材料 设备申请表
医院50万元以上大型设备购置论证申请表
安装条件可行性分析：（安装场地面积、层高、承重能力及特殊的防护要求等，使用环境能否达到设备的技术要求条件，水电、气、屏蔽防潮等配套条件等，有合适运输通道、楼道、门宽符合要求）
设备主要技术指标及功能参数的先进性、可靠性、合理性、适用性、稳定性对比评价
项
目
技
术
评
价
设
备
经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本进行预期效益分析：
1.正常使用年限：年
2.每月使用：人次
3.收费标准：元
4.每年收入：万元
5.每年保修费用：万元
6.每年消耗材料费用：万元
7.预计一年经济效益：万元
8.预计回收成本年限：个月
项
目
论
证
技术可行性分析：（是否符合上级卫生行政部门规定的医疗技术准入要求，技术人员
XXXX医院
50
申请科室：
科室负责人：
设备名称：
填表日期：
申请科室
科室负责人
预算经费
资金来源
□自筹口拨款口捐赠
购置性质
□报废更新□增添口新购口其他
设备名称
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项
目
论
证
社会效益分析：（包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况及申请设备在医疗、
教学、科研工作中的用途等）
主
要
参
数
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
参考的设备型号：
主管部门意见：
签章：年月日
业务分管院长意见：
签章：年月口
设备科意见：
工程材料(设备)申报审核表
造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：xxxxxx区材料（设备）申报审核表造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：序号材料（设备）名称规格、型号单位数量施工单位推荐厂家使用部位参考单价1（元)参考单价2（元) 厂家品牌备注品牌、联系电话1品牌、联系电话2品牌、联系电话35 拖布池套7 A01、A02给排水6 普通龙头DN15 个7 A01、A02给排水洁具品牌及选型是业主确定的暖通二、空压站仪表6 旋进旋涡流量计LUXZ-1308BCDN80PN1.6MPa个 1 A01空压站消防喷淋1 湿式喷头ZSTZ-15,K=80 动组1498 A01、A02喷淋2 湿式喷头作S X-℃15,K=80 动组1100 A01、A02喷淋3 水位计作温度℃DN100 套 1 A01、A02喷淋电气七、其它1 铜接线端子16mm2电缆用个289 A01A02配电系统2 铜接线端子25mm2电缆用个28 A01A02配电系统3 铜接线端子35mm2电缆用个32 A01A02配电系统4 铜接线端子50mm2电缆用个16 A01A02配电系统造价咨询单位（盖章）：工程名称：xxxxxx区材料（设备）申报审核表造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：造价咨询单位（盖章）：工程名称：材料（设备）申报审核表造价咨询单位（盖章）：工程名称：。
材料 设备申请表
使用范围
材料名称
规格型号
编号/颜色
单 位
计划数量
计划到货日期
备注
1
2
3
4
5
6
我公司已对此批申报材料的规格及数量进行了仔细核对，规格数量正确无误。
若订货过少引起零星补货时，会造成额外的运输费用，我公司愿承担此部分费用。而订货过多时，将不能退货，并可能因合同相关规定缴付相应违约金。
项目经理 施工单位盖章
主管工程师： 日期 项目经理： 日期 工程管理部部长： 日期
成本合约部： 日期
规划设计部： 料申请应按要求的提前天数报出。
材料设备认质认价申请表-
设计部意见
专业设计师：设计总：
项目部意见
专业工程师：工程总：
备注：申请内容需标注联系事项及原因。
施工单位需在材料设备进场一个月前（且需满足材料设备备料期要求）提交申请表；
设计部意见需对设备技术参数、使用要求、使用部位确认、多品牌情况下需确认一种性价优品牌；
项目部负责材料申报的时效性，督促施工单位按合同约定时间及时报送报价单和相关资料，项目部意见需对计划时间、需求量、使用部位确认，并审核申报材料的合理合规性；
材料设备认质认价申请表
合同编号：年月日
工程名称
申请单位
申请内
容（联系事项及原因）
材料名称
规格型号/技术参数
报价
使用时间/期间
使用部位
（可附清单，清单中必须明细上述信息）
承包单位
盖章
现场负责人：
申请时间：
预算员：
项目经理：
监理单位
盖章
材料技术参数是否满足设计要求：
收件时间： 审核完成时间：
监理工程师：
项目工程、材料、设备类付款申请表
审核意见
负责人： 日期：
城市公司总经理审核意见源自日期：财务管理部审核意见
负责人： 日期：
拓展/报批/成本/分管高管审核意见
日期：
总经理审核/审批意见
日期：
董事长审批意见
日期：
注：1、、本表在审批完毕并办理付款手续时，原件交城市公司财务部，复印件由城市公司工程部留存。
工程、材料、设备类付款申请表
合同（项目）名称
合同（项目）编号
收款单位名称
付款方式
□支票□电汇□现金
开户行及银行账号
合同（项目）总金额（元）
￥,,
实际结算金额（元）
￥,,
累计已付款（元）
￥,,（%）
累计付款次数
次
本次申请付款（元）
￥ , , （ %）大写：
城市公司工程部
审核意见
付款原因及相关说明：
负责人： 日期：
材料设备认质认价申请表doc
材料设备认质认价申请表
工程项目名称
时间：2014年8月15日
序号
材料、设备名称
品牌
规格型号
产地
单位
参考数量
参考价格
备注
1
焊接钢管
SC15
吨
146.223
4100元/吨
2
焊接钢管
SC20
吨
32.274
4100元/吨
3
焊接钢管
SC25
吨
4.263
4100元/吨
4
焊接钢管
SC32
吨
7.357
4100元/吨
5
焊接钢管
SC40
吨
4.647
