说明条款内容。

如果是网销保险，则不但要求投保人点击同意并认可保险公司履行了明确说明义务，保险公司还必须主动弹出免除责任条款供投保人阅读才可视为履行了明确说义务。

（三）保险法其他规定1.保险法第2条——保险的定义本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

“可能发生的事故”，指的是保险的射幸性，即事故的发生具有不确定性。

因此，如果在投保前已经存在的事故就不属于保险，不符合保险原理，例如带病投保。

有争议的是，投保前所患疾病与其申请理赔的重疾之间存在联系但并不一致的情况，如投保前患有肾病，但投保后发展为尿毒症，以尿毒症申请理赔，我认为此时也不符合保险的射幸性，不属于“可能发生的事故”，因为两者之间具有高度的可能性，前置基本会发展为后者。

2.保险法第10条——保险合同的定义3.保险法第12条、第31条——保险利益4.保险法第13条——保险合同成立5.保险法第21条、第22条——出险报案、提供材料这两条规定的目的是为了平衡保险消费者与保险人的利益，促使前者履行及时通知保险人。

实务中主要争议在于，保险消费者未及时告知的，但事故损失可以确定，原因也可确定，但是否存在其他原因却无法认定，法院一般不会采纳保险公司的观点，认为此时无法查清事实，如是否存在醉酒驾车事实等。

一般来说，保险消费者申请理赔提供了其“所能提供”的初步证据，法院会根据证据优势原则采纳，除非此时保险人提出相反证据。

例如在意外碰撞致死中，理赔申请人提供初步证据证明有碰撞事实存在即可，此时保险人不认可的应由保险人举证证明碰撞不是死亡的的原因，而是由疾病或其他原因导致。