4100元/吨
6
焊接钢管
ND50
吨
5.905
4100元/吨
7
焊接钢管
ND70
吨
0.964
4100元/吨
8
焊接钢管
DN80
吨
1.009
4100元/吨
9
焊接钢管
DN100
吨
1.696
4100元/吨
10
焊接钢管
DN125
吨
0.646
4200元/吨
11
焊接钢管
DN150
工程项目名称：
时间：2014年8月15日
序号
材料、设备名称
品牌
规格型号
产地
单位
参考数量
参考价格
备注
19
镀锌钢管
SC50
吨
0.360
4480元/吨
20
镀锌钢管
SC80
吨
0.410
医疗设备购置申请表
签章：年月日
财务部门意见：
签章：年月日
设备管理委员会意见：
签章：年月日
领导审批意见：
签章：
年
月
日
申请科室
负责人签字：
参与论证者签字：
时间：
备注：1、购置10万元以上设备须填此表；
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见;
附件1:
医疗设备购置申请表
设备名称
数量
产地/厂家或品牌
参考型号
估价（单位）
总价
主要功能
请购理由
备注
申请科室
签名
日期
设备主管部门意见
签名
日期
院长意见
签名
日期
注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表
附件2:
医疗设备（
申请科室：科室项目负责人：年 月 日
设备名称
数量
台
设备 预算力兀型号规格 Nhomakorabea 主要 技术参数
3.有排污、放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求：
5.配套设备情况：
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
拟推存品牌、型号（可推存二种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市 场 调 研 情 况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备 基本情况
拟开展的业务及收费标准：
材料设备选型申请表
DN150*25
25
压力表
26
醇酸防锈漆C53-1
27 酚醛调和漆(各种颜色)
28
防火堵料
二
火灾自动报警系统及气体 灭火
智能火灾报警控制器(含回
1 路卡、打印机、网络卡、 NFS2-3030
机柜、联动盘等）
2
ONYXWorks 软件+NFN光纤 硬件卡＋工作站计算机
ONYXWORKS-NF
3
多线联动控制卡（每卡多 线8个点控制）
编号：xx
序号
材料（设备）名称
规格、型号
厂家（品牌）
19
6”警铃
SSL24-6
20
光驱播放(2U面板式光驱播 放)
VCC-G4210DG
21
广播功放盘(2U板式开关式 500W交交输入)
VCC-G4350AAK
22
多线分配盘(3U面板式样 40路分配盘)
VCC-G4540/40
23
直流电源(3U面板式样 24V/10A)
套
10000.00
套
24000.00
套
7200.00
套
15000.00
套
17000.00
套
7200.00
套
15228.00
套
215.00
套
165.00
套
200.00
套
780.00
套
280.00
套
280.00
套
3000.00
套
400.00
套
600.00
套
920.00
套
3240.00
m
2.70
m
材料设备报验申请表
GB 50319—2000
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
GB 50319—2000
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
GB 50319—2000
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
GB 50319—2000
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：芦湖路道路及雨水工程编号：
材料、构配件检查记录
质检表1
进场材料/构配件/设备数量清单
工程名称：芦湖路道路及雨水工程施工单位：高青县市政工程公司
工程负责人：编制：
GB 50319—2000
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：高青县市政工程编号：
材料、构配件检查记录
质检表1
进场材料/构配件/设备数量清单
工程名称：高青县市政工程施工单位：高青县市政工程公司
工程负责人：编制：。
(完整word)一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期：附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修(保养）议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间：附表九医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期:四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。
此表在科室接受新设备时填写。
2。
科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：A．患者资料1．姓名：2．年龄:3。
性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况5．事件主要表现：6．事件发生日期：年月日7．发现或者知悉时间：年月日8。
医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它（请注明）：9。
事件后果死亡 (时间）;危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）.10.事件陈述：(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）联系地址: 邮编:联系电话： 编附表十一 医疗器械使用质量反馈表反馈时间 反馈科室 设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号：14．生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）：17。
有效期至: 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20。
植入日期(若植入）: 年 月 日21。
医院医疗设备申请表
安亭医院专项设备
申 请 表
申 请 科 室外科
科 室 负 责 人李东
设 备 名 称半导体激光治疗仪
申 请 日 期2011年1月18日
设备名称
半导体激光治疗仪
英文名称
计量单位
经济效益
每个病人的治疗费用在5000元左右，如果包括麻醉费、辅助检查费等一次住院费用在10000元左右。因此2年之内可以收回投资成本。同时有助于B-US和放射科的发展。为了配合更好地开展激光治疗仪的使用，我科将配备2-3名医师，重点培训，提高手术的安全性。
治疗仪和光纤由手术室统一保管。
表二
预期效 益
2.左髂静脉受压综合征患者左髂静脉狭窄解除后的下肢浅静脉曲张
3.下肢深静脉血栓后遗症完全再通后患者溃疡周围浅静脉曲张
4.硬化剂治疗失败，或对硬化剂过敏
禁忌症
1.怀孕或哺乳期患者
2.行走功能障碍者
3.下肢深静脉血栓形成
4.血液高凝状态者
5.合并下肢动脉闭塞症
6.全身情况较差者
EVLT技术参数
对于大隐静脉主干的治疗，目前采用波长810、940、980nm的半导体激光，随访末期大隐静脉闭锁率为87.9%-100%。810nm与980nm激光治疗大隐静脉后，两组间术后皮下瘀斑、疼痛、血栓性浅静脉炎和静脉曲张复发率的差异均无统计学意义。EVLT常用的发射功率为10-15w
1.拟使用年限：10年
2.每周拟使用：小时人次样品数
3.拟收费标准：10000元
4.年经济收入估计：30万元
5.年消耗材料费用估计：元
01-项目设备材料申请表
01-项目设备材料申请表
项目名称：
申请人：
申请日期：
预计项目开始日期：
预计项目结束日期：
设备材料清单：
序号设备名称数量备注
申请理由：
（请详细说明为什么需要这些设备材料，并对所列设备材料进行简要描述）
项目背景：
（请简要描述该项目的背景和目标，以及与之相关的重要背景信息）项目需求分析：
（请详细说明项目对设备材料的需求，包括使用频率、使用方式、使用地点等）
设备材料选择：
（请解释为什么选择这些设备材料，并说明其他可选设备材料的原因及其不适用之处）
设备材料预算：
设备材料采购计划：
（请说明设备材料的采购时间安排、采购方式和采购数量等信息）设备材料管理与维护计划：
（请详细描述设备材料的管理与维护计划，并说明相关人员的责任和措施）
设备材料回收与处置计划：
（请说明设备材料在项目结束后的回收与处置方式）
备注：
（请提供其他相关信息或特殊要求）
签字：
申请人签字：。
医疗设备购置申请表【范本模板】
医疗设备购置申请表
设备名称
数量
产地/厂家或品牌
参考型号
估价（单位）
总价
主要功能
请购理由
备注
申请科室
签名
日期
设备主管部门意见
签名
日期
院长意见
签名
日期
注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表
附件2：
医疗设备(10万元以上）申购论证表
申请科室：科室项目负责人:年月日
设备名称
数量
台
设备预算
万元
型号规格及
3.有排污、放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求:
5.配套设备情况:
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
设备主管部门意见：
签章：年月日
财务部门意见：
签章:年月日
设备管理委员会意见:
签章：年月日
领导审批意见：
签章:年月日
申请科室
负注：1、购置10万元以上设备须填此表;
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见；
主要
技术参数
拟推荐品牌、型号(可推荐三种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市
场
调
研
情
况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备
基本情况
拟开展的业务及收费标准：
设备材料采购申请表
共页第页
工程名称
申请时间
年月日
序号
材料名称
规格型号（技术参数）
单位
数量
用途
（使用部位）
进ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时间
备注
1
2
3
4
5
6
7
申请部门负责人：
技术部门负责人：
采购部门负责人：
分 管领导：
财务部门负责人：
备注：
说明：材料采购流程由项目现场负责人负责统计并填写采购申请表（材料清单明细可做附表）；交技术部本项目负责人审核并签字；由采购部门负责询价（附正式的设备/材料询价单（2-3家））与制定采购合同；交分管领导确认并签字；由财务部门负责走付款流程。采购完成后由采购部门负责设备/材料进场、发票、售后等事宜跟踪。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备注：材料申请应按要求的提前天数报出。
材料 设备申请表
使用范围
材料名称
规格型号
编号/颜色
单 位
计划数量
计划到货日期
备注
1
2
3
4
5
6
我公司已对此批申报材料的规格及数量进行了仔细核对，规格数量正确无误。
若订货过少引起零星补货时，会造成额外的运输费用，我公司愿承担此部分费用。而订货过多时，将不能退货，并可能因合同相关规定缴付相应违约金。
项目经理 施工单位盖